王剛 章樂成 嚴(yán)超 張?jiān)吕?/p>

股骨頸骨折在青壯年人群中發(fā)病率較低，常因暴力性創(chuàng)傷引起，而青壯年股骨頸骨折常需要解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以降低股骨頭壞死（ONFH）和骨不連發(fā)生率。目前3枚空心螺釘內(nèi)固定成為股骨頸骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。然而，空心螺釘內(nèi)固定仍存在較多并發(fā)癥，尤其對(duì)于垂直型股骨頸骨折，其并發(fā)癥發(fā)生率較高［3-4］。

Pauwels分型和Gaarden分型是目前常用的2種股骨頸骨折分型方法。Pauwels分型根據(jù)骨折線與水平線之間的夾角大小將股骨頸骨折分為3型：Ⅰ型為Pauwels角＜30°；Ⅱ型Pauwels角為30°～50°；Ⅲ型為Pauwels角＞50°［5-6］。Garden分型根據(jù)股骨頸骨折端移位程度將骨折分為4型：Ⅰ型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折但無移位；Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。這兩種分型已較多應(yīng)用于臨床［7-8］。

本研究主要觀察3枚空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折預(yù)后與Pauwels分型及Garden分型之間的關(guān)系，以期對(duì)股骨頸骨折內(nèi)固定方式選擇及預(yù)后評(píng)估提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2011年1月至2014年12月363例經(jīng)內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非3枚空心螺釘內(nèi)固定的股骨頸骨折；②復(fù)位不良的股骨頸骨折（復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：骨盆前后位X線片上，患側(cè)髖較健側(cè)髖股骨頸內(nèi)翻＜10°、外翻＜15°；髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上，骨折塊移位＜3 mm）［9］；③病理性骨折；④隨訪時(shí)間少于6個(gè)月；⑤陳舊性股骨頸骨折。最終，共有162例股骨頸骨折納入研究序列，其中男74例，女88例，平均年齡為48.44歲（16～65歲）。骨折分型：PauwelsⅠ型18例，PauwelsⅡ型90例，PauwelsⅢ型54例；GardenⅠ型2例，GardenⅡ型34例，GardenⅢ型84例，GardenⅣ型42例。所有患者均采用3枚空心螺釘內(nèi)固定治療，且均術(shù)中復(fù)位良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。其中15例患者為切開復(fù)位內(nèi)固定，148例為閉合復(fù)位內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后，患者平臥于骨科牽引床，C形臂X射線機(jī)透視下牽引復(fù)位骨折端，以達(dá)到解剖或近解剖復(fù)位，Garden對(duì)線指數(shù)正位160°、側(cè)位180°視為復(fù)位滿意。經(jīng)皮作一小切口，3枚空心加壓螺釘?shù)埂捌贰弊中喂潭ü钦鄱?。?duì)于閉合復(fù)位困難者，行切開復(fù)位，采用髖關(guān)節(jié)前方入路，于縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，在Hueter間隙保護(hù)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支和水平支，分別將闊筋膜張肌拉向外側(cè)及股直肌拉向內(nèi)側(cè)直達(dá)股骨頸前方，“Z”字形切開關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位骨折端，克氏針臨時(shí)固定，3枚空心加壓螺釘?shù)埂捌贰弊中喂潭ü钦鄱恕?/p>

1.3 術(shù)后康復(fù)

所有患者術(shù)后均嚴(yán)格遵守股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)方法：術(shù)后在疼痛允許范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止患肢負(fù)重，3個(gè)月后視骨折愈合情況部分負(fù)重，若骨折愈合良好，術(shù)后6個(gè)月完全負(fù)重。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)分

