吳蘭蘭 汪期明

1.浙江省象山縣計(jì)劃生育指導(dǎo)站(315700)；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院

輸卵管絕育術(shù)避孕效果和安全性已得到廣泛認(rèn)可[1-2]。經(jīng)腹抽芯包埋是輸卵管絕育術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式，近年隨著我國(guó)醫(yī)療水平提高，腹腔鏡雙極電凝技術(shù)在輸卵管絕育術(shù)中被逐漸推廣使用[3-6]。本研究觀察了腹腔鏡電凝與經(jīng)腹抽芯包埋在輸卵管絕育術(shù)的臨床效果及對(duì)卵巢功能影響，為提高避孕節(jié)育技術(shù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年3月—2016年3月來(lái)本院要求行輸卵管絕育術(shù)女性，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為對(duì)照組和觀察組。均被詳細(xì)告知具體手術(shù)方案，并明確知曉本研究?jī)?nèi)容及目的，自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)生育健康和生育政策知識(shí)講解和教育，確認(rèn)遠(yuǎn)期確無(wú)生育需求，且自愿進(jìn)行輸卵管絕育術(shù)。②分娩2胎以上經(jīng)產(chǎn)婦。③經(jīng)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)、陰道分泌物檢測(cè)、卵巢及其附件B超檢查，無(wú)基礎(chǔ)性疾病及婦科疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重性腦血管疾病者。②腹膜炎及盆腔炎患者。③全身感染性疾病患者。④凝血功能障礙者。⑤術(shù)前術(shù)后月經(jīng)異常者。⑥腹部多次手術(shù)史或廣泛性腹腔粘連者。⑦腸內(nèi)壓升高、腸梗阻史者。⑧腹壁疝和腹股溝疝等各部位疝病史者。⑨有嚴(yán)重精神障礙性疾病，無(wú)法配合完成研究者。

1.3 手術(shù)方法

兩組均局部麻醉下：①雙極電凝組，行單孔腹腔鏡雙極電凝輸卵管絕育術(shù)。取膀胱截石位常規(guī)消毒后使用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在臍孔下緣行1.0cm直徑的切口作為穿刺點(diǎn)，腹部穿刺成功后建立氣腹，維持氣腹壓為8～12mmHg，單孔多通道置入腹腔鏡及雙極電凝鉗，利用雙極電凝鉗夾住輸卵管峽部，設(shè)定雙極電凝鉗操作功率為35～40W，電凝寬度3mm，間斷電凝數(shù)次，每次電凝時(shí)間不超過(guò)3s，經(jīng)數(shù)電凝待輸卵管局部組織凝固干燥后，于組織凝固位置完全剪斷輸卵管并使斷端錯(cuò)位，補(bǔ)充電凝至斷端局部完全干燥閉合，待輸卵管結(jié)扎操作完成后，檢查腹腔附件是否存在損傷及出血情況，撤出腹腔鏡及雙極電凝鉗，排空腹腔中CO2氣體，對(duì)穿刺孔行皮下內(nèi)縫合。②抽芯包埋組，經(jīng)腹抽芯包埋輸卵管絕育術(shù)。使用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，于恥骨聯(lián)合上方2～3cm處行2.5～3.0cm橫切或縱切口，逐層切開皮膚及皮下腹膜，暴露輸卵管，以指板法取出輸卵管，除輸卵管峽部1.0～1.5cm，行抽芯近端包埋后關(guān)閉腹腔，手術(shù)完成。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率、術(shù)后切口感染、術(shù)后發(fā)熱、切口疼痛和慢性盆腔痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪術(shù)后12個(gè)月內(nèi)意外妊娠和手術(shù)滿意情況，分別于術(shù)前、術(shù)后1、12個(gè)月月經(jīng)期的2～3d抽取空腹靜脈血，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清雌二醇(E2)、黃體生成激素(LH)和促卵泡生成素(FSH)水平，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

共納入400例。兩組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

兩組輸卵管絕育術(shù)均取得成功，手術(shù)成功率均為100%。雙極電凝組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均少于抽芯包埋組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后切口感染和發(fā)熱發(fā)生率比較無(wú)差異(P>0.05)，術(shù)后切口疼痛、慢性盆腔疼痛及不良反應(yīng)總發(fā)生率雙極電凝組低于抽芯包埋組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.4 兩組手術(shù)前后血清激素水平比較

