于文鳳　于蘭　呂敏敏　紀坤　張志媛　路茜　崔鳳林

[摘要]目的：探究血小板濃縮生長因子（platelet Concentration Growth Factor， pCGF）聯(lián)合冠向復位瓣修復對牙齦退縮患者根面覆蓋效果及美學評價的影響。方法：選取2016年6月-2017年6月筆者醫(yī)院口腔科收治的32例牙齦退縮患者，觀察組：16例患者（28顆患牙），接受pCGF+冠向復位瓣修復手術治療;對照組：16例患者（26顆患牙），接受上皮下結締組織瓣+冠向復位瓣修復手術治療。測量對比兩組患者術前及術后6個月角化齦寬度（KTW）、探診深度（PD）、牙齦退縮深度（RD）、臨床附著水平（CAL）及牙齦厚度（GT），根面覆蓋情況以及美學評價指標。結果：術后6個月，兩組患者KTW、GT明顯大于術前，PD、RD及CAL明顯小于術前（P<0.05）;且觀察組患者GT值明顯大于對照組（P<0.05）;觀察組患者術后PES、VAS評分明顯高于對照組，就診滿意度總分明顯高于對照組（P<0.05）。結論：應用血小板濃縮生長因子聯(lián)合冠向復位瓣修復治療牙齦退縮與上皮下結締組織瓣聯(lián)合冠向復位瓣修復手術的臨床療效相當，但前者美觀度更高，患者就診體驗更好。

[關鍵詞]牙齦退縮;血小板濃縮生長因子;上皮下結締組織瓣;根面覆蓋

[中圖分類號]R783.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0117-04

Abstract： Objective? To investigate the effect of platelet Concentration Growth Factor combined with coronary reduction flap on the root surface coverage and aesthetic evaluation of patients with gingival recession.? Methods? 32 patients with gingival recession admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were enrolled in this study. The observation group was 16 patients （28 teeth） who underwent pCGF+ coronary reduction flap surgery， and The control group consisted of 16 patients （26 teeth） who underwent subepithelial connective tissue flap+ coronary reduction flap surgery . The keratosis width （KTW）， depth of probing （PD）， depth of gingival recession （RD）， clinical attachment level （CAL）， and gingival thickness （GT），? and the root surface coverage and Aesthetic evaluation indicators were measured and compared before and after surgery in the two groups. Results? At 6 months after operation， the KTW and GT were significantly larger and the preoperative， PD， RD and CAL were significantly smaller than those before operation （P<0.05）. The GT value of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The PES and VAS scores of the patients in the group were significantly higher than those in the control group， and the total score of satisfaction was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? The application of platelet-concentrated growth factor can further improve the aesthetic score， the aesthetics are higher， and the patient's experience of visiting is better.

Key words： gingival recession; platelet concentration growth factor; subepithelial connective tissue flap; root cover

牙齦退縮是由于牙齦邊緣向頂端遷移造成牙根表面的暴露，其在人群中較為常見，臨床多根據Miller分型分為MillerⅠ～Ⅳ度，共4型[1]。牙齦退縮較輕者多無自覺癥狀，而退縮嚴重的患者可出現根面敏感、食物嵌塞、牙頸部齲及影響美觀等問題，也是患者尋求治療的主要原因[2]。目前，各種外科手術已被用于牙齦退縮的臨床治療，包括側臥皮瓣、游離齦移植、冠狀動脈瓣、上皮下結締組織移植以及引導組織再生膜等，其中上皮下結締組織移植聯(lián)合冠向復位瓣被臨床公認為治療牙齦退縮的金標準[3-4]。但上皮下結締組織瓣移植方案仍然存在一些問題，例如治療耗時過長，術后疼痛和出血，復發(fā)率較高，需要二次手術，以及供體組織有限等[5]。富血小板纖維蛋白（PRF）是由離心血液制備的第二代血小板濃縮物，在牙齦退縮的治療中展現出廣闊前景，具有易于制備、應用，費用低等優(yōu)點[6]。而 pCGF與PRF類似，且具有種類更豐富、濃度更高的生長因子[7]。目前，國內尚未見 pCGF治療牙齦退縮的報道，本研究就血小板濃縮生長因子聯(lián)合冠向復位瓣修復對牙齦退縮患者根面覆蓋效果及美學評價的影響展開研究，旨在為臨床提供數據支持和理論參考，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：研究對象選取2016年6月-2017年6月筆者醫(yī)院收治的32例牙齦退縮患者。納入標準[8]：①診斷為牙齦退縮疾病，患者為解決美觀問題或刺激敏感癥狀等同意本研究手術方案治療;②Miller分級為Ⅰ度、Ⅱ度，牙齦退縮量≥3mm;④牙周袋≤3 mm或經過牙周基礎治療后牙周袋深度≤3mm。排除標準：①既往進行了相關牙周手術治療;②合并嚴重的系統(tǒng)性疾病、傳染性病以及嚴重的凝血功能障礙等患者;③依從性較差，影響手術者。采用隨機數字法分為觀察組16例（28顆患牙）和對照組16例（26顆患牙）。觀察組：男10例，女6例，中位年齡25歲（22～38歲）;對照組：男8例，女8例，中位年齡27歲（21～40歲）;兩組患者在性別、年齡等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究經筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：①牙周評估及基礎治療：無牙周疾病的患者常規(guī)進行全口齦上潔治;有牙周炎的患者進行系統(tǒng)牙周基礎治療，2個月后對牙周情況再評估后進行病例納入;②牙齦厚度評估：入組患者術前均行CBCT掃描，初步評估牙齦厚度。

