潘春梅 韓 瑋 劉軍超 郭 虹

青島市立醫(yī)院(266011)

剖宮術(shù)屬有創(chuàng)手術(shù)，可能出現(xiàn)副損傷及大出血[1-2]。創(chuàng)傷能夠激活血管內(nèi)皮細(xì)胞與中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)機(jī)體釋放多種炎性細(xì)胞因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[3]。相關(guān)研究報(bào)道[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇合理的麻醉方式，控制麻醉深度能夠減輕對(duì)孕婦及胎兒的影響。七氟醚為一種新型吸入麻醉藥，具有可控性強(qiáng)、起效快速、利于蘇醒等特點(diǎn)，國(guó)外研究認(rèn)為[5]適當(dāng)濃度的七氟醚在剖宮產(chǎn)中有較高的安全性。瑞芬太尼主要用于全身麻醉誘導(dǎo)及維持中，其安全性與可控性較佳，短時(shí)間內(nèi)起效并可預(yù)知患者蘇醒時(shí)間，應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉中不增加新生兒風(fēng)險(xiǎn)[6]。但二者聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少。本研究分析七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用效果及對(duì)產(chǎn)婦血漿炎性細(xì)胞因子的影響，以評(píng)估其可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月—2018年1月本院行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)[7]：?jiǎn)翁?、足月、頭正位，初產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明確；無(wú)產(chǎn)科合并癥；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常；椎骨內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能明顯異常；心肝腎等主要功能不全；胎盤(pán)前置、先天畸形等；過(guò)敏性體質(zhì)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。兩組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

入室后開(kāi)啟多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道，輸注10ml/(kg·h)乳酸鈉林格注射液(上海百特制藥廠)。對(duì)照組依次靜脈注射1.5mg/kg異丙酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20ml:0.2g)、0.5μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，1mg/支)、0.5mg/kg順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，5mg)麻醉誘導(dǎo)。觀察組吸入8%七氟醚(江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，120ml)，待睫毛反射消失后調(diào)整濃度為4%，靜脈注射0.5μg/kg瑞芬太尼。兩組均于麻醉誘導(dǎo)后置入氣管導(dǎo)管，接通麻醉機(jī)維持機(jī)械通氣，設(shè)定呼氣末CO2分壓為35～40mmHg、呼吸頻率為10～13次/分鐘、潮氣量為8ml/kg。均持續(xù)泵注0.05μg(kg·min)瑞芬太尼，對(duì)照組術(shù)中微泵0.1mg/(kg·min)異丙酚，間斷靜注0.5mg/kg阿曲庫(kù)銨維持肌松。觀察組持續(xù)吸入1%～3%七氟醚。術(shù)前15min停用瑞芬太尼，術(shù)畢送至恢復(fù)室留院觀察。術(shù)后均予以舒芬太尼鎮(zhèn)痛，將10mg阿扎司瓊(浙江萬(wàn)馬藥業(yè)有限公司，2ml:10mg)+0.5μg/kg舒芬太尼(廣西盈康藥業(yè)有限責(zé)任公司，1ml: 50μg)+100ml生理鹽水配制成靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，劑量控制在2ml/h，單次追加劑量控制在2ml，鎖定時(shí)間在15min。記錄患者術(shù)畢至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間，入室及術(shù)畢心率、血壓，新生兒娩出5min阿氏(Apgar)評(píng)分、術(shù)中和術(shù)后出血量。

1.3 觀察指標(biāo)

于入室時(shí)及術(shù)后24h采集產(chǎn)婦外周靜脈血抗凝，分離血漿待檢。酶聯(lián)免疫法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

對(duì)照組48例，年齡(27.1±7.1)歲(23～34歲)，身高(164.9±2.0)cm(150～170cm)，體重(78.2±6.9)kg(60～87kg)，妊娠(39.1±0.6)周(37～41周)。觀察組43例，年齡(28.1±6.5)歲(23～32歲)，身高(165.7±1.5)cm(151～173cm)，體重(75.9±4.8)kg(63～85kg)，妊娠(39.4±0.5)周(37～41周)。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 兩組麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較

2.3 兩組手術(shù)前后血漿炎性細(xì)胞因子比較

血漿炎性細(xì)胞因子術(shù)前兩組比較無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組水平均上升，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較

