文/王 岳

2019年8月17日，由中國醫(yī)師協會主辦的“中國醫(yī)師節(jié)”慶祝大會暨第三屆中國醫(yī)學人文大會在北京召開。期間，由“中國醫(yī)師協會-北京大學患者安全與醫(yī)患關系研究中心”承辦的“醫(yī)學人文與法律分論壇”特邀業(yè)界知名專家學者齊聚一堂，以“醫(yī)療糾紛預防與知情同意改進”為主題，共同探討醫(yī)療機構如何發(fā)揮人文與法律的力量，如何用醫(yī)學人文精神指引我們爭取理解法律，并運用法律，實現醫(yī)療行業(yè)的法律秩序回歸。

為什么要關注醫(yī)療糾紛預防與知情同意改進

當前醫(yī)學科學技術進展使得醫(yī)生能夠救治更多患者，但是也讓醫(yī)生暴露于前所未有和更加嚴重的醫(yī)療風險。不僅醫(yī)療機構需要完善相關機制，中國的醫(yī)學教育同樣存在缺陷，這也是醫(yī)療糾紛增加的原因之一。如果說把醫(yī)療技術比作一個軀體，法律和人文應該是兩個重要支撐，但在醫(yī)學本科教育中，法律和人文都沒有得到應有的重視。而近年來，由于醫(yī)療訴訟的增多，使得“法學”在臨床實踐中成為一門頗受業(yè)內關注的“顯學”，醫(yī)院管理者紛紛組織開展與醫(yī)學相關的法律法規(guī)培訓，替大學給醫(yī)務人員“補課”。但是，如果對醫(yī)務人員的法學教育脫離了“人文”精神的指引，很有可能會讓醫(yī)務人員成為機械的法條主義者，甚至于誤解法律法規(guī)的立法精神。而一旦醫(yī)務人員滿腦子“戒備心理”，處處縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)“規(guī)避風險”，就會讓我們與醫(yī)務人員必須展現的“悲憫”“擔當”特質漸行漸遠，就無法實現改善醫(yī)患關系之初衷，甚至可能出現我們不希望看到的“異化”現象，從近年一些見死不救的典型醫(yī)療糾紛案例和逐年增高的醫(yī)院患者年投訴總量可見一斑。

作為衛(wèi)生法學重要分支的醫(yī)事法應該將關注的重心放在醫(yī)療糾紛的預防而非醫(yī)療糾紛的處理，而且這些年醫(yī)院管理的經驗告訴我們凡是關注患者安全，關注質量控制，關注流程改進的醫(yī)院糾紛就會非常少。通過醫(yī)學人文精神指引下的醫(yī)事法教學與培訓，更應揭示中國社會的發(fā)展趨勢，理解“患者至上”的醫(yī)事法精神，鞏固醫(yī)師職業(yè)精神，形成尊重病人權利的法律思維模式。

為什么到了關注醫(yī)療糾紛預防與知情同意改進的時刻了

從某個角度看，醫(yī)療糾紛的增多也是社會發(fā)展與進步的一種產物，一種并發(fā)癥，一個過程。二戰(zhàn)以后患者群體發(fā)生了巨大變化，不管是哪個國家的人，作為患者都是巨變的，但是在我國，政策與立法并沒有很好適應這個變化。當前，我國存在醫(yī)療糾紛、市場過度放任、醫(yī)患關系持續(xù)惡化、醫(yī)療成本持續(xù)高漲、政府過度干預等問題。我們的醫(yī)改，就是要改變這種情況，一定是順應國際社會發(fā)展的潮流而改變。

新時代，醫(yī)患契約關系的法律內涵應該包括四方面。一是，醫(yī)生不保證疾病治療成功也不保證肯定有益的治療結果；二是，醫(yī)生必須具備本地區(qū)同類醫(yī)生在相同或類似情況與條件下的醫(yī)療服務程度和技能水平；三是，醫(yī)生必須愿意細心地應用醫(yī)學知識和專業(yè)技能服務患者；四是，醫(yī)患互動過程中的一般安慰，只是表達一種意見和希望，具有治療學價值，但是不是具有約束力的合同承諾，也不構成醫(yī)患契約的合同條款。

