玉 丹 農(nóng)麗群

廣西壯族自治區(qū)百色市婦幼保健院(533000)

產(chǎn)后出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要誘因之一[1]。分析產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)，可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及病死率[2]。近年來，抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)可控制血液凝固及纖維蛋白溶解，在產(chǎn)科領(lǐng)域中的影響備受臨床關(guān)注[3]。腦鈉肽(BNP)為心血管疾病的敏感指標(biāo)，其在妊娠多種疾病發(fā)生中有重要作用[4]。一氧化氮(NO)通過調(diào)節(jié)母體血液流變學(xué)、血容量作用于胎盤循環(huán)。通過影響環(huán)鳥苷酸作用于子宮平滑肌影響宮縮[5]。目前臨床關(guān)于產(chǎn)后出血相關(guān)因素的研究較多，但結(jié)論尚未達(dá)成共識(shí)。本研究分析產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及血清AT-Ⅲ、BNP及NO預(yù)測(cè)價(jià)值，為防治產(chǎn)后出血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2015年1月—2018年1月產(chǎn)科住院分娩孕產(chǎn)婦，入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：?jiǎn)翁?、足月、頭正位；剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明確；無產(chǎn)科合并癥；胎兒娩出后24h出血量≥500ml；按摩子宮、縮宮劑等止血效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能明顯異常；心肝腎等主要功能不全；先天畸形等；過敏性體質(zhì)；產(chǎn)后大出血史；卵巢功能異常。

1.2 方法

查閱病例資料，記錄其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、妊娠周期、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、分娩方式、產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道損傷、胎兒體質(zhì)量。產(chǎn)后1h時(shí)外周靜脈血清(酶聯(lián)免疫法)AT-Ⅲ、BNP及NO水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的單因素分析

共納入204例，分娩后出血69例(出血組)，年齡(30.1±7.4)歲(24～38歲)；無產(chǎn)后出血135例(對(duì)照組)，年齡(29.6±8.5)歲(23～37歲)。出血組和對(duì)照組年齡、產(chǎn)次、妊娠周期比較無差異(P>0.05)，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、分娩方式、產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道損傷、胎兒體質(zhì)量、AT-Ⅲ、BNP及NO比較有差異(均P<0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)后出血的單因素分析

(接下表)

(接上表)

因 素 出血組(n=69)對(duì)照組(n=135)χ2/t P 因 素 出血組(n=69)對(duì)照組(n=135)χ2/t P 產(chǎn)次[例(%)]0.0001.000#宮縮乏力[例(%)]9.8210.002 1次4(5.8)9(6.7) 有28(40.6)27(20.0) ≥2次65(94.2)126(93.3) 無41(59.4)108(80.0)妊娠周期(周,x±s)38.9±4.839.6±3.71.0360.302剖宮產(chǎn)史[例(%)]0.2000.654#胎兒體質(zhì)量[例(%)]6.9330.008 有6(8.7)8(5.9) <4000g55(79.7)83(61.5) 無63(91.3)127(94.1) ≥4000g14(20.3)52(38.5)前置胎盤[例(%)]4.5190.034ATⅢ(%,x±s)72.1±9.293.1±13.311.7510.000 有14(20.3)13(9.6)BNP(pg/ml, x±s)418.1±54.3129.5±17.456.4810.000 無55(79.7)122(90.4)NO(μmol/L,x±s)115.3±14.856.3±7.537.8030.000

#為連續(xù)矯正

2.2 產(chǎn)后出血的多因素分析

多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果可見，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、分娩方式、產(chǎn)程延長(zhǎng)、軟產(chǎn)道損傷、胎兒體質(zhì)量、BNP及NO為其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AT-Ⅲ為保護(hù)因素，見表2。

2.3 血清AT-Ⅲ、BNP及NO水平預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血價(jià)值

