王佩雙，鐘少東，楊廣山，張琳琳

(1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031； 2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 合肥 230001)

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是腫瘤危重癥患者的首選營(yíng)養(yǎng)方式，其在腫瘤危重癥患者的治療中具有非常重要的作用[1]。早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于腸道功能的恢復(fù)，維持正常的腸黏膜屏障功能和腸道免疫功能，減少腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前常見的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式主要采用鼻胃管和鼻腸管。鼻胃管操作簡(jiǎn)單，符合正常生理狀態(tài)，但因多數(shù)危重癥患者存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，采用鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持易導(dǎo)致反流和誤吸，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而鼻腸管喂養(yǎng)效率高，誤吸及肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低。相關(guān)研究顯示，幽門后喂養(yǎng)可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，更利于達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)[3-5]。近年來(lái)，床旁盲插法置入螺旋型鼻腸管由于侵襲性小、相對(duì)安全，且費(fèi)用低廉，而受到臨床醫(yī)師的推崇，但其置管成功率影響因素較多。相關(guān)研究提示，通過(guò)耳穴貼壓法及甲氧氯普胺等促胃動(dòng)力藥物均可增加置管成功率，但二者對(duì)比數(shù)據(jù)較少[6-9]。為此筆者在為腫瘤危重癥患者置入螺旋型鼻腸管前分別予耳穴貼壓法及甲氧氯普胺干預(yù)，并設(shè)置對(duì)照組，觀察置管成功率差異，分析比較其并發(fā)癥及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤危重癥患者；②具有幽門后喂養(yǎng)適應(yīng)證[1]；③年齡為18～75歲；④接受患者授權(quán)委托的家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法耐受鼻腸管置入者；②患有其他相關(guān)疾病，如凝血功能障礙、食管靜脈炎、消化道梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張及近期消化道手術(shù)史等。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.4 一般資料 選取中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科2015年2月至2018年10月收治的120例腫瘤危重癥患者。根據(jù)入院時(shí)間將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有納入病例隨機(jī)分為甲氧氯普胺組、耳穴貼壓組和對(duì)照組，每組40例。甲氧氯普胺組：男21例，女19例；平均年齡(60.8±5.6)歲；平均身高(164.8±5.9)cm；平均體質(zhì)量(59.1±7.4)kg；平均急性生理與慢性健康評(píng)估-Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分為(18.9±2.9)分；使用經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣31例，未使用機(jī)械通氣9例；肺癌術(shù)后呼吸衰竭者19例，肺癌化學(xué)治療后感染性休克者8例，顱腦腫瘤術(shù)后意識(shí)不清者9例，泌尿系腫瘤術(shù)后呼吸衰竭者4例。耳穴貼壓組：男20例，女20例；平均年齡(61.6±6.2)歲；平均身高(163.5±6.5)cm；平均體質(zhì)量(58.0±9.2)kg；平均APACHE-Ⅱ評(píng)分為(18.8±2.4)分；使用經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣30例，未使用機(jī)械通氣10例；與甲氧氯普胺組對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥分別為18、7、11、4例。對(duì)照組：男20例，女20例；平均年齡(59.1±5.7)歲；平均身高(163.9±6.1)cm；平均體質(zhì)量(58.3±8.3)kg；APACHE Ⅱ評(píng)分為(18.7±2.1)分；使用經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣31例，未使用機(jī)械通氣9例；與甲氧氯普胺組對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥分別為19、8、10、3例。3組病例性別、年齡、身高、體質(zhì)量、APACHE Ⅱ評(píng)分、是否經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣、疾病種類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.067，P=0.967；年齡：F(2，117)=1.924，P=0.151；身高：F(2，117)=0.473，P=0.624；體質(zhì)量：F(2，117)=0.171，P=0.843；平均APACHE Ⅱ評(píng)分：F(2，117)=0.091，P=0.913；是否機(jī)械通氣：χ2=0.093，P=0.954；合并疾病種類：χ2=0.504，P=0.998)，具有可比性。

2 方法

2.1 置管方法 本研究所有病例選用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10-130型復(fù)爾凱鼻腸管，全管X線下顯影。3組患者由同一人置管，3組僅置管前干預(yù)措施存在不同，其余置管方法相同。甲氧氯普胺組置管前10 min靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。耳穴貼壓組用75%乙醇充分無(wú)菌操作雙側(cè)耳穴(胃、大腸、小腸、交感、神門)對(duì)應(yīng)的局部耳廓皮膚后，將粘有王不留行籽的膠布貼在雙側(cè)耳穴[定位依據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)]上，在置管前10 min開始按壓，用拇指和食指指腹對(duì)壓耳穴，手法由輕到重，使之產(chǎn)生酸脹感覺為度，雙耳交替，每穴每次按壓1 min，置管過(guò)程中持續(xù)按壓[10]。對(duì)照組患者則在置管前不作特殊處理。

