李文祥 杜曉健 施忠民

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折（60%），占所有成人骨折的2%［1-2］。盡管跟骨骨折的治療存在很多爭議，但其治療目的是一致的。跟骨骨折的治療目的為：重建距下關(guān)節(jié)面；恢復(fù)跟骨高度；恢復(fù)跟骨寬度；重建跟骰關(guān)節(jié)正常關(guān)系；必要時融合跟距關(guān)節(jié)［3］。其中恢復(fù)跟骨高度至關(guān)重要，如果跟骨高度恢復(fù)不滿意，會引起足弓高度丟失，導(dǎo)致患者足部疼痛不適、活動受限等。臨床上跟骨骨折手術(shù)中常通過跟骨側(cè)位X線片上的Bohler角來判斷跟骨高度是否恢復(fù)。術(shù)中精確測量跟骨Bohler角并非十分簡便，且Bohler角的正常值參考范圍較大而不利于判斷。我們在測量Bohler角的過程中發(fā)現(xiàn)Bohler角中從跟骨后結(jié)節(jié)最高點與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點的連線（下文稱之為“跟骨后上緣線”）與距骨頸存在一定的對應(yīng)關(guān)系，而利用這一關(guān)系也許可以快速準(zhǔn)確地判斷跟骨高度是否恢復(fù)。本文就跟骨后上緣線與距骨頸的對應(yīng)關(guān)系進行影像學(xué)研究，并介紹其臨床應(yīng)用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年1月至2018年6月在唐山市第二人民醫(yī)院和鄭州市骨科醫(yī)院體檢的正常成人200例。其中男101例，女99例；隨機選擇左右側(cè)，其中左側(cè)105例，右側(cè)95例；年齡18～76歲，平均年齡38歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常健康成年人；無跟骨疼痛癥狀；無跟骨或距骨骨折病史；跟骨側(cè)位X線片中無明顯畸形及其他異常；跟骨側(cè)位X線片拍攝標(biāo)準(zhǔn)且清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在跟骨或距骨骨折病史；跟距骨存在畸形或發(fā)育異常如Haglund畸形；年齡＜18歲；跟距骨存在明顯的退變；影像學(xué)資料模糊不清或拍攝位置不標(biāo)準(zhǔn)。本研究方案經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 方法

在跟骨側(cè)位X線片中標(biāo)出跟骨后關(guān)節(jié)面的最高點O，跟骨后結(jié)節(jié)最高點為P，跟骨后上緣線即為PO線。跟骨后上緣線PO與距骨上緣的交點為Q，主要觀察Q點在距骨頸的位置。距骨頸與距骨頭交界的點為A，即距骨頸下界點；距骨體與距骨頸交界的最高點為B，即距骨頸上界點（圖1）。取A、B點時，選擇距骨上緣的距骨頸切跡兩端曲率最大處，即曲率半徑最小處。以A點為零點，測量∠AOQ、∠AOB大小，計算M值（M值=∠AOQ／∠AOB）。如果Q點位于A點前下方，則∠AOQ數(shù)值為負數(shù)，同時M值也為負數(shù)。通過M值即可觀察Q點與距骨頸的位置關(guān)系：當(dāng)M值＜0時，Q點在距骨頸下方；當(dāng)M值=0時，Q點與A點重合；當(dāng)0＜M值＜1時，Q點位于距骨頸內(nèi)；當(dāng)M值=1時，Q點與B點重合；當(dāng)M值＞1時，Q點在距骨頸上方。記錄每張X線片正常成人性別、年齡、左右側(cè)及Bohler角、∠AOQ、∠AOB數(shù)值，并計算出M值。

圖1 正常成人跟骨側(cè)位X線片，O點為跟骨后關(guān)節(jié)面最高點，P點為跟骨后結(jié)節(jié)最高點，跟骨后上緣線即為PO線，跟骨后上緣線PO與距骨上緣的交點為Q，距骨頸與距骨頭交界的點為A，距骨體與距骨頸交界的最高點為B

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

描繪頻率分布直方圖以描述Q點在距骨頸周圍的分布規(guī)律。采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，Bohler角、∠AOQ、M值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Mann-WhitneyU檢驗比較不同性別、左右側(cè)的 M 值，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；采用Pearson相關(guān)性分析研究年齡與M值的相關(guān)性。

2 結(jié)果

200例正常成人跟骨側(cè)位X線片中Bohler角為34.14°±4.46°，∠AOQ為7.74°±4.62°，M 值為0.80±0.46。Q點與距骨頸的位置關(guān)系如下頁圖2所示。有2例（1%）M 值＜0，130例（65%）0≤M值≤1，68例（34%）M值＞1。男性 M值為0.83±0.52，女性M值為0.76±0.43，不同性別的M值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.393）。左側(cè)足 M 值為0.79±0.49，右側(cè)足M值為0.82±0.47，左側(cè)與右側(cè)足M值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.907）。年齡與M值Pearson相關(guān)值為-0.19，即年齡與M值呈極弱負相關(guān)或無相關(guān)性。