根據(jù)兩組血清AT-Ⅲ、BNP及NO水平繪制ROC曲線，臨界值分別為AT-Ⅲ73.19%、BNP 379.61pg/ml、NO 115.10μmol/L。各數(shù)據(jù)曲線下面積，敏感度和特異度等見表3。

表2 產(chǎn)后出血的多因素分析

表3 血清AT-Ⅲ、BNP及NO水平對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)值

3 討論

產(chǎn)后出血病死率較高，重視其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血及開展相應(yīng)防治措施有重要價(jià)值。

年齡作為產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素在臨床研究中有一定爭(zhēng)議，有關(guān)研究認(rèn)為[7]，隨著孕婦年齡增加，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，從而增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)。但本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血的發(fā)生與年齡無關(guān)，可能與本研究樣本量有關(guān)。妊娠期高血壓疾病可導(dǎo)致重要臟器受損。妊娠期糖尿病易導(dǎo)致羊水過多、巨大兒，間接增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本結(jié)果顯示，妊娠期高血壓疾病及妊娠期糖尿病均是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)妊娠期并發(fā)癥的篩查及管理。流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)均可損傷子宮內(nèi)膜和肌層，再次妊娠時(shí)易增加產(chǎn)后出血可能性[8]。前置胎盤及胎盤早剝?nèi)菀滓鹛ケP粘連，加上胎盤面積大，胎盤剝離后宮體收縮乏力導(dǎo)致血竇大量開放，子宮下段剝離面活躍出血。宮縮乏力在產(chǎn)后出血中的作用已得到多個(gè)研究證實(shí)，產(chǎn)程延長(zhǎng)可引起宮縮乏力[9]。剖宮產(chǎn)是宮縮乏力的影響因素[10]。另外軟產(chǎn)道損傷可促進(jìn)血竇開放，加大產(chǎn)后出血率。胎兒體質(zhì)量過大能夠?qū)е伦訉m過度膨脹，從而難以有效收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，為產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

凝血-纖溶功能障礙是產(chǎn)后出血的重要誘因，功能異常時(shí)可消耗大量AT-Ⅲ以維持凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，加上出血引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，從而抑制AT-Ⅲ合成[12]。本結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血組血清AT-Ⅲ濃度較低，說明其可能參與產(chǎn)后出血。多因素分析顯示其為產(chǎn)后出血的保護(hù)因素，AT-Ⅲ曲線下面積為0.698，證實(shí)其對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。近年來有研究報(bào)道[13]，高表達(dá)的BNP可能增加產(chǎn)后出血量?？紤]與BNP可擴(kuò)張血管，降低周圍循環(huán)阻力，從而減少產(chǎn)后出血的外部阻礙作用所致。本研究顯示，產(chǎn)后出血組血清BNP水平高于對(duì)照組，是產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)因子。NO為機(jī)體重要的信使分子及效應(yīng)分子，調(diào)節(jié)卵巢功能、月經(jīng)周期及受孕著床等生理反應(yīng)[14]。可促進(jìn)子宮平滑肌松弛，維持子宮孕期相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)及子宮胎盤血流灌注。子宮收縮強(qiáng)度和血清NO緊密相關(guān)，隨著NO濃度增加，宮縮逐漸減弱，出現(xiàn)宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血[15]。本研究產(chǎn)后出血組血清NO濃度明顯上升，說明其可能參與產(chǎn)后出血，ROC曲線也發(fā)現(xiàn)其對(duì)產(chǎn)后出血有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清AT-Ⅲ、BNP及NO聯(lián)合測(cè)定的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)較高。但本研究隨訪時(shí)間較短，結(jié)果存有一定偏差，建議更多大規(guī)模研究進(jìn)一步分析。

綜上所述，產(chǎn)后出血的發(fā)生和多種因素有關(guān)，其中AT-Ⅲ、BNP及NO對(duì)其有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，能夠?yàn)楫a(chǎn)后出血的防治提供參考依據(jù)。