朱 燕 丁曉芳 羅 丹 舒德峰 李璐璐 潘 曉 高 穎

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院(武漢，430022)

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療中，根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能，為不孕患者選擇合理的個(gè)體化超促排卵方案是獲得優(yōu)質(zhì)胚胎的前提。但是9%～24%的患者在控制性超促排卵(COH)過程中，卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)刺激呈現(xiàn)低反應(yīng)病理狀態(tài)[1]，即使加大Gn劑量，也并不能顯著增加卵泡數(shù)目、改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量和提高妊娠率[2]，同時(shí)患者還面臨大量藥物刺激帶來的副反應(yīng)和昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。對(duì)于這種卵巢低反應(yīng)或卵巢儲(chǔ)備功能差的患者行小劑量的促排卵藥物，實(shí)施“克羅米芬(CC)+Gn”方案已成為研究熱點(diǎn)。本研究回顧性比較IVF-ET新鮮和凍融治療周期中，卵巢低反應(yīng)患者采用CC+Gn方案和長(zhǎng)方案的治療結(jié)局，探討CC+Gn方案在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2014年6月—2015年6月首次在本院生殖中心接受IVF/ICSI-ET治療的355例卵巢低反應(yīng)患者進(jìn)行回顧性研究。所有患者于月經(jīng)第2天B超檢查子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，最大卵泡直徑<10 mm，雌激素<50 pg/ml。其中CC+Gn方案組245例，長(zhǎng)方案組110例。卵巢低反應(yīng)病例標(biāo)準(zhǔn)：獲卵數(shù)≤5個(gè)，hCG注射日直徑≥14mm的卵泡數(shù)≤5個(gè)或hCG日E2峰值<500pg/ml[3]。

1.2 促排卵方法

按照患者臨床超促排卵方案的不同分為CC+Gn組和長(zhǎng)方案組兩組。CC+Gn方案：于治療周期的月經(jīng)第2天開始，以CC 50mg(法地蘭/枸櫞酸氯米芬，Clomiphene Citrate)+Gn啟動(dòng)藥物(HMG：150U/d+麗申寶150U/d)連續(xù)口服+注射至注射hCG日。根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整Gn每日用量，如可見優(yōu)勢(shì)卵泡平均卵泡直徑(MFD)在10mm則維持起始劑量，3d后如無優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)或優(yōu)勢(shì)卵泡MFD增長(zhǎng)速度<1mm/d,則Gn增加75U/d。促性腺激素激動(dòng)劑(GnRHa)長(zhǎng)方案：于黃體中期給予GnRHa(達(dá)菲林或達(dá)必佳)0.05～0.1mg降調(diào)節(jié)，每日皮下注射共 14 d或隔日皮下注射共 7 支。達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，于月經(jīng)初期開始給予促性腺激素 Gn(果納芬150～225U/d) 促排卵。以上兩種方案可視卵巢反應(yīng)性及時(shí)調(diào)整用藥劑量。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)至少3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18mm 時(shí)，當(dāng)天晚上10時(shí)注射用重組人絨毛膜促性素(hCG)10 000U誘發(fā)排卵，34～36h后嚴(yán)格按照無菌要求經(jīng)陰道穿刺取卵。

1.3 觀察指標(biāo)

比較CC+Gn方案組(245例)和長(zhǎng)方案組(110例)患者一般情況、周期取消率、Gn使用天數(shù)、平均獲卵數(shù)(總獲卵數(shù)/總周期數(shù))、MⅡ卵率(MⅡ卵數(shù)/獲卵數(shù))、總受精率、2PN受精率(2PN胚胎數(shù)/MⅡ卵數(shù))、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù))、囊胚形成率(形成囊胚的胚胎數(shù)/行囊胚培養(yǎng)的胚胎數(shù))、新鮮周期妊娠率(移植后4周超聲可見孕囊及胎心的周期數(shù)/移植周期數(shù))、凍融周期妊娠率(解凍移植后4周超聲可見孕囊及胎心的周期數(shù)/解凍移植周期數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者年齡、不孕年限、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH值、竇卵泡數(shù)等一般情況比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 周期取消率

分別從“無優(yōu)勢(shì)卵泡、未獲得卵、無成熟卵、無正常受精、無優(yōu)質(zhì)胚胎”5個(gè)方面比較兩組患者周期取消情況無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組周期取消情況比較[例(%)]