術(shù)后3、6、12、24個(gè)月門診隨診，攝骨盆前后位及患髖正側(cè)位X線片。末次隨訪時(shí)進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。所有患者平均隨訪時(shí)間25.7個(gè)月（6～36個(gè)月）。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)固定失?。号c術(shù)后X線片對(duì)比，隨訪時(shí)期X線片上出現(xiàn)退釘或內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)、內(nèi)翻畸形＞10°、骨折塊移位＞5 mm、股骨頸短縮＞10 mm等［4，10］。骨不愈合：術(shù)后12個(gè)月以上仍可見明顯骨折線且符合骨不愈合臨床癥狀［11］。ONFH：隨訪時(shí)期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛且MRI檢查顯示雙線征或X線片上出現(xiàn)骨壞死表現(xiàn)如囊性變、新月形壞死、股骨頭塌陷等［12］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)（Fisher確切概率法）分析骨折預(yù)后與性別、年齡及骨折類型之間的相關(guān)性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)固定失敗

本組患者中23例發(fā)生內(nèi)固定失敗，失敗率為14.20%。其中PauwelsⅠ型0例，PauwelsⅡ型4例，PauwelsⅢ型19例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型0例，GardenⅢ型7例，GardenⅣ型16例。部分患者存在內(nèi)固定失敗表現(xiàn)，包括髖內(nèi)翻畸形15例，股骨頸短縮畸形18例，骨折塊明顯移位4例，退釘10例。

2.2 骨不愈合

本組患者151例骨折愈合，愈合率達(dá)93.21%，骨折平均愈合時(shí)間為4.52個(gè)月（3～9個(gè)月），11例骨不愈合，不愈合率為6.79%。骨不愈合患者中PauwelsⅠ型0例，PauwelsⅡ型0例，PauwelsⅢ型11例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型0例，GardenⅢ型3例，GardenⅣ型8例。

2.3 ONFH

本組患者中21例發(fā)生ONFH，發(fā)生率為12.96%。其中PauwelsⅠ型2例，PauwelsⅡ型7例，PauwelsⅢ型12例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型1例，GardenⅢ型9例，GardenⅣ型11例。所有患者中有13例出現(xiàn)股骨頭塌陷。

2.4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

本組中共132例患者最終完成了Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，男59例，女73例，平均年齡48.52歲（16～65歲）。其中PauwelsⅠ型12例，PauwelsⅡ型71例，PauwelsⅢ型49例；GardenⅠ型0例，GardenⅡ型24例，GardenⅢ型70例，GardenⅣ型38例。骨折愈合且無并發(fā)癥的患者77例，平均Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分96.70分（82～100分）；內(nèi)固定失敗患者23例，平均Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分69.42分（40～87分）；骨不愈合患者11例，再次手術(shù)前平均Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分53.36分（40～87分）；ONFH患者21例，平均Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分69.19分（43～92分）。

2.5 相關(guān)性分析

本研究根據(jù)患者年齡分為3組，即＜40歲組、40～60歲組、＞60歲組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗率（P=0.216）、骨不愈合率（P=0.539）及 ONFH 發(fā)生率（P=0.795）均與年齡無關(guān)（表1）。內(nèi)固定失敗率（P=0.375）、骨不愈合率（P=0.551）及 ONFH發(fā)生率（P=1.000）亦與性別無關(guān)（表2）。

內(nèi)固定失敗率（P=0.000 7）、骨不愈合率（P=0.000 4）及ONFH發(fā)生率（P=0.046 0）與Pauwels分型有明顯的相關(guān)性。隨著骨折線角度的增大，股骨頸骨折內(nèi)固定失敗率、骨不愈合率及ONFH發(fā)生率均明顯上升（表3）。內(nèi)固定失敗率（P=0.021 0）、骨不愈合率（P=0.006 0）及ONFH發(fā)生率（P=0.000 5）與Garden分型也有明顯的相關(guān)性。隨著骨折移位程度的增加，股骨頸骨折內(nèi)固定失敗率、骨不愈合率及ONFH發(fā)生率也明顯上升（表4）。