1.2.2 手術方法：所有手術都由同一位外科醫(yī)生完成，均采用微型手術器械（Hu-Friedy）和3.5倍放大鏡（Zeiss）進行，具體方法如下：對照組：①受植區(qū)準備：術前給予患者10ml 0.2%氯己定二葡糖酸鹽溶液沖洗口腔1min，常規(guī)消毒鋪巾，術區(qū)進行局部浸潤麻醉后采用兩條斜向傾斜切口與溝內切口，并平行于患牙鄰牙的近遠中齦緣，翻開三角形半厚-全厚-半厚瓣。徹底進行齦下刮治、根平，行根面平整及乙二胺四乙酸根面處理，對受植區(qū)域被半厚瓣覆蓋的牙齦組織進行去上皮化，生理鹽水沖洗傷口復位;②結締組織瓣準備：在腭側4～6位置分層切開取出1.5～2.0mm的結締組織移植物，并按手術區(qū)域形狀大小進行修剪，用生理鹽水紗布濕敷備用;③固定縫合[9]：先將腭側傷口進行間斷縫合，然后將結締組織瓣固定于備好的創(chuàng)面上，保證其頂端邊緣至少超出缺損基部3.0mm。進行部分厚度皮瓣的冠狀推進，以便在沒有張力的情況下完全覆蓋移植物。使用5-0可吸收縫合線通過獨立的吊帶縫線將冠狀位置的皮瓣固定在適當位置，最后將齦瓣冠向復位并縫合，用手指施加適當壓力進行壓迫止血4min。

觀察組：①創(chuàng)面準備同對照組;②pCGF膜制備[10]：采用患者自體靜脈血約20ml，置于3支專用無菌離心試管內，采用Medifuge小型臺式離心機進行離心后，去除最上層，獲取中層和中層以下5mm左右部分凝膠樣物即為所需 pCGF（見圖1）。使用兩層膠原海綿作為pCGF凝膠的載體，置于其中1份pCGF凝膠中進行充分吸附。并將膠原海綿按照術區(qū)形狀大小進行修剪后備用。另外2份pCGF凝膠應用無菌專用模具壓制成 pCGF膜備用;③固定：先將一片pCGF膜置于創(chuàng)面缺損處，然后將吸附 pCGF凝膠的膠原海綿按照類似對照組結締組織瓣的固定方法進行固定和縫合，同樣用手指施加適當壓力進行壓迫止血4min。

1.3 觀察指標：所有患者術前和術后6個月均進行CBCT檢查，并記錄患者KTW、PD、RD、CAL、GT值，根面覆蓋百分比及完全根面覆蓋率;術后2周對患者進行就診滿意度評價，采用筆者科室自制就診體驗量表;術后6個月對患者進行美學評分，采用視覺類比刻度尺法（VAS）以及粉紅美學指數（PES）進行評價。PES由同一醫(yī)師進行評價，包括近中齦乳頭，遠中齦乳頭，軟組織齦緣高度，軟組織齦緣弧度和軟組織顏色、質地、牙槽凸度包括等5個指標，滿分為10分，分值越高，表明美學效果越好。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析：計數資料以例（百分比）[n（%）]表示，行χ2檢驗;以均數±標準差（x?±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，組內比較采用配對樣本t檢驗分析;P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者術前及術后6個月KTW、PD、RD、CAL及GT比較：術后6個月，兩組患者KTW、GT明顯大于術前，PD、RD及CAL明顯小于術前（P<0.05），且觀察組患者術后6個月GT值明顯大于對照組（P<0.05），但兩組患者術前KTW、PD、RD、CAL、GT及術后6個月KTW、PD、RD、CAL組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后6個月根面覆蓋百分比及完全根面覆蓋率比較：觀察組患者術后6個月根面覆蓋百分比及完全根面覆蓋率均低于對照組，但組間比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后疼痛評分及滿意度情況比較：觀察組患者術后VAS、PES評分明顯高于對照組，就診滿意度總分明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。典型病例圖片見圖2～3。

