周園 劉珍如 王大光

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 210029

甲是指（趾）端重要的美學(xué)與功能結(jié)構(gòu)。甲單元由甲板、甲母質(zhì)、甲床、甲小皮、近端甲皺襞、側(cè)甲皺襞及甲下皮等部分組成。任何一個部分缺損與病變都會造成甲單元畸形，影響指（趾）端的外觀與功能。本文就甲單元畸形分類及相關(guān)的甲外科修復(fù)技術(shù)作一綜述。

一、甲單元畸形分類

1.病因?qū)W分類：根據(jù)病因不同，甲單元畸形可分為先天性和后天性。先天性甲畸形如甲排列不齊、甲營養(yǎng)不良等，出生即有，小于50%患者可隨年齡增長而自發(fā)緩解［1］。后天性甲畸形主要原因包括外傷、醫(yī)源性損傷、相關(guān)甲病、皮膚病或系統(tǒng)性疾病累及甲。外傷是甲單元畸形最常見的原因，包括擠壓傷、切割傷、交通事故引起的損傷等，其中以擠壓傷最為常見［2-3］。醫(yī)源性甲單元畸形是甲外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，多見于甲母質(zhì)活檢術(shù)后［4］、甲下及甲周良惡性腫瘤（外生骨疣、血管球瘤等）切除術(shù)后［5-7］。甲真菌病等甲的原發(fā)病可造成甲板畸形［8-9］。此外，銀屑病、扁平苔蘚等皮膚?。?0-11］，以及缺鐵性貧血、慢性心肺疾病、紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾?。?2-14］累及甲時亦可出現(xiàn)甲板的相關(guān)改變。

2.解剖學(xué)分類：甲單元是重要的皮膚附屬器之一，具有獨特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)［15］。一個完整的甲單元包括甲板、甲母質(zhì)、甲床以及甲周皮膚。甲母質(zhì)是甲板最主要的生發(fā)結(jié)構(gòu)。甲床是甲板的附著結(jié)構(gòu)，同時參與小部分甲板的生成。甲母質(zhì)及甲床的缺損及瘢痕形成是造成甲板畸形的主要原因，可導(dǎo)致甲板裂縫、甲板縱嵴、甲分離、甲角、鉤形甲和短甲等多種甲畸形［2］。根據(jù)甲母質(zhì)及甲床的完整性，甲單元的畸形可大致分為：①甲母質(zhì)與甲床完整；②甲母質(zhì)和（或）甲床部分缺失；③全甲單元缺失。此外，還應(yīng)注意有無甲周皮膚的缺損以及下方指（趾）骨的缺失及骨折。甲單元畸形的解剖學(xué)分類是選擇外科修復(fù)術(shù)式的重要依據(jù)。

二、甲單元畸形的外科修復(fù)

甲真菌病、皮膚病及系統(tǒng)性疾病累及甲所導(dǎo)致的甲單元畸形，一般以藥物治療原發(fā)病為主，外科治療通常不作為首選。先天性、外傷性、醫(yī)源性甲單元畸形可根據(jù)其解剖學(xué)分類的不同，選擇合適的外科修復(fù)技術(shù)（圖1），以改善或恢復(fù)甲單元的外觀。對于外傷性甲單元畸形，術(shù)前應(yīng)注意行X線檢查以判斷下方指（趾）骨有無缺失及骨折。

1.自體脂肪填充法：該法適用于甲母質(zhì)與甲床完整，甲下血管球瘤、外生骨疣等良性腫瘤切除后造成的甲床塌陷。在軟組織的修復(fù)重建中，自體脂肪移植是一種重要的塑形方法。人體的脂肪組織豐富而易獲取，成本低，無免疫排斥反應(yīng)，是一種極好的軟組織填充劑［16］。對于較大的甲下良性腫瘤，在完整剝除后留下的甲床下空腔，可以獲取患者自體脂肪加以填充塑形，以維持甲床的平整，從而有利于新生甲板的附著［17］。

2.縱向瘢痕切除法：該法適用于甲母質(zhì)及甲床較窄的縱行瘢痕引起的甲板裂縫。在近端甲皺襞兩側(cè)各作一斜行切口，沿甲板分離并抬起近端甲皺襞，縱向切除裂縫兩側(cè)2 mm寬的甲板，充分暴露甲母質(zhì)及甲床瘢痕?？v向切除瘢痕并以可吸收縫線縫合甲母質(zhì)及甲床切口。將兩側(cè)剩下的甲板向中央推進(jìn)并縫合，減小切口張力，避免新的翼狀胬肉及甲板裂縫的形成。最后將近端甲皺襞復(fù)位并縫合兩側(cè)切口（圖2）?？v向瘢痕切除法可減輕甲板裂縫的程度，一定程度上改善甲板的外觀［18］。