這些年醫(yī)患糾紛一個新的變化是，越來越多的糾紛不針對醫(yī)生的技術問題，而是針對醫(yī)生的告知缺陷問題。筆者認為，一方面是患者要求醫(yī)師尊重自己自主決定權的法律意識越來越強，另一方面也是因為國內一些圍繞知情同意糾紛的司法判例，讓患者和其代理人意識到圍繞知情同意的訴訟可能會比圍繞醫(yī)療技術的訴訟更容易獲得法院較大責任比例的認定，繼而獲得更多的民事賠償。

國務院剛剛頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《條例》），從題目上就可以看出“預防重于處理”的理念。《條例》在借鑒了美國、日本、德國、中國臺灣地區(qū)的經驗，以及國內各地地方立法的基礎上，確定了三個總體思路：平衡醫(yī)患雙方的權利和義務，維護雙方的合法權益；強調預防，加強醫(yī)療質量安全管理，暢通醫(yī)患溝通渠道，從源頭上減少糾紛；充分發(fā)揮人民調解在解決醫(yī)療糾紛中的主渠道作用?！稐l例》有六個亮點：一是以患者為中心，預防醫(yī)療風險。二是統(tǒng)一訴訟前的醫(yī)療損害鑒定，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定管理機制，統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定專家?guī)?，堅持同行評議的原則，保證鑒定結果客觀、公正、公平。三是對醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)要求非常嚴格，包括我們的新技術一定要經過安全性評估和倫理審查。四是醫(yī)療糾紛多元化解途徑，目前是四個途徑，還有一個法律的兜底條款，醫(yī)患雙方協商，人民調解，行政調節(jié)。五是公開全部病例資料，加強醫(yī)患溝通。六是相關部門協同，共同化解醫(yī)療糾紛，依法解決醫(yī)療糾紛。

伴隨著公立醫(yī)院改革進入深水區(qū)，公立醫(yī)院運營的經濟利益會大幅度下滑，以最終回歸政府要求的真正公益事業(yè)單位法人的地位。但是，這些年隨著中國社會發(fā)展水平的不斷提高，人身損害賠償的標準越來越高，生命的價值與尊嚴越來越受到重視。所以在醫(yī)院從“規(guī)模化發(fā)展向精細化發(fā)展轉變”的歷程中，醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員都一定會越來越重視醫(yī)療糾紛預防與知情同意改進。

該如何關注醫(yī)療糾紛預防與知情同意改進

預防為主，質量為先，多層次風險分擔機制有效緩解醫(yī)療糾紛

中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院預防醫(yī)療糾紛的經驗就是：整章建制，積極預防；盡早介入，化解矛盾；持續(xù)改進，提高質量。阜外醫(yī)院多年來建立起了完善的多層次風險分擔機制，包括：建立風險預警機制，開設快速處理糾紛的綠色通道，引進第三方的調解機制，購買醫(yī)療責任保險，積極推行手術意外保險，組建法律顧問團隊進行法律支持等。

溝通是處理醫(yī)患糾紛的法寶。阜外醫(yī)院建立由醫(yī)患辦參與的高?；颊叩恼勗挋C制，降低對患者治療的期望值。每年高風險談話一千例以上，通過數據分析，這些病歷鮮少發(fā)生糾紛，即便發(fā)生糾紛患者也可以通過正當途徑去解決。為了更好地履行醫(yī)方告知義務，保障患者知情權，阜外醫(yī)院在25個相對危重的病區(qū)、介入導管室等安裝監(jiān)控攝像，對醫(yī)生告知的過程進行錄音錄像，對于典型的病例刻錄保存，并時刻注重保障患者的自主決定權，以及及時規(guī)避醫(yī)療爭議時針對知情告知方面的法律風險。