3? 討論

牙齦退縮在世界各國的人群中均有發(fā)生，據統(tǒng)計，全球約30%以上的人數均受到牙齦退縮的影響[11]?；颊呔驮\的主要目的是改善美觀問題、牙根局部敏感等，一些患者可就其病因進行針對治療，而對于牙齦退縮癥狀較重的患者，則需要進行手術治療。目前，上皮下結締組織移植術得到臨床廣泛認可，是治療牙齦退縮的首選方法。一般認為，MillerⅠ度和Ⅱ度牙齦退縮能通過手術獲得完全根面覆蓋[12]。Sedon等[13]進行了上皮下結締組織移植術相關文獻Meta分析，顯示上皮下結締組織移植術對牙齦退縮的根面覆蓋有效率高達98.9%。Cairo等[14]通過Meta分析相關文獻發(fā)現，上皮下結締組織移植聯(lián)合冠向復位瓣在牙齦退縮治療中的客觀美學評分及患者的主觀滿意度最高。

上腭供瓣區(qū)開辟第二術區(qū)依舊是結締組織移植術最大的弊端[15]，患者術后疼痛明顯，且供區(qū)組織有限，如果患者腭部組織較薄，在一個位置很難獲得足夠的組織，而對于多發(fā)性牙齦退縮患者，則無法進行同時修復，不宜采取這種手術方法。因此，結締組織替代材料、各種誘導性生物材料成為治療牙齦退縮新的研究方向。目前，一些自體結締組織替代材料（如：可吸收膠原基質、脫細胞真皮基質），聯(lián)合生物制劑（釉基質蛋白、富血小板血漿等）在國內外得到了不斷研究和應用，其中富含高濃度的生長因子，如富血小板纖維蛋白（PRF）在國外得到廣泛應用，具有廣闊的前景[16]。這類材料以屬于自體同源的生物材料，富含白細胞和生長因子，呈三維網狀纖維蛋白結構，可以持續(xù)高水平釋放生長因子[17-18]?？梢员苊庥捎诠且浦膊牧虾妥泽w組織的整合帶來的問題，和膜齦手術相比，簡化了手術步驟，減少了手術創(chuàng)傷。

濃縮生長因子（GCF）則是PRF最新一代的替代產物，其以患者自身靜脈血為原料，通過梯度密度離心的方法，將其分為血漿細胞活素類、血小板，活性纖維蛋白、粒性白細胞、濃縮生長因子、抗體。主要包含與牙周組織再生相關的生長因子主要有TGF-β、PDGF-AB、VEGF堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）、基質蛋白、胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor，IGF）、以及釉基質蛋白 （Enamel matrix proteins，EMPs） 等，其中 TGF-β和 PDGF-AB 最為重要，數量也最多。另外，pCGF具有良好的物理性能，由于其含有豐富的纖維蛋白，pCGF具有更為良好的可塑性，比較容易通過機械壓制形成膜樣結構，通過單獨或聯(lián)合其他生物材料注入硬組織缺損或軟組織創(chuàng)傷處，從而修補缺損，誘導生長，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質量，一方面可以促進軟組織的愈合，另一方面通過刺激膠原的形成來提高傷口的抵抗力和愈合組織的改建。

本研究結果顯示，術后6個月，兩組患者KTW、GT、PD、RD及CAL等牙周參數與術前相比均得到顯著改善，而除外GT，其余組間比較均有顯著性差異，提示pCGF治療方法與經典的上皮下結締組織瓣移植療效相當，兩組患者均獲得較為理想的覆蓋效果。美學評價方面，觀察組患者術后6個月獲得更高的VAS、PES評分，筆者認為這主要是由于pCGF發(fā)揮了良好的組織再生引導、加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質量、過刺激膠原的形成促進組織改建等作用。另外，由于避免了供區(qū)取瓣手術，手術時間得到明顯縮短，手術創(chuàng)傷得到有效減輕，患者的不適感以及供瓣區(qū)流血、麻木、敏感性改變等術后并發(fā)癥也得到顯著改善。

綜上所述，血小板濃縮生長因子聯(lián)合冠向復位瓣修復有望成為治療牙齦退縮的有效替代方法，且患者接受度更高，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-01-18

本文引用格式：于文鳳，于蘭，呂敏敏，等.血小板濃縮生長因子聯(lián)合冠向復位瓣修復對牙齦退縮患者根面覆蓋效果及美學評價的影響[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（10）：117-120.