趙壯壯，查安生

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 安徽 合肥 230031)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是功能性胃腸疾病的一部分，是指源于胃及十二指腸區(qū)域的一個(gè)或一組癥狀，且無法用器質(zhì)性、代謝性疾病來解釋其臨床表現(xiàn)，全球發(fā)病率為11.5%～14.5%[1]。體質(zhì)量減輕型FD是指滿足FD診斷標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕超過5%[2]。臨床發(fā)現(xiàn)部分FD患者伴有體質(zhì)量減輕，且研究表明此類患者約占FD患者的19.58%，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更大，癥狀反復(fù)、病程較長(zhǎng)，且多伴有情緒障礙[3]。研究認(rèn)為該病的發(fā)病過程復(fù)雜，是一種心身疾病，與精神心理因素密切相關(guān)，焦慮、抑郁為其常見的表現(xiàn)，影響臨床療效[4]。西醫(yī)多在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用調(diào)節(jié)精神類藥物，其中米氮平能夠改善患者不適癥狀、調(diào)節(jié)情緒且具有增強(qiáng)食欲和增加體質(zhì)量的作用，但存在復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)[5]。筆者在臨床上從中醫(yī)“郁證”論治FD，認(rèn)為“氣郁”是本病的重要環(huán)節(jié)，臨床多見肝胃不和型。因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)觀察開郁消痞方聯(lián)合低劑量米氮平治療FD伴體質(zhì)量減輕的臨床療效，旨在探索一種高效、不良反應(yīng)低的治療方案，為本病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.1 FD診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感。且無可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 體質(zhì)量減輕型FD 滿足FD診斷標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕超過5%[2]。

1.2 肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》中肝胃不和型FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。主癥包括胃脘脹痛、兩脅脹滿，次癥包括情志不暢、噯氣、善太息，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)肝胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知情同意，且自愿參加該研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①消化道有器質(zhì)性病變患者；②合并心、肺、肝、腎功能不全或腫瘤等慢性疾病者；③妊娠、哺乳期患者；④藥物依賴、厭食、過敏患者或處于減肥期間患者；⑤不愿意參與本研究，中途失訪者。

1.5 一般資料 選取2017年8月至2018年8月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科診療的FD伴體質(zhì)量減輕(肝胃不和型)患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組32例。對(duì)照組：男12例，女20例；年齡20～62歲，平均年齡(41.66±10.38)歲；病程6～24個(gè)月，平均病程(22.59±6.96)個(gè)月。治療組：男14例，女18例；年齡24～64歲，平均年齡(43.44±10.39)歲；病程9～36月，平均病程(21.69±8.15)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.259，P=0.611；年齡：t=-0.686，P=0.495；病程：Z=-0.553，P=0.580)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 常規(guī)治療方案為枸櫞酸莫沙必利片(每次5 mg，每日3次，飯前30 min服用)、雷貝拉唑鈉腸溶片(每次20 mg，每日1次，早晨空腹口服)。對(duì)照組予常規(guī)治療加米氮平(初始劑量為每日15 mg，逐步增加至每日30 mg，并維持該劑量)。治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服低劑量米氮平(初始劑量為每日7.5 mg，逐步增加至每日15 mg，并維持該劑量)，并聯(lián)用開郁消痞方(白術(shù)、白芍、萊菔子、香附、炒麥芽、炒谷芽各15 g，柴胡、枳殼、蒼術(shù)、厚樸各10 g，青皮、陳皮、法半夏各9 g，生姜6 g)。每日1劑，水煎200 mL，早晚飯后分服。兩組療程均為8周，治療結(jié)束后評(píng)價(jià)療效及不良反應(yīng)情況。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 肝胃不和證積分 觀察兩組治療前后肝胃不和證積分，主癥包括胃脘脹痛、兩脅脹滿，次癥包括情志不暢、噯氣、善太息，參照《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，將癥狀分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分，舌象和脈象不計(jì)分。肝胃不和證積分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 肝胃不和證積分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 焦慮、抑郁狀況測(cè)評(píng) 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

2.2.3 體質(zhì)量測(cè)定 采用電子體質(zhì)量計(jì)測(cè)量體質(zhì)量，每次使用前進(jìn)行校對(duì)，囑患者按標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量測(cè)量法準(zhǔn)備。每周檢測(cè)患者血、尿常規(guī)和肝腎功能，記錄藥物不良反應(yīng)。

2.3 肝胃不和證療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后肝胃不和證積分下降率>70%；有效：治療后肝胃不和證積分下降率為30%～70%；無效：治療后肝胃不和證積分下降率<30%。肝胃不和證積分下降率=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組基于肝胃不和證積分的療效比較 兩組基于肝胃不和證積分的療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次，可以認(rèn)為治療組基于肝胃不和證積分的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組基于肝胃不和證積分的療效比較

3.2 兩組患者治療前后體質(zhì)量比較 兩組患者治療前體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后體質(zhì)量均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組體質(zhì)量增加程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3.3 兩組患者治療前后肝胃不和證積分比較 兩組患者治療前肝胃不和證積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后肝胃不和證積分均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后肝胃不和證積分降低值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3.4 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 兩組患者治療前HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后HAMA、HAMD評(píng)分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組HAMA、HAMD評(píng)分降低值均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者治療前后體質(zhì)量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后肝胃不和證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)乏力1例，頭暈2例，惡心1例；治療組出現(xiàn)口干1例，頭暈1例。兩組不適癥狀自行消失，不影響治療。兩組患者血、尿常規(guī)，肝腎功能等均無明顯變化。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.736，P=0.391)。

