孫偉光

前交叉韌帶（ACL）斷裂是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，損傷后會(huì)造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是臨床治療ACL斷裂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-2］。然而，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后可能發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能受限、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［2-4］。因此，ACL重建術(shù)中股骨骨道定位尤為重要，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵之一。本研究回顧性分析采用改良入路技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的68例ACL斷裂患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年1月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治ACL斷裂患者68例，其中男40例，女28例；年齡18～49歲，平均30.17歲。入院至手術(shù)時(shí)間為2～85 d，平均11.44 d。合并半月板損傷Stoller分級(jí)：0級(jí)13例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)34例。所有患者Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)MRI檢查診斷為ACL完全斷裂；采用改良入路技術(shù)建立股骨骨道且行關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建術(shù)；有完整的手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)前后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性評(píng)估資料；Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：除ACL外還合并其他韌帶損傷；合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

1.3 方法

對(duì)所有患者均采用改良入路技術(shù)，即前外側(cè)入路、高位前內(nèi)側(cè)入路及更偏外的附加低位前內(nèi)側(cè)入路建立股骨骨道（圖1）。探針測(cè)試ACL張力，觀察ACL損傷位置，保留ACL殘端，如有半月板損傷則同時(shí)行半月板修復(fù)縫合或切除術(shù)。

圖1 改良入路技術(shù)示意圖 a.前外側(cè)入路 b.低位前內(nèi)側(cè)入路 c.高位前內(nèi)側(cè)入路

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡探查

對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位。經(jīng)高位前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)全面檢查。

1.3.2 移植物制備

移植物采用同側(cè)自體半腱肌、股薄肌肌腱。以脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)內(nèi)1.5 cm、下1.5 cm為中心，由內(nèi)上斜向外下切開(kāi)皮膚2～3 cm。用閉環(huán)取腱器獲取股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，采用Krachow法根據(jù)肌腱長(zhǎng)度將2根肌腱編織5～6股直徑為8～11 mm的肌腱備用。

1.3.3 建立股骨骨道

關(guān)節(jié)鏡經(jīng)“4”字位下高位前內(nèi)側(cè)入路通道（觀察通道）進(jìn)入，以觀察股骨解剖止點(diǎn)；導(dǎo)向器經(jīng)低位前內(nèi)側(cè)入路通道（工作通道）進(jìn)入，關(guān)節(jié)鏡下觀察并定位股骨骨道止點(diǎn)（對(duì)于韌帶殘端存在的患者，股骨骨道止點(diǎn)位于韌帶殘端中心；對(duì)于韌帶殘端已吸收的患者，外側(cè)髁間棘可作為股骨骨道止點(diǎn)）。屈膝大于90°，置入導(dǎo)針，分別鉆取粗骨道（直徑等同移植物）和細(xì)骨道（4.5 mm鉆頭）（圖2）。

圖2 建立股骨骨道 a.高位前內(nèi)側(cè)入路（如箭頭所示）b.低位前內(nèi)側(cè)入路（如箭頭所示） c.置入導(dǎo)針 d.鉆取股骨骨道

1.3.4 內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板修整成形術(shù)

確診外側(cè)半月板損傷類型后，用12號(hào)手術(shù)圓刀片、藍(lán)鉗、刨削器由半月板前角內(nèi)緣至后角削除半月板中間部分，在保留半月板邊緣0.6～0.8 cm基礎(chǔ)上保留部分半月板用于等離子燒熔修整，并在關(guān)節(jié)鏡下觀察膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，無(wú)半月板彈響后縫合加壓包扎。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后常規(guī)給予頭孢菌素類抗菌藥1 d，腿部加壓包扎3 d。麻醉清醒后即進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練、足背伸和跖屈活動(dòng)及直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第2天在支具幫助下扶拐進(jìn)行活動(dòng)。術(shù)后2周進(jìn)行被動(dòng)屈膝練習(xí)，并開(kāi)始扶拐負(fù)重練習(xí)。術(shù)后4周開(kāi)始棄拐行走。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12、18、24、36個(gè)月定期門(mén)診復(fù)查隨訪。手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC評(píng)分）、Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能；Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組手術(shù)時(shí)間45～80 min（平均53.54 min），手術(shù)總出血量23～50 mL，平均33.14 mL。本組中ACL斷裂患者合并StollerⅢ級(jí)半月板損傷41例，所有患者中行外側(cè)半月板修整成形或縫合聯(lián)合ACL重建術(shù)23例，行內(nèi)側(cè)半月板修整成形或縫合聯(lián)合ACL重建術(shù)18例，行保留殘端的ACL重建術(shù)27例。所有患者均無(wú)髁間窩撞擊綜合征，未行髁間窩成形術(shù)。經(jīng)前外側(cè)入路只能觀察股骨足印區(qū)高低，卻無(wú)法判斷股骨足印區(qū)深淺（圖3a），術(shù)中經(jīng)高位前內(nèi)側(cè)入路通道可以直視ACL股骨骨道止點(diǎn)，明確股骨足印區(qū)高低和深淺，避免由于定位偏差導(dǎo)致后壁爆裂或移植物撞擊的風(fēng)險(xiǎn)（圖3）。所有患者均無(wú)股骨骨道后壁損傷，股骨骨道長(zhǎng)度為34～44 mm，平均（35.14±5.15）mm，傾斜角度為45°～50°，平均49.33°±2.55°。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