3 討論

恢復(fù)跟骨高度是跟骨骨折治療目的之一，評估跟骨高度是否恢復(fù)的常用方法有依靠術(shù)者經(jīng)驗、直接測量足跟高度、Bohler角測量等。單純依靠術(shù)者經(jīng)驗來判斷跟骨高度主觀性強、誤差較大，因此不值得推薦。由于攝X線片時容易放大比例，因此直接測量足跟高度誤差也較大。Bohler角仍是測量骨折后跟骨畸形最常用的影像學(xué)參數(shù)，它是反映跟骨后關(guān)節(jié)面高度和評估跟骨骨折預(yù)后的重要指標(biāo)［4-6］。學(xué)者們對Bohler角正常值的報道不一。Willmott等［7］報道，英國正常成人的Bohler角為36.48°±4.28°。Seyahi等［8］報道土耳其正常成人的Bohler角為33.8°±4.8°。在本研究中，Bohler角為34.14°±4.46°，與這兩位學(xué)者報道的數(shù)據(jù)相似。Bohler角雖然可以量化判斷跟骨高度，但術(shù)中要精確測量復(fù)位后跟骨的Bohler角往往需要手術(shù)臺下人員通過角度測量工具來完成。此外，Bohler角常用的參考值有20°～40°、28°～40°、20°～44°及25°～45°等，這些數(shù)據(jù)范圍較大，不利于術(shù)者參考和判斷。如果不攝健側(cè)跟骨側(cè)位X線片，術(shù)者則很難了解患者跟骨Bohler角的確切角度。

圖2 Q點在距骨頸上的頻率分布直方圖

本研究的重點是觀察正常跟骨側(cè)位X線片中Q點在距骨頸周圍的分布。我們將跟骨后結(jié)節(jié)最高點與后關(guān)節(jié)面最高點的連線稱之為“跟骨后上緣線”，這一命名可能并不一定合適，也許命名為“tuber-joint line”或者“Bohler線”更合適，因為這一連線方法最早由Bohler介紹。由于M值=∠AOQ／∠AOB，M值可以量化表達Q點在距骨上緣的位置。M值＜0有2例，即只有1%（2／200）的正常成人Q點位于距骨頸前下方；0≤M值≤1有130例，即有65%（130／200）的正常成人Q點位于距骨頸內(nèi)；M值＞1有68例，即有34%（68／200）的正常成人Q點位于距骨頸后上方。本研究中M值為0.80±0.46，即表示Q點主要集中于距骨頸內(nèi)下界點后上方80%的位置。其中，有2例Q點位于距骨頸前下方，但這2例后結(jié)節(jié)均較大，類似于Haglund畸形。通過這些數(shù)據(jù)，我們可以了解正常跟骨后上緣線與距骨頸的位置關(guān)系。

本研究顯示，不同性別及左右側(cè)足的M值無明顯差異，且M值與年齡呈極弱負相關(guān)或無明顯相關(guān)性。M值與年齡呈一定程度的負相關(guān)，可能原因是老年患者跟骨后結(jié)節(jié)受跟腱的牽拉，發(fā)生退變，導(dǎo)致后結(jié)節(jié)過高，例如老年患者更易發(fā)生Haglund畸形。因此可以推斷，本結(jié)果在臨床使用中不易受患者性別、左右側(cè)足及年齡的影響。

由于跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨下關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，所以O(shè)點的位置通過距骨形態(tài)可以很容易定位，其通常位于距骨下關(guān)節(jié)面最高點的下方。而Q點位置也可以通過本研究結(jié)果粗略地定位出其大致位于距骨頸內(nèi)或后上方。由于P、O、Q點在1條直線上，所以通過觀察距骨側(cè)位X線片可以大致判斷出后關(guān)節(jié)面最高點O和后結(jié)節(jié)最高點P的位置，從而可以指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位質(zhì)量評估。臨床上術(shù)中只需要拿1根克氏針放在跟骨側(cè)位X線片的PO線上，觀察克氏針與距骨頸的位置關(guān)系，即可以快速地評估跟骨高度是否恢復(fù)（圖3、4）。如果Q點位于距骨頸上緣凹陷上方，基本可以確定跟骨高度恢復(fù)；如果Q點位于距骨頸凹陷內(nèi)，也可以判定跟骨高度基本恢復(fù)；如果Q點位于距骨頸凹陷外下方，應(yīng)考慮跟骨高度恢復(fù)不足。若判斷有困難，可以攝健側(cè)跟骨側(cè)位X線片進行對比分析。此外，需注意的是跟骨后關(guān)節(jié)面最高點的正常復(fù)位是運用此方法的前提。如果后關(guān)節(jié)面的最高點位置過高，則會明顯影響該方法的準(zhǔn)確性。

圖3 跟骨骨折術(shù)前X線片顯示跟骨后上緣線指向距骨頸下方，提示跟骨高度丟失

圖4 術(shù)中復(fù)位后X線透視顯示跟骨后上緣線指向距骨頸內(nèi)，可以判斷跟骨高度基本恢復(fù)

通過X線片中骨骼的對線對位來評估解剖位置是否正常在臨床上并不少見，例如運用Shenton線來判斷股骨近端的解剖位置，運用肱骨前線與肱骨小頭的對應(yīng)關(guān)系來評估肱骨遠端的解剖位置等。然而，運用對線對位來判斷位置關(guān)系均存在一定的誤差。跟骨后上緣線與距骨上緣的對應(yīng)關(guān)系也存在一定的不確定性，因為PO線其實并不是恒定指向距骨上緣的某個位置，所以存在一定的誤差。如果術(shù)前攝健側(cè)跟骨X線片，畫出此線通過距骨上緣的位置，則術(shù)中能更精確地評估跟骨高度是否恢復(fù)。

在正常成人跟骨側(cè)位X線片中，Q點一般位于距骨頸內(nèi)或其后上方，且不易受性別、左右側(cè)及年齡影響。臨床上也許可以根據(jù)此結(jié)果來判斷跟骨骨折復(fù)位后高度恢復(fù)情況。此方法的臨床應(yīng)用價值及其準(zhǔn)確性、安全性等還需進一步臨床研究證實。