同時，阜外醫(yī)院建立臨床醫(yī)生輪訓制度，晉升副高之前的醫(yī)師都要在醫(yī)務處參加一個月的輪訓。自2008年制定臨床醫(yī)師輪訓制度起，阜外醫(yī)院至今已經近300名臨床大夫完成輪訓。醫(yī)生通過案卷學習、法院旁聽、參加司法鑒定聽證會等途徑對醫(yī)療糾紛有直觀了解，從而強化安全意識，主動規(guī)避法律風險，減少醫(yī)療爭議。

在阜外醫(yī)院，醫(yī)患辦工作人員在節(jié)假日、夜間有了重大糾紛都會緊急出現場，指導臨床糾紛處理，溝通協商，通過法律途徑來處理醫(yī)療爭議。此外，阜外醫(yī)院2008年在全國范圍率先在當地人民法院共同建立快速處理糾紛的綠色通道，2010年引進第三方調解機制，購買醫(yī)療責任保險，組建律師團隊。從2003年開始，阜外醫(yī)院嘗試推廣手術意外險，手術意外險的推行，可以同時提高醫(yī)患雙方的醫(yī)療風險意識，對于出現并發(fā)癥的患者是一個快捷簡單的救濟手段，有助于并發(fā)癥的收集，這也是強化質控體系的手段。

醫(yī)療安全，是醫(yī)院的尊嚴，是醫(yī)院需要堅守的底線

北京大學第一醫(yī)院將患者安全作為預防醫(yī)療糾紛的把手。患者安全是在醫(yī)療過程當中采取必要的措施，可以避免和減少不良事件對病人造成的傷害。醫(yī)療安全是醫(yī)院的尊嚴。世界衛(wèi)生組織在2002年向全球發(fā)布，大概每十個住院病人就有一個發(fā)生不良事件，其中超過60%的不良事件是可以預防的。而伴隨信息技術的發(fā)展，提升了公眾的健康認識水平，這使得醫(yī)學模式發(fā)生轉變。在過去的醫(yī)學模式中，醫(yī)生和患者之間是主動和被動的關系，獲取的醫(yī)學知識比病人多；現在的醫(yī)學模式中，患者也會通過各種渠道，獲得更多的知識，同時患者有意愿和醫(yī)生共同制定醫(yī)療方案。患者是合作者，更是參與者。醫(yī)生不能光看病，更要愛人，并樹立“以患者為中心”的意識，這是整個醫(yī)療系統(tǒng)應該具備的安全文化。

然而，在日常的醫(yī)療工作中，真正以病人為中心、保證病人合理需求和安全的流程制度，在很多醫(yī)院落實并不到位。王平指出，“安全文化在醫(yī)療系統(tǒng)當中還沒深入人心，尚未形成安全文化氛圍?！比绻麊为毺幚硪淮渭m紛，沒有通過典型案例改進系統(tǒng)，那么在系統(tǒng)內工作的每個人都有可能遇到漏洞。在患者安全方面，更多強調的是系統(tǒng)的改進，系統(tǒng)的安全，如果系統(tǒng)不安全，那么系統(tǒng)里工作的每一個公民都是不安全的。系統(tǒng)改進的時候，要力求系統(tǒng)很靈敏，能夠及早提醒醫(yī)務人員采取措施，給病人損失降到最低。此外，錯誤發(fā)生的時候要有預案，來糾正在診療過程當中出現的偏差。

北京大學第一醫(yī)院工作例會上，鼓勵大家把錯誤的案例拿出來，讓大家一塊兒學習、提高、改進，每個案例的后面都會有專家討論共識，針對這一類事件，在醫(yī)療的管理過程當中，流程制定過程當中大家能吸取什么樣的經驗教訓，然后用科學的方法、科學的工具去做分析。此外，醫(yī)院也通過工作組進行患者安全的管理，也會請到業(yè)內專家給醫(yī)務人員進行患者安全的培訓。