3.斷層甲床移植：該術(shù)式適用于急性外傷性甲床缺失、術(shù)中甲下腫瘤切除后甲床缺失以及慢性甲床瘢痕形成引起的甲分離［2，19］。根據(jù)受區(qū)缺損大小，可選擇不同的供區(qū)獲取移植物。甲床缺損較小時，可直接從患指（趾）鄰近甲床獲取斷層甲床移植物；缺損較大時，則多選擇甲床面積較大的拇趾作為供區(qū)（圖3）。獲取的甲床應(yīng)足夠薄，術(shù)中以能看到刀片移行為準(zhǔn)。該術(shù)式獲取的移植物為非全層甲床，供區(qū)甲床可再生，減少了供區(qū)甲營養(yǎng)不良的發(fā)生。受區(qū)經(jīng)甲床移植修復(fù)后，可獲得較為平整的甲板，并保證了甲板與下方甲床的緊密附著［20-21］。劉少華等［22］采用人工真皮修補甲床缺損，術(shù)后甲板生長平整，與甲床附著良好。Fiedler等［23］則利用單層牛脫細(xì)胞真皮基質(zhì)代替患者自身的甲床作為“人工甲床”修復(fù)患處缺損，完全避免了供區(qū)的受損，亦獲得了較好的外觀效果。

4.全層甲母質(zhì)移植：該術(shù)式適用于美觀要求較高的手指甲母質(zhì)缺損的修復(fù)。全層甲母質(zhì)移植使供區(qū)甲母質(zhì)部分缺失，造成供區(qū)甲板畸形。故一般僅從美觀要求較低的足趾獲取全層甲母質(zhì)移植物，將其用于修復(fù)美觀要求較高的手部甲板畸形。與斷層甲床移植類似，Pessa 等［24］曾嘗試?yán)脭鄬蛹啄纲|(zhì)移植物修復(fù)患處甲母質(zhì)缺損，但術(shù)后甲板畸形均沒有得到改善。目前有研究［2］認(rèn)為，由于缺乏甲母質(zhì)生發(fā)結(jié)構(gòu)的基底層，斷層甲母質(zhì)不能正常生成甲板。因此，全層甲母質(zhì)移植是修復(fù)甲母質(zhì)缺損更好的選擇。

圖1 甲單元畸形的外科修復(fù)流程

圖2 縱向瘢痕切除法示意圖2A：甲床及甲母質(zhì)縱向瘢痕引起的甲板裂縫；2B：近端甲皺襞兩側(cè)各作一斜行切口，抬起近端甲皺襞，切除裂縫兩側(cè)2 mm 寬的甲板，充分暴露瘢痕后將其切除；2C：將兩側(cè)剩下的甲板向中央推進(jìn)并縫合，近端甲皺襞復(fù)位并縫合；2D：術(shù)后觀 圖3 斷層甲床移植示意圖 以拇趾甲床作為供區(qū)，獲取與受區(qū)缺損大小形狀一致的斷層甲床移植物，修補受區(qū)甲床缺損

5.橫向連續(xù)瘢痕切除法（甲床延長法）：該法適用于甲母質(zhì)完整，遠(yuǎn)端甲床瘢痕形成所致的短甲、甲分離。以甲床瘢痕與正常甲床交界處為起始，橫向切除5 mm寬、深達(dá)骨膜的條帶狀瘢痕。切除后的缺損2 周后可達(dá)表皮化，即3/4 由近端甲床表皮延伸覆蓋，1/4由遠(yuǎn)端甲床瘢痕延伸覆蓋（圖4）。待甲床表皮向遠(yuǎn)端延伸2 ～3 個月后，再次以相同方法切除甲床瘢痕條帶，達(dá)到甲床表皮延伸，如此重復(fù)，直至完全切除甲床瘢痕。甲床延長后，新生甲板可附著其上，有效改善甲分離等甲畸形［25］。