表5 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

FD是一種常見的功能性胃腸道疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，仍處于探索和研究階段，目前的研究表明，F(xiàn)D主要與胃腸動(dòng)力障礙、胃酸分泌異常、胃腸激素失衡、內(nèi)臟超敏反應(yīng)和心理社會(huì)因素相關(guān)[8]。臨床上FD伴體質(zhì)量減輕的患者通常伴有焦慮、抑郁，增加患者心理負(fù)擔(dān)，故FD伴體質(zhì)量減輕的治療需增加患者體質(zhì)量，改善癥狀，減輕患者顧慮，增強(qiáng)信心。然而目前常規(guī)治療往往以促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抑制胃酸分泌、根除幽門螺桿菌等對(duì)癥治療為主，臨床效果欠佳，患者反復(fù)診斷和治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步影響患者情緒，形成惡性循環(huán)。因此，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加藥物來調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性和改善焦慮、抑郁已成為共識(shí)，其中米氮平可以改善患者食欲、增加體質(zhì)量、改善癥狀，為治療FD伴體質(zhì)量減輕提供新的方案[9]。

精神因素在疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，其發(fā)病機(jī)制與生理因素、心理因素及社會(huì)因素等相互作用有關(guān)[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，636例FD患者在整個(gè)疾病過程中體質(zhì)量發(fā)生變化，50%的患者表現(xiàn)出體質(zhì)量減輕[11]。其原因可能為不良的精神因素及不適癥狀造成部分患者出現(xiàn)食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)體質(zhì)量下降。米氮平是一種去甲腎上腺素和5-羥色胺抑制劑，具有雙重作用機(jī)制，通過提高組織中去甲腎上腺素濃度和5-羥色胺濃度，從而緩解焦慮和抑郁癥狀[12]。研究表明米氮平可以改善FD患者的胃腸道癥狀，降低焦慮、抑郁評(píng)分，具有起效快、耐受性好等特點(diǎn)[13]。但米氮平長(zhǎng)期服用，易產(chǎn)生耐藥性，它通過肝臟代謝，也可以引起肝損傷，特別是老年代謝減弱的患者，其不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、口干等[14]。中醫(yī)學(xué)治療該疾病具有優(yōu)勢(shì)和特色，個(gè)體化治療，可減少不良反應(yīng)，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的途徑。

依據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)，F(xiàn)D可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇?！皻庥簟笔荈D發(fā)病的基礎(chǔ)，應(yīng)從“郁證”治療。該病位于胃脘部，主要與肝、脾兩臟相關(guān)。目前證實(shí)FD為心身疾病，與精神心理因素密切相關(guān)，兩者相互影響?！额愖C治裁》云：“神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢?！逼⒅鬟\(yùn)化，胃主受納，在體合肉，主四肢，為后天之本，然胃脘不適、納少、形體消瘦，似責(zé)脾胃，實(shí)則不然，則因肝郁犯土而致?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》記載：“悒郁動(dòng)肝致病，久則延及脾胃，中傷不納，……而兼形瘦液枯?！笨梢娪糇C導(dǎo)致消瘦。情志不調(diào)，肝失疏泄，肝氣不舒，郁結(jié)不暢，木犯胃土，胃失和降，中焦氣機(jī)失調(diào)，脾胃運(yùn)化受損，導(dǎo)致疾病。其病機(jī)是氣郁為基礎(chǔ)，以肝氣郁結(jié)、脾虛不運(yùn)為病理過程，兼雜食滯、水濕等病理因素，根據(jù)辨證論治的原則，結(jié)合疾病本身特點(diǎn)，以疏肝解郁、健脾化濕、行氣消痞為治則，在柴胡疏肝散和平胃散的基礎(chǔ)上加減擬方。方中柴胡、白芍、香附、青皮疏肝解郁，白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、法半夏健脾化濕，枳殼、厚樸、萊菔子行氣消痞，炒麥芽、炒谷芽消食和胃，佐少量生姜，取其辛潤(rùn)散郁之性，全方辛散與酸甘聯(lián)用，用辛理氣而不破氣，用藥潤(rùn)燥相兼而不礙氣，肝胃同治，共奏疏肝開郁、理氣消痞之效。實(shí)驗(yàn)研究表明，柴胡疏肝散是通過多層次、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)協(xié)同抗抑郁作用[15]。平胃散可以增加模擬大鼠胃動(dòng)素及胃泌素的含量，具有促進(jìn)胃腸道動(dòng)力作用[16]。同時(shí)臨床研究也表明疏肝健脾法治療FD是行之有效的[17]。

綜上所述，以柴胡疏肝散和平胃散加減組成“開郁消痞方”聯(lián)合低劑量米氮平對(duì)FD伴體質(zhì)量減輕肝胃不和型患者的臨床療效顯著，療效優(yōu)于單用米氮平，可以改善患者不適癥狀，增加患者體質(zhì)量，降低焦慮、抑郁積分，且安全性高、不良反應(yīng)少。