醫(yī)患關系如何打造：“提前”一小步， “和諧”一大步

北京大學第三醫(yī)院結合本院實際情況建立了規(guī)范的“糾紛預防”體系。談到醫(yī)患糾紛、醫(yī)療糾紛，我們總是會提到“處理”“預防”，這也是糾紛處理的兩個不同階段，一個是事后處理，一個是提前預防。與其在事故發(fā)生之后花大量時間解決這些問題，真的不如做提前的預防事情，因為預防做好了，帶給醫(yī)患雙方的傷害都會降到最低。自2003年起，北醫(yī)三院逐漸建立起規(guī)范的“糾紛預防”體系，大體可以分為三個節(jié)點：2003年，從無到有，開始啟動“提前介入”談話；2011年，全面鋪開，規(guī)范推廣“提前介入”機制；2018年，不斷改進，創(chuàng)新豐富“糾紛預防”體系。

北京大學第三醫(yī)院特別提到了“提前介入”談話體系。在臨床上，面臨“高風險”“新技術”“溝通難”等情況時，我們可以啟動“提前介入”談話。這個談話，建議由副高以上級別的醫(yī)生、患者直系親屬、醫(yī)務部門人員參與，談話內容要包括“診療現狀”“方案風險”“預后費用”等。在談話前，必須要有系統(tǒng)的談話清單，這個清單可以避免談話的過程中有漏洞。

此外，病歷在醫(yī)療糾紛中也占有舉足輕重的地位。醫(yī)療糾紛打官司打的就是病歷。病歷工作看起來小，實際會體現出醫(yī)院規(guī)范化管理水平。醫(yī)院必須按照病歷封存清單管理，對潛在風險進行備案。

他山之石可以攻玉，韓國醫(yī)患溝通經驗或可借鑒

中國的醫(yī)患關系一直是熱門的話題，韓國的醫(yī)患糾紛也是倍受關注的熱點。從某種意義上來說，在韓國行醫(yī)是相對風險高的行業(yè)，這里的風險并不是說來自于醫(yī)鬧等暴力，而是韓國法律更傾向于保護患者，對醫(yī)生的處罰往往是很重的。哪怕僅僅只是溝通環(huán)節(jié)出現問題，最后都會造成對醫(yī)院的判罰，如果發(fā)生了醫(yī)療事故，對于醫(yī)生的判罰會更重。

說到知情同意常常會被誤認為讓患者或者患者法定代理人簽字，完整知情同意過程應該包含幾方面內容。第一，是向患者提供病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療替代方案的完整信息。第二，是幫助患者進行醫(yī)療信息的理解，因為患者本身可能缺少一些醫(yī)學背景，對一些知識文字理解起來是有困難的，這樣一旦出現一些意外風險的時候，就會產生醫(yī)療糾紛。第三，允許患者有充分機會提問，決定自己是否接受治療或者接受替代方案，這樣的過程才是一個完整的知情同意的過程。

近年來韓國的醫(yī)療機構在知情同意書上進行創(chuàng)新。經過20多年的發(fā)展，韓國的知情同意書從文字演變?yōu)橐曨l處方，在形式上更加直觀，易于患者理解醫(yī)學知識?；颊咴谧鍪中g前，事先了解相關疾病知識，包括醫(yī)療方案、手術過程以及并發(fā)癥等，這樣可以節(jié)省醫(yī)生工作量，從告知效果上說會更好。觀看視頻后，再對容易出現糾紛的環(huán)節(jié)設置問答，確?；颊哒_理解，回答正確后才能進行下一步。醫(yī)生再針對要點和患者進行溝通，這個過程也會被記錄。

韓國國情跟中國不一樣，我們也不能完全照搬，但其中幾個經驗值得我們借鑒。第一，從理念層面更強調和患者解釋，讓患者有選擇機會。第二，從技術層面，實現知情同意書標準化，同時通過電子化，方便對于醫(yī)療過程的追溯和允許更多的告知手段。第三，通過技術手段，動態(tài)方式輔助，讓患者更容易理解，更強調患者最終告知過程中的效果。

綜上所述，如果你問我什么是預防醫(yī)療糾紛的最好辦法，我會說尊重和保護好患者的權利，時時刻刻銘記“患者至上”，在知情同意的改進方面我們要相信“不想改變，你總能找到借口；想改變你總能想出辦法”。我相信醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員都可以從改變自己做起，共同促進醫(yī)患關系的改善。