術(shù)前及術(shù)后1、12個(gè)月，兩組血清E2、LH、FSH水平和FSH/LH均無(wú)差異(P>0.05)。見表4。

2.5 兩組術(shù)后卵巢功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

血清FSH>10U/L和FSH/LH>2比例，術(shù)前兩組均無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，雙極電凝組均低于抽芯包埋組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組均無(wú)差異(P>0.05)。見表5。

2.6 兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)意外妊娠率和手術(shù)滿意率比較

術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，兩組意外妊娠率無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，雙極電凝組手術(shù)滿意率高于抽芯包埋組(P<0.05)；術(shù)后3、6、12個(gè)月，兩組手術(shù)滿意率逐漸升高，兩組間無(wú)差異(P>0.05)。見表6。

表4 兩組手術(shù)前后血清激素水平比較

表5 兩組手術(shù)前后卵巢功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[例(%)]

表6 兩組術(shù)后12月內(nèi)手術(shù)滿意率和意外妊娠率比較[例(%)]

3 討論

輸卵管絕育術(shù)是永久、且不可逆的避孕方法，需要手術(shù)方式完成[7-9]。經(jīng)腹近端抽芯包埋是我國(guó)計(jì)劃生育臨床使用較為廣泛的一種輸卵管絕育方式，單孔腹腔鏡雙極電凝技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，并在輸卵管絕育中推廣使用。由于該術(shù)式微創(chuàng)、視野清晰、暴露充分，在很大程度上降低了醫(yī)源性創(chuàng)傷，有助于縮短受術(shù)者術(shù)后康復(fù)周期，并減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生[10-12]。本研究?jī)煞N手術(shù)均取得成功，兩種輸卵管絕育手術(shù)均具有較高成功率；而雙極電凝組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，以及發(fā)生切口感染、切口疼痛、慢性盆腔疼痛和發(fā)熱等術(shù)后不良反應(yīng)比例均低于抽芯包埋術(shù)，說(shuō)明單孔腹腔鏡雙極電凝輸術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，醫(yī)源性創(chuàng)傷更小，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率更低，受術(shù)者整體預(yù)后水平更高。陳士花[13]、蔡芹[14]和李莎[15]等均報(bào)道了腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)較經(jīng)腹輸卵管絕育手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中血量更低，不良反應(yīng)更少。術(shù)后隨訪12個(gè)月僅抽芯包埋術(shù)組出現(xiàn)2例意外妊娠，分別為術(shù)后10個(gè)月和12個(gè)月，經(jīng)超聲造影檢測(cè)，2例均為輸卵管再通所致妊娠；手術(shù)滿意率隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，但兩組間未有差異，說(shuō)明手術(shù)對(duì)象對(duì)于兩種絕育方式滿意度和接受度均較高。分析本文術(shù)后1個(gè)月抽芯包埋術(shù)手術(shù)滿意率略低原因，主要為術(shù)后切口疼痛和盆腔疼痛發(fā)生率較高，影響了婦女對(duì)術(shù)式的認(rèn)可度，隨著身體恢復(fù)，不良反應(yīng)逐漸消失，對(duì)于手術(shù)的滿意度也逐漸升高。

輸卵管絕育術(shù)過(guò)程是對(duì)輸卵管的生理結(jié)構(gòu)進(jìn)行破壞，是否影響卵巢功能尚無(wú)定論。本研究檢測(cè)手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血清性激素水平未見差異，說(shuō)明兩種輸卵管絕育術(shù)對(duì)卵巢激素分泌無(wú)明顯影響；術(shù)后12個(gè)月兩組均恢復(fù)至術(shù)前水平，說(shuō)明兩種手術(shù)方式對(duì)卵巢功能均未造成遠(yuǎn)期影響。分析認(rèn)為，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于卵巢結(jié)構(gòu)的輕微創(chuàng)傷和供血狀況的改變，可能是造成卵巢功能暫時(shí)下降的原因，而隨著術(shù)后康復(fù)，側(cè)枝循環(huán)的建立，供血狀況逐漸改善，卵巢功能也逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。