本組納入患者均為得到隨訪的ACL斷裂患者，隨訪時(shí)間為24～36個(gè)月，平均29.54個(gè)月。末次隨訪時(shí)，患者IKDC評(píng)分為（94.58±3.17）分，較術(shù)前［（74.13±5.77）分］有明顯改善，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.16，P＜0.001）；術(shù)前 Lysholm 評(píng)分為（67.31±8.89）分，末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分為（96.33±4.15）分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.86，P＜0.001）。術(shù)后所有患者Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均呈陰性。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后第2天有2例患者出現(xiàn)左小腿麻木、壓痛，雙下肢髕骨下10 cm周徑差為0.8 cm，經(jīng)血管彩超顯示有左小腿肌間靜脈血栓，進(jìn)行口服抗凝藥及物理治療后好轉(zhuǎn)出院；3例分別于術(shù)后3、4、9 d出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)行口服抗凝藥及物理治療，術(shù)后復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。

圖3 股骨骨道定位 a.傳統(tǒng)前外側(cè)入路，觀察視野受限 b.高位前內(nèi)側(cè)入路，清晰可見(jiàn)股骨足印區(qū)高低和深淺 c.低位前內(nèi)側(cè)入路更偏離遠(yuǎn)端，可以擴(kuò)大手術(shù)操作空間 d.股骨骨道內(nèi)口呈橢圓形，鉆孔在冠狀位由低向高呈現(xiàn)，鉆取的股骨骨道更長(zhǎng)

3 討論

ACL重建術(shù)中股骨骨道定位準(zhǔn)確是ACL重建術(shù)成功的關(guān)鍵之一［3-4］，股骨骨道定位不準(zhǔn)確，膝關(guān)節(jié)屈膝時(shí)移植物張力過(guò)高，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲受限，造成移植失敗。傳統(tǒng)的ACL單束重建術(shù)采用脛骨骨道技術(shù)建立股骨骨道，導(dǎo)致股骨骨道偏高，由于重建的ACL在非解剖位置，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)局限在同心圓內(nèi)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過(guò)程中股骨髁的軸心向前移動(dòng)，使移植物張力變化，引起骨道擴(kuò)大，因此該術(shù)式逐漸被淘汰［5-6］。雖然關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路建立的股骨骨道止點(diǎn)、方向準(zhǔn)確，該技術(shù)在臨床廣為應(yīng)用，但視野不佳，有發(fā)生股骨骨道后、下壁爆裂等的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。Chang等［9］研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路鉆取股骨骨道時(shí)，由于位置偏低且傾斜，建立的股骨骨道偏短，導(dǎo)致股骨骨道內(nèi)移植物偏短。有研究認(rèn)為，股骨骨道內(nèi)移植物長(zhǎng)度與腱-骨愈合強(qiáng)度密切相關(guān)［10-11］。目前對(duì)于股骨骨道內(nèi)移植物長(zhǎng)度多少為宜，尚無(wú)充分證據(jù)證明。Zantop等［11］的山羊?qū)嶒?yàn)表明，股骨骨道內(nèi)移植物長(zhǎng)度最小可減少至15 mm。但目前文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，若股骨骨道長(zhǎng)度小于30 mm，股骨骨道內(nèi)移植物長(zhǎng)度小于15 mm，可能會(huì)影響腱-骨愈合強(qiáng)度。對(duì)股骨骨道止點(diǎn)定位需要依靠解剖標(biāo)記如韌帶殘端、骨性標(biāo)記等進(jìn)行有效識(shí)別。存在韌帶殘端的患者股骨骨道止點(diǎn)位于韌帶殘端中心［12］。對(duì)于韌帶殘端已吸收的患者，外側(cè)髁間棘可作為股骨骨道止點(diǎn)［13］。若骨性標(biāo)志無(wú)法識(shí)別，股骨骨道止點(diǎn)位于膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁下30%～35%處。常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路位于偏內(nèi)下1.5～2.5 cm，由于該入路位置偏內(nèi)下，建立的股骨骨道短，冠狀面角度小，不利于移植物切割，可影響腱-骨愈合。此外，股骨髁后緣骨皮質(zhì)的完整性也至關(guān)重要。因此，實(shí)現(xiàn)移植物等長(zhǎng)重建，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高ACL重建效果。

近期有研究顯示，導(dǎo)致股骨骨道變短的另一原因?yàn)楣跔钗粌A斜的鉆孔角度［14-15］。髁間窩較低或股骨外髁前后長(zhǎng)度較小的患者股骨骨道止點(diǎn)足印區(qū)位置偏低，導(dǎo)致鉆孔方向較傾斜和軸狀位較水平，對(duì)于該類患者為了保證股骨骨道長(zhǎng)度，應(yīng)適當(dāng)外移附加前內(nèi)側(cè)入路。但是外移附加前內(nèi)側(cè)入路將導(dǎo)致該入路距離前內(nèi)側(cè)入路太近，髁間窩過(guò)于狹窄，器械擁擠，增加了手術(shù)操作難度，難免會(huì)損傷股骨內(nèi)側(cè)髁［16-17］。本研究采用改良入路技術(shù)重建ACL，較常規(guī)采用的前內(nèi)側(cè)入路有所改良［18］。為了避免器械擁擠，高位前內(nèi)側(cè)入路較常規(guī)前內(nèi)側(cè)入路更加靠近近端，附加低位前內(nèi)側(cè)入路則更加偏離遠(yuǎn)端，可以擴(kuò)大手術(shù)操作空間。低位前內(nèi)側(cè)入路股骨骨道內(nèi)口呈橢圓形，鉆孔在冠狀位由低向高呈現(xiàn)，鉆取的股骨骨道更長(zhǎng)。本組股骨骨道長(zhǎng)度為34～44 mm（平均35.14 mm），傾斜角度為45°～50°（平均49.33°±2.55°）。

本研究應(yīng)用改良入路技術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分均較術(shù)前獲得明顯改善。該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，股骨骨道定位準(zhǔn)確，術(shù)后早期可獲得良好的關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。