6.腹側(cè)V-Y推進(jìn)皮瓣聯(lián)合甲床移植：該術(shù)式適用于遠(yuǎn)端甲床及指（趾）腹皮膚軟組織較大面積缺損后形成的鉤形甲。鉤形甲是遠(yuǎn)端甲板在生長過程中向腹側(cè)過度彎曲所致的一種甲畸形。后天性鉤形甲多發(fā)生于指（趾）尖被部分切斷之后，剩余的甲床與腹側(cè)皮膚縫合過緊或二期愈合過程中甲床遠(yuǎn)端被拉向腹側(cè)。術(shù)中，在拔除鉤形甲板后，切除指（趾）尖遠(yuǎn)端瘢痕組織。在指（趾）腹側(cè)作一“V”形切口，“V”開口朝向遠(yuǎn)端，尖端位置可根據(jù)指（趾）尖缺損程度進(jìn)行調(diào)整。沿指（趾）骨表面分離并抬起皮瓣，尖端保留作為皮瓣蒂。皮瓣遠(yuǎn)端皮膚去表皮化，獲得的斷層甲床移植物附著于該處，而后“V”形皮瓣整體向遠(yuǎn)端推進(jìn)呈“Y”形，使之與正常甲床相連并縫合（圖5）。該術(shù)式對于慢性鉤形甲的矯正有一定的效果，但存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，考慮與V-Y 推進(jìn)皮瓣回縮有關(guān)［2］。在急性外傷所致的遠(yuǎn)端甲床及指（趾）腹側(cè)軟組織缺損中，將被切下的指（趾）尖進(jìn)行修剪，獲得的全層甲床作為移植物附著于V-Y 皮瓣遠(yuǎn)端，可在一期愈合后達(dá)到較為滿意的外觀效果［26］。此外，由于鉤形甲常伴發(fā)遠(yuǎn)節(jié)指（趾）骨的缺損，必要時可聯(lián)合植骨治療，為遠(yuǎn)端甲床提供一個固定的生長平臺，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

圖4 橫向連續(xù)瘢痕切除法示意圖4A：拔除甲板，暴露遠(yuǎn)端甲床瘢痕（點狀陰影部分）；4B：橫向切除近端5 mm寬、深達(dá)骨膜的條帶狀瘢痕（線狀陰影部分）；4C：缺損處表皮化（3/4由近端甲床延伸覆蓋，1/4由遠(yuǎn)端甲床瘢痕延伸覆蓋）

圖5 腹側(cè)V-Y 推進(jìn)皮瓣聯(lián)合甲床移植治療鉤形甲示意圖5A：鉤形甲術(shù)前觀，遠(yuǎn)端指（趾）腹瘢痕形成（點狀陰影部分）；5B：拔除甲板，切除遠(yuǎn)端瘢痕；5C：在指（趾）腹作“V”形皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端去表皮化（黑色陰影部分）；5D：獲取的斷層甲床移植物附著于皮瓣遠(yuǎn)端去表皮處，“V”形皮瓣整體向遠(yuǎn)端拉推進(jìn)呈“Y”形，使之與正常甲床相連并縫合

7.甲排列不齊的修復(fù)：甲排列不齊是指甲板生長方向偏離指（趾）骨長軸的一種甲畸形［1］。甲排列不齊可同時伴發(fā)其他多種甲板異常，包括甲板變色、甲板增厚、甲分離、嵌甲、甲溝炎及甲營養(yǎng)不良等。先天性甲排列不齊部分可隨年齡增長而自發(fā)緩解，但也可能因此喪失最佳的手術(shù)時機。一般到2 歲時甲排列不齊無任何自發(fā)緩解傾向，且畸形嚴(yán)重，伴發(fā)甲分離、甲板呈牡蠣殼樣外觀時，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療。全甲單元旋轉(zhuǎn)法是治療甲排列不齊最常用的外科術(shù)式。在甲板周緣皮膚作一魚嘴形切口，經(jīng)該切口沿指（趾）骨表面分離并抬起整個甲單元。將甲單元重置方向與手指（足趾）長軸平行，修剪甲周皮膚并縫合。該術(shù)式可糾正甲板生長方向，但對于甲板變色、增厚、甲分離等并發(fā)癥無矯正作用。少數(shù)情況下甲排列不齊并發(fā)嚴(yán)重的甲溝炎，而全甲單元旋轉(zhuǎn)法效果不佳，此時為緩解患者癥狀，可考慮甲母質(zhì)全切術(shù)。術(shù)后甲單元缺失，外觀效果不佳，不作常規(guī)推薦［27］。

8.全甲單元缺失的修復(fù)：嚴(yán)重外傷以及早期甲惡性腫瘤（黑素瘤、鱗癌等）的非截肢性手術(shù)常造成甲單元的完全缺失。目前有多種術(shù)式可對全甲單元的缺失進(jìn)行修復(fù)。