2.3 新鮮周期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠率

CC+Gn組198個(gè)周期，其中新鮮周期移植27例，妊娠5例；另有171例因提前的LH峰和P的升高無法行D3鮮胚移植行全胚冷凍。長(zhǎng)方案組83個(gè)有效周期，其中新鮮周期移植82例，妊娠30例；另有1例行全胚冷凍。兩組新鮮周期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠率比較見表3。

2.4 凍融周期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠率

CC+Gn組78例囊胚培養(yǎng)中50例有囊胚形成，冷凍囊胚48例。長(zhǎng)方案組41例行囊胚培養(yǎng)中25例有囊胚形成，冷凍囊胚23例。兩組凍融周期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠率有差異(P<0.05)，見表4。

表3 兩組新鮮周期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠率比較

*兩組比較P<0.05

表4 兩組凍融周期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠率比較[%(例)]

*兩組比較P<0.05

3 討論

選擇合適的促排卵藥物和恰當(dāng)?shù)拇倥怕逊桨甘钦麄€(gè)體外受精治療中的關(guān)鍵一步[4]。垂體降調(diào)促排卵方案是試管嬰兒的主流促排方式[5]，然而對(duì)于低反應(yīng)患者未必是好的選擇。GnRH對(duì)垂體的過度抑制使得卵巢反應(yīng)性進(jìn)一步降低，同時(shí)GnRH能抑制黃體功能及顆粒細(xì)胞E2的合成，不利于胚胎著床[6]。個(gè)體化的CC+Gn方案是用小劑量的促排卵藥物刺激卵巢，不僅簡(jiǎn)單易操作、卵巢刺激風(fēng)險(xiǎn)降低、卵巢癌的遠(yuǎn)期危險(xiǎn)下降，而且治療費(fèi)用大大降低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究比較卵巢低反應(yīng)助孕患者應(yīng)用傳統(tǒng)長(zhǎng)方案和CC+Gn方案的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，雖然兩組Gn啟動(dòng)劑量相差不大，但是長(zhǎng)方案組患者使用GnRHa，可能存在一定程度的垂體過度抑制，卵巢反應(yīng)降至更低，從而使得長(zhǎng)方案組的患者Gn總用量及用藥時(shí)間增加。本研究顯示CC+Gn方案患者平均Gn使用天數(shù)顯著低于長(zhǎng)方案，CC+Gn方案組確實(shí)更經(jīng)濟(jì)。

然而，克羅米芬的強(qiáng)抗雌激素作用使得宮頸粘液變稠、子宮內(nèi)膜變薄，影響胚胎和子宮同步性[7]。本研究中，CC+Gn方案組患者臨床條件符合鮮胚移植標(biāo)準(zhǔn)的周期例數(shù)偏少，與長(zhǎng)方案組妊娠率雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是我們還是可以觀察到CC+Gn方案在新鮮移植周期中的治療結(jié)局不如長(zhǎng)方案組理想，妊娠率偏低。

隨著冷凍及復(fù)蘇技術(shù)的迅速發(fā)展，學(xué)者們考慮將CC+Gn方案獲得的胚胎行全胚冷凍，在凍融周期中移植[8]。本文中CC+Gn方案行囊胚培養(yǎng)并囊胚冷凍及凍融囊胚移植，可以獲得令人非常滿意的結(jié)果。另外，結(jié)果顯示CC+Gn方案組單次采卵周期的累計(jì)妊娠率可以與長(zhǎng)方案組達(dá)到相似效果。

多數(shù)研究認(rèn)為CC+Gn方案對(duì)卵巢低反應(yīng)患者的臨床妊娠率和胚胎種植率有一定程度的提升[9]。就臨床效果和經(jīng)濟(jì)方面的雙重考慮，CC+Gn方案不失為卵巢低反應(yīng)患者的一種好的嘗試。雖然這種方案間接增加了凍融周期風(fēng)險(xiǎn)，患者也會(huì)增加凍融周期的這部分費(fèi)用和時(shí)間，但是在凍融技術(shù)成熟穩(wěn)定的胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)中，玻璃化解凍存活率可達(dá)98%以上，凍融周期風(fēng)險(xiǎn)是相對(duì)低的。CC+Gn方案在凍融周期可以更好的避免內(nèi)膜不容受等問題，獲得更高的妊娠率，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)中心都直接為CC+Gn方案的患者行全胚冷凍。對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者，任何方案均不容易。在選擇藥物和方案之前須全面考慮患者的年齡、身體情況、卵巢的儲(chǔ)備能力、卵泡發(fā)育模式、治療目的、各種藥物作用的差異性和患者對(duì)藥物的反應(yīng)，再次治療者需參考前次刺激周期的結(jié)果等制定個(gè)體化的促排卵方案。