3組患者置管前均禁食6 h以上，充分洗凈口腔、鼻腔、氣管內(nèi)的分泌物，常規(guī)無(wú)菌操作鼻腔?；颊呷∮覀?cè)臥位，床頭抬高30°。測(cè)定置管的初始深度(即胸骨劍突-鼻尖-耳垂的距離)，石蠟油充分潤(rùn)滑鼻腸管，選取通氣良好的一側(cè)鼻孔，緩慢插入鼻腸管。當(dāng)鼻腸管進(jìn)入喉部遇到阻力時(shí)，將患者頭部輕度前屈，清醒的患者囑其做吞咽動(dòng)作，緩慢插入鼻腸管至45～50 cm即到達(dá)胃內(nèi)。在此過(guò)程中如患者出現(xiàn)明顯氣急、嗆咳，提示鼻腸管誤入氣管，立即拔出鼻腸管待患者穩(wěn)定后再重新插管。通過(guò)聽氣過(guò)水聲確定鼻腸管頭端在胃內(nèi)后，繼續(xù)隨著患者呼吸節(jié)律緩慢持續(xù)推進(jìn)鼻腸管，如遇阻力突然增加或消失，提示鼻腸管頭端頂?shù)轿副诨蝾^端折返，此時(shí)可通過(guò)鼻腸管注入20 mL氣體[11]，擴(kuò)張局部胃腔，同時(shí)促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。如順利進(jìn)管超過(guò)75 cm，并有輕度突破感，提示管頭端可能已通過(guò)幽門。此時(shí)可通過(guò)鼻腸管注入50 mL氣體，然后回抽，如回抽氣體超過(guò)20 mL，提示管頭端可能仍在胃腔內(nèi)；如回抽有明顯阻力，提示管頭端已過(guò)幽門，此時(shí)還可經(jīng)管注入生理鹽水20 mL及氣體20 mL，10～20 s后回抽，如抽到金黃色液體，測(cè)液體pH值>6，提示鼻腸管頭端已過(guò)幽門，如液體偏綠色，且pH值<5，提示管頭端仍在胃腔內(nèi)。確定管頭端過(guò)幽門后，繼續(xù)持續(xù)緩慢推進(jìn)鼻腸管進(jìn)管30 cm，固定鼻腸管至患者鼻翼部，輕柔撤出導(dǎo)引導(dǎo)絲。經(jīng)鼻腸管注入76%泛影葡胺20 mL后經(jīng)床旁上腹部X線片明確管頭端位置。

2.2 置管成功標(biāo)準(zhǔn) 鼻腸管頭端位置在十二指腸降部或水平部及以下視為置管成功，若鼻腸管頭端位置未跨越幽門或在十二指腸球部即視為置管失敗。

2.3 指標(biāo)觀察方法 記錄置管成功率、置管時(shí)間、置管深度、管頭端位置、2次置管率、置管過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥。同時(shí)觀察記錄患者置管前、置管過(guò)程中、置管結(jié)束后1 h的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、指端血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)及心律的變化。

3 結(jié)果

3.1 3組置管成功率和二次置管成率比較 甲氧氯普胺組共36例置管成功(成功率為90.0%)，其中15例管頭端位于十二指腸水平部，9例管頭端位于十二指腸升部，12例管頭端位于空腸近端；12例二次置管成功(二次置管率為33.3%)。4例置管失敗后通過(guò)床旁內(nèi)鏡輔助下置管過(guò)幽門，其中1例經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃下垂。耳穴貼壓組共37例置管成功(成功率為92.5%)，其中15例管頭端位于十二指腸水平部，11例管頭端位于十二指腸升部，11例管頭端位于空腸近端；12例二次置管成功(二次置管率為32.4%)。3例置管失敗后通過(guò)床旁內(nèi)鏡輔助下置管過(guò)幽門，1例經(jīng)胃鏡證實(shí)為幽門狹窄，無(wú)胃下垂病例。對(duì)照組共29例置管成功(成功率為72.5%)，其中12例管頭端位于十二指腸水平部，8例管頭端位于十二指腸升部，9例管頭端位于空腸近端；18例二次置管成功(二次置管率為62.1%)。11例置管失敗后通過(guò)床旁內(nèi)鏡輔助下置管過(guò)幽門，其中1例經(jīng)胃鏡證實(shí)為胃下垂，無(wú)幽門狹窄病例。甲氧氯普胺組與耳穴貼壓組的置管成功率均高于對(duì)照組的置管成功率(甲氧氯普胺組vs對(duì)照組：χ2=4.021，P=0.045；耳穴貼壓組vs對(duì)照組：χ2=5.541，P=0.019)，兩者的二次置管率均明顯低于對(duì)照組(甲氧氯普胺組vs對(duì)照組：χ2=5.337，P=0.021；耳穴貼壓組vs對(duì)照組：χ2=5.759，P=0.016)。

3.2 3組置管時(shí)間和置管深度比較 所有病例無(wú)消化道出血及消化道穿孔、無(wú)置管入氣道等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3組患者置管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F(2，117)=220.282，P=0.000)，甲氧氯普胺組與耳穴貼壓組置管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。3組患者置管深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F(2，117)=0.286，P=0.752)。見表1。