（1）全層皮膚移植：全層皮膚移植是全甲單元缺失時最常用的手術(shù)方法之一。移植物可從上臂內(nèi)側(cè)或腹部獲取，取材容易。術(shù)后皮膚移植物可有效覆蓋并封閉指（趾）端缺損，使傷口達(dá)到良好的一期愈合［28-29］。

（2）反向真皮移植：移植物多取材自真皮較厚的區(qū)域。切開并抬起該處表層皮膚，不切斷皮膚與供區(qū)的連接，而后在暴露的真皮組織上削取一片真皮組織。供區(qū)表層皮膚復(fù)位并縫合。將獲取的真皮移植物上下倒置覆蓋患處缺損。當(dāng)患處的肉芽組織增生良好，由周圍組織再表皮化達(dá)到二期愈合。術(shù)后患處有充足的結(jié)締組織，皮膚具有較好的機械抗力［18］。

（3）鄰指皮瓣修復(fù)：在鄰指腹側(cè)皮膚作一與受區(qū)形狀一致的切口，但皮瓣蒂部暫不切斷。分離并抬起皮瓣底面，覆蓋患處缺損，注意保留皮瓣蒂18 ～20 d，使皮瓣在受區(qū)充分血管化（圖6）。供區(qū)缺損由他處全層皮膚移植物覆蓋。該手術(shù)方法需要分步進(jìn)行，但術(shù)后皮瓣存活率高，可達(dá)到較好的修復(fù)效果［18］。

圖6 鄰指皮瓣修復(fù)法示意圖 6A：全甲單元切除術(shù)后，可見暴露的指骨；6B：鄰指腹側(cè)皮膚作為皮瓣覆蓋患處缺損，保留皮瓣蒂18 ～20 d；6C：術(shù)后觀：患處愈合后甲單元缺失

（4）復(fù)合甲單元移植：該法多用于將全甲單元從美觀要求較低的足趾部位移植至美觀要求較高的手部，或?qū)o法再植的斷指甲單元移植至受損較輕的指端［30］。復(fù)合甲單元移植物主要包括完整的甲母質(zhì)、甲床、甲板、甲周皮膚等，移植物伴或不伴相應(yīng)的血管蒂。目前多數(shù)采用帶血管蒂的甲單元移植，不僅容易成活，而且術(shù)后外觀效果優(yōu)良［31］。對于無血管蒂的移植有限，不易成活，較少使用。若存在遠(yuǎn)節(jié)指（趾）骨缺損，必要時可進(jìn)行植骨。該手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，可改善手部甲單元的外觀，但會造成相應(yīng)供區(qū)甲單元的缺失［32-33］。

三、總結(jié)

甲單元畸形的病因多樣，先天性、外傷性、醫(yī)源性甲單元畸形均可通過外科修復(fù)進(jìn)行一定的矯正。甲外科修復(fù)技術(shù)很多，可大致根據(jù)甲母質(zhì)、甲床的完整性，選擇合適的術(shù)式。甲外科修復(fù)技術(shù)應(yīng)盡可能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，同時達(dá)到最大的修復(fù)效果。其中，甲床延長法與鄰指皮瓣修復(fù)技術(shù)均需要二次甚至多次手術(shù)，對患者創(chuàng)傷與痛苦較大，臨床應(yīng)用較少，通常不作為首選。在全甲單元缺失的患者中，可根據(jù)患者對美觀的要求，選擇全層皮膚移植修復(fù)、反向真皮移植修復(fù)或復(fù)合甲單元移植。對于急性指（趾）端皮膚與甲床缺失的患者，及時采用腹側(cè)V-Y 推進(jìn)皮瓣聯(lián)合甲床移植進(jìn)行修復(fù)，可以預(yù)防遠(yuǎn)期鉤形甲等甲畸形的發(fā)生，是急診外科重要的術(shù)式之一。此外，各種修復(fù)技術(shù)之間并非相互獨立，尤其對于復(fù)合型的甲單元損傷，可靈活搭配選擇相應(yīng)的術(shù)式，獲得更好的術(shù)后效果。如甲下良性腫瘤切除后甲床缺損、甲下空虛，可采取自體脂肪填充聯(lián)合斷層甲床移植術(shù)。近年來，“人工甲床”等替代自身甲床在修復(fù)甲床缺損中取得了較好的效果，該方法完全避免了供區(qū)的受損以及患者的二次創(chuàng)傷，具有較好的應(yīng)用前景?？傊R床上應(yīng)根據(jù)患者甲單元畸形的分類，同時結(jié)合患者的訴求，靈活搭配選擇合適的甲外科修復(fù)術(shù)式，最大程度地提高患者的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突