3 討論

Pauwels角反映了壓應(yīng)力與剪切力在股骨頸骨折愈合過程中的相互作用，已被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著Pauwels角度的增大，作用于骨折端的剪切力逐漸成為主要作用力，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率增加［13］。盡管Pauwels角常因患肢體位改變而測(cè)量不準(zhǔn)確，且部分學(xué)者認(rèn)為Pauwels分型對(duì)股骨頸骨折手術(shù)治療指導(dǎo)意義不大［14-15］，但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)隨著Pauwels角度的增大，經(jīng)空心螺釘內(nèi)固定的股骨頸骨折內(nèi)固定失敗率及骨不愈合率明顯增加，因此認(rèn)為Pauwels角對(duì)骨折預(yù)后判斷仍具有顯著的指導(dǎo)意義?？招穆葆攦?nèi)固定的作用原理是在骨折端產(chǎn)生軸向加壓作用，促進(jìn)骨折愈合，而隨著Pauwels角度的增大，骨折線與股骨頸軸線之間的角度必然會(huì)增大，從而導(dǎo)致作用于骨折端的剪切力增大，影響空心螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，?dǎo)致內(nèi)固定失敗或骨不愈合。

表1 患者年齡與并發(fā)癥的關(guān)系

表2 患者性別與并發(fā)癥的關(guān)系

表3 股骨頸骨折Pauwels分型與并發(fā)癥的關(guān)系

表4 股骨頸骨折Garden分型與并發(fā)癥的關(guān)系

盡管對(duì)于股骨頸骨折Garden分型的價(jià)值存在一定分歧，部分學(xué)者認(rèn)為Garden分型可靠性較低，多只能用于將骨折簡(jiǎn)單的區(qū)分為移位骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）和無移位骨折（Garden Ⅰ、Ⅱ型）［16］，但Garden分型對(duì)股骨頸骨折預(yù)后評(píng)估仍具有重要的意義，骨折移位是股骨頸骨折術(shù)后ONFH發(fā)生的重要因素之一［17］。臨床結(jié)果證實(shí)，移位的股骨頸骨折ONFH發(fā)生率明顯高于無移位的股骨頸骨折［18］。Yuan等［19］研究發(fā)現(xiàn)，隨著股骨頸骨折Garden分型程度加重，其ONFH發(fā)生率也逐漸增大。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，隨著骨折移位程度的增加，ONFH發(fā)生率明顯提高，這與創(chuàng)傷造成的股骨頭血供損害存在必然聯(lián)系［20］。此外，Garden分型與Pauwels分型之間也存在一定的關(guān)系。隨著Pauwels角度的增大，骨折端的剪切力導(dǎo)致骨折移位增加，這也解釋了內(nèi)固定失敗及骨不愈合與Garden分型之間的相關(guān)性。

對(duì)于無移位及骨折線偏平行的股骨頸骨折，空心螺釘內(nèi)固定效果確切。但對(duì)于完全移位或垂直型股骨頸骨折，空心螺釘內(nèi)固定具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率［9，21］，因此部分學(xué)者提出對(duì)垂直型不穩(wěn)定性股骨頸骨折采用動(dòng)力髖螺釘聯(lián)合防旋釘或角度穩(wěn)定裝置進(jìn)行固定，雖未得到臨床推廣，但生物力學(xué)及臨床隨訪結(jié)果提示動(dòng)力髖螺釘或角度穩(wěn)定裝置對(duì)于垂直型股骨頸骨折的內(nèi)固定效果要優(yōu)于空心螺釘內(nèi)固定［7，22-23］。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是 Pauwels分型還是Garden分型，均與骨折愈合、內(nèi)固定效果及ONFH發(fā)生密切相關(guān)，這兩種分型均有助于內(nèi)固定方式選擇。

空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且并發(fā)癥發(fā)生與Pauwels分型及Garden分型結(jié)果密切相關(guān)。隨著Pauwels角度的增大，骨折移位程度增加，并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。