表1 3組患者置管時(shí)間、置管深度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.3 3組患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2比較 置管前3組患者HR、MAP、RR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與置管前比較，置管中3組患者HR、RR均明顯加快(P<0.05)，MAP明顯增高(P<0.05)，SpO2均無(wú)明顯變化(P>0.05)；與置管中比較，置管后1 h，3組患者HR、MAP、RR均明顯降低(P<0.05)；與置管前比較，置管后1 h，3組患者HR、MAP、RR、SpO2均無(wú)明顯變化(P>0.05)。置管中，甲氧氯普胺組和耳穴貼壓組患者HR明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與置管前比較，aP<0.05；與置管中比較，bP<0.05

4 討論

腫瘤危重癥患者多因腫瘤過(guò)度消耗而出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良不僅降低了腫瘤治療的有效性，而且還增加了放射治療、化學(xué)治療的毒性和不良反應(yīng)，縮短了患者的生存時(shí)間，降低了患者的生存質(zhì)量。對(duì)于腫瘤危重癥患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是其首選營(yíng)養(yǎng)方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能保護(hù)腸道屏障功能、調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激和免疫系統(tǒng)，進(jìn)而減輕癥狀，提高療效。但部分腫瘤危重癥患者因存在胃蠕動(dòng)功能差，無(wú)法耐受經(jīng)胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液支持治療；或者部分患者存在反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，這些患者均需要置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管行幽門后喂養(yǎng)[1,12]。床旁盲插法置入鼻腸管具有侵襲性小、相對(duì)安全、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，因而近年來(lái)逐步受到臨床的推崇，但其置管成功率影響因素較多。Lai等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胃動(dòng)力因素是影響螺旋型鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置管成功率的重要因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組，耳穴貼壓組及甲氧氯普胺組鼻腸管置管成功率明顯增高(P<0.05)，提示胃動(dòng)力因素可能是影響腫瘤危重癥患者鼻腸管置管成功率的主要影響因素之一。因此應(yīng)用耳穴貼壓法及甲氧氯普胺等促胃動(dòng)力藥物可有效提高置管成功率。

耳穴貼壓治療腹腔手術(shù)后胃腸功能紊亂及惡心、嘔吐，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用[10,14]?！鹅`樞·口問(wèn)》：“耳者，宗脈之所聚也。”十二經(jīng)絡(luò)是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體，耳與十二經(jīng)絡(luò)有著密切關(guān)系，人體每一個(gè)臟器及部位在耳部均有相應(yīng)的穴位[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，通過(guò)刺激耳部穴位產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)中樞部投射于相臨近部位的神經(jīng)細(xì)胞，支配相應(yīng)臟器的神經(jīng)纖維[5]。位于耳部的胃、大腸、小腸等穴位均與腹腔相應(yīng)臟器有所對(duì)應(yīng)，在鼻腸管置入過(guò)程中刺激這些穴位對(duì)胃腸道蠕動(dòng)具有促進(jìn)作用，有利于鼻腸管通過(guò)幽門；同時(shí)在鼻腸管置管過(guò)程中，刺激耳部交感穴可興奮交感神經(jīng)，減少胃腸道平滑肌的痙攣，降低置管過(guò)程中的阻力，增加置管成功率，并可降低胃腸道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)；置管過(guò)程中刺激耳部神門穴具有安神鎮(zhèn)靜、緩解焦慮等作用，可降低置管過(guò)程中患者因緊張、焦慮導(dǎo)致的心律失常、血壓過(guò)度增高等。因此耳穴貼壓法輔助置入鼻腸管安全、無(wú)創(chuàng)、有效。

應(yīng)用甲氧氯普胺等促胃動(dòng)力藥物輔助置入鼻腸管目前在臨床應(yīng)用中相對(duì)廣泛，臨床療效肯定，但其存在引發(fā)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。甲氧氯普胺較常見的不良反應(yīng)為昏睡、煩燥不安、倦怠無(wú)力；長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用甲氧氯普胺可能導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，可出現(xiàn)包括肌震顫、發(fā)音困難、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)[16]。本研究在置管前應(yīng)用甲氧氯普胺10 mg靜脈推注，藥物用量相對(duì)安全，未見甲氧氯普胺相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，適合臨床廣泛開展。

本研究探討了耳穴貼壓法及甲氧氯普胺提高鼻腸管置管成功率的效果，結(jié)果提示，二者均可改善腫瘤危重癥患者的胃動(dòng)力，并明顯提高鼻腸管置管成功率，置管過(guò)程中無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，這與以往研究結(jié)果一致[6-9]。置管過(guò)程中，與耳穴貼壓組及甲氧氯普胺組相比，對(duì)照組HR、MAP增加，考慮可能與對(duì)照組置管時(shí)間延長(zhǎng)，患者耐受性相對(duì)變差有關(guān)，但置管后1 h，HR、MAP等均恢復(fù)至置管前水平，無(wú)新發(fā)心律失常，提示一般情況下患者多可耐受床旁盲插法置入鼻腸管，置入方法安全、有效。本研究是回顧性、小樣本、非盲法隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果有其局限性，其置管技巧、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等仍需長(zhǎng)期大樣本的進(jìn)一步研究。