血流動(dòng)力學(xué)術(shù)指標(biāo)前兩組比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后兩組指標(biāo)均下降，且觀察組變化幅度小于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后血漿炎性細(xì)胞因子比較

表3 兩組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 兩組新生兒及術(shù)中術(shù)后出血量比較

兩組新生兒Apgar評(píng)分、術(shù)中及術(shù)后24h出血量比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒及術(shù)中術(shù)后出血量比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

兩組均有躁動(dòng)、嗜睡、惡心嘔吐、頭暈發(fā)生，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例 (%)]

3 討論

椎管內(nèi)麻醉為產(chǎn)科麻醉指南推薦的首選麻醉方式，但部分產(chǎn)婦合并低血容量、嚴(yán)重感染、凝血異常等并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到限制[8]。全身麻醉利于循環(huán)及氣道的管理，且可消除產(chǎn)婦的恐懼及緊張，但藥物自身對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的不利因素為臨床麻醉的難點(diǎn)[9-10]。

異丙酚以起效快速、代謝快等優(yōu)勢(shì)成為臨床常用麻醉藥，常規(guī)劑量對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，但存在術(shù)中知曉及循環(huán)穩(wěn)定的矛盾[11-12]。瑞芬太尼反復(fù)注射或長(zhǎng)時(shí)間輸注用藥對(duì)其代謝速率無(wú)影響，且機(jī)體內(nèi)無(wú)稽留[13]。Altun等[14]研究認(rèn)為，在瑞芬太尼基礎(chǔ)上復(fù)合其他麻醉藥可提高麻醉質(zhì)量，確保圍手術(shù)期的麻醉安全。七氟醚為吸入麻醉的新型藥物，對(duì)呼吸道的影響較小，且不會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，避免不良反應(yīng)出現(xiàn)[15]。起效速度，不影響術(shù)后患者蘇醒，可控性高[16]。本結(jié)果顯示，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間均較傳統(tǒng)異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組少，說(shuō)明二者聯(lián)合應(yīng)用在剖宮產(chǎn)中有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠減少對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體的損傷，促進(jìn)術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等傷害性刺激可導(dǎo)致一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，破壞機(jī)體促炎及抗炎動(dòng)態(tài)平衡，引起多種促炎性細(xì)胞因子水平上升，互相作用引起持續(xù)性炎癥反應(yīng)，加劇機(jī)體創(chuàng)傷，增加疼痛[17]。TNF-α為反映早期炎癥的重要細(xì)胞因子，機(jī)體受到疼痛、感染等外界刺激后可誘導(dǎo)其合成。IL-6在創(chuàng)傷性刺激早期即可表達(dá)，為組織受損的敏感標(biāo)志物[18]。CRP在機(jī)體出現(xiàn)感染、手術(shù)、外傷時(shí)水平可短時(shí)間內(nèi)大幅度上升，以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用，其水平與手術(shù)損傷大小呈正相關(guān)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者血漿TNF-α、IL-6、CRP水平均較術(shù)前上升，證實(shí)手術(shù)能夠引起機(jī)體產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激改變，但七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組上升程度相對(duì)較小，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)，利于內(nèi)環(huán)境的平衡，可能與七氟醚能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)的傳導(dǎo)，從而抑制炎性細(xì)胞因子的生成及釋放有關(guān)[20]。血流動(dòng)力學(xué)是評(píng)估麻醉效果的另一有效指標(biāo)，術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用可能會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響[21]。本文結(jié)果顯示，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化幅度較小，說(shuō)明二者能夠維持心率、血壓等循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)的相對(duì)穩(wěn)定?？紤]與七氟醚作為吸入麻醉能夠減輕外周血管末梢的神經(jīng)抑制作用，對(duì)心肌有一定保護(hù)作用，加上異丙酚能夠抑制血管末梢的交感神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，導(dǎo)致心率、血壓降低。本文兩組新生兒Apgar評(píng)分、術(shù)中及術(shù)后24h出血量、不良反應(yīng)比較未見(jiàn)差異，說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用對(duì)新生兒和產(chǎn)婦的影響較小，應(yīng)用安全。但本研究納入樣本較小，結(jié)果可能有一定偏差，有待更多前瞻性、多中心研究證實(shí)。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用效果確切，能夠抑制血漿炎性細(xì)胞因子的釋放，對(duì)母嬰安全性好，可作為剖宮產(chǎn)安全有效的麻醉方式之一。