廖為保，劉懷珍，鄒 慧

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

彌漫性毒性甲狀腺腫又稱Graves病，是一種甲狀腺合成或分泌過(guò)多甲狀腺激素的器官性自身免疫性甲狀腺疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，Graves病的發(fā)病與氧化應(yīng)激水平密切相關(guān)[1]。甲狀腺組織在大量的促甲狀腺受體抗體(thyrotropin receptor antibody，TRAb)作用下，分泌過(guò)量甲狀腺激素及大量活性氧(reactive oxygen species, ROS)，機(jī)體抗氧化能力無(wú)法清除過(guò)量的產(chǎn)物，脂質(zhì)膜氧化受損，形成自身免疫性甲狀腺疾病。目前常用的抗甲狀腺藥(antithyroid drugs，ATDs)有甲巰咪唑(methimazole，MMI)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)，減量期停藥后易復(fù)發(fā)，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少、皮疹或肝細(xì)胞受損等現(xiàn)象，治療上存在較大局限性。有研究顯示，單味中藥的某種活性成分具有抗免疫，抗氧化，改善甲狀腺激素水平及臨床癥狀的作用[2-4]。柴芍二至散是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科治療甲狀腺疾病的經(jīng)驗(yàn)方，其對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)伴肝損傷有明顯療效，可恢復(fù)肝損害，調(diào)節(jié)免疫及炎癥因子水平等[4-5]。本研究在前期研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討柴芍二至散治療Graves病的作用及其機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[6]：①甲狀腺功能亢進(jìn)診斷確立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大，少數(shù)病例可無(wú)甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibody，TSAb)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)陽(yáng)性。前兩項(xiàng)為診斷的必備條件，后3項(xiàng)為診斷的輔助條件。

1.1.2 癭病肝虛痰結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]診斷癭病肝虛痰結(jié)證。①主癥：頸前腫塊，煩躁喜怒，乏力消瘦，惡熱汗多，眼球突出，手指顫動(dòng)；②次癥：口干口苦，心悸少寐，眼干目眩，胸悶納差；③舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄少而膩，脈弦細(xì)數(shù)。符合主癥4項(xiàng)及次癥3項(xiàng)，即可確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺腫大在Ⅱ度范圍以下者，且中醫(yī)辨證屬癭病肝虛痰結(jié)證者；②年齡16～68歲且有獨(dú)立活動(dòng)能力者；③同意口服藥物治療，拒絕131I或手術(shù)者；④近期內(nèi)無(wú)妊娠或生育計(jì)劃；⑤血常規(guī)中粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能均在正常范圍內(nèi)；⑥患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嬰幼兒、妊娠或哺乳期婦女；②患有心、肝、腎、腦血管和血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，其他自身免疫性疾病及神志不清者；③有甲狀腺功能亢進(jìn)危象患者或甲狀腺功能亢進(jìn)危象傾向者；④各類甲狀腺炎、妊娠劇吐、惡性腫瘤病史及飲食、特殊檢查后等具有甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)者；⑤甲狀腺顯著腫大壓迫鄰近器官者；⑥依從性差者。

1.4 一般資料 選擇2017年9月至2018年11月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部?jī)?nèi)分泌科門診及住院治療的肝虛痰結(jié)型Graves病60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組男6例，女24例；平均年齡(39.67±10.19)歲，平均病程(1.71±0.65)年。對(duì)照組中男8例，女22例；平均年齡(42.57±9.64)歲，平均病程(1.90±0.62)年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.373，P=0.542;年齡:t=-1.132，P=0.262，病程:Z=-1.120，P=0.263)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者予以甲巰咪唑(德國(guó)默克公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為H20100528)，每次15 mg，每日1次，后期根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)整用藥劑量。治療組患者加服柴芍二至散(黃芪30 g，赤芍、女貞子、生白術(shù)各20 g，墨旱蓮、生地黃各15 g，柴胡12 g，當(dāng)歸、香附、山慈姑各10 g，黃藥子9 g，甘草6 g)；復(fù)方顆粒劑由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥房提供，每日2次，溫水沖服。兩組療程均為12周。

2.2 療效觀察

2.2.1 證候療效判定 主癥、次癥、舌象、脈象見(jiàn)“1.1.2”項(xiàng)，主癥、次癥均按照無(wú)、輕度、中度、重度分為4級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。見(jiàn)表1。舌象、脈象：有則分別計(jì)1分，無(wú)則計(jì)0分。證候積分改善率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：證候積分改善率≥70%；有效：30%≤證候積分改善率<70%；無(wú)效：證候積分改善率<30%。

表1 Graves病肝虛痰結(jié)證積分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 甲狀腺素和氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 治療前后分別檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、TRAb、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-px)、丙二醛(malonaldehyde，MDA)水平。TRAb采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)，其余指標(biāo)均用西門子ADVIACentaur XP電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定。

3 結(jié)果

3.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

3.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能及TRAb水平比較 兩組患者治療前血清FT3、FT4、TSH及TRAb水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后血清FT3、FT4、TRAb水平顯著降低(P<0.05)，TSH水平顯著升高(P<0.05)，且治療組患者血清FT3、TRAb下降程度和TSH升高程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3.3 兩組患者治療前后血清GSH-px、MDA水平比較 兩組患者治療前血清GSH-px、MDA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血清GSH-px水平顯著升高，MDA水平顯著降低(P<0.05)，且治療組患者GSH-Px升高值和MDA降低值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后甲狀腺功能及TRAb水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組治療前后血清GSH-px、MDA水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

Graves病是形成甲狀腺功能亢進(jìn)癥最為多見(jiàn)的病因，臨床上是以甲狀腺激素合成增多或腺體功能性亢進(jìn)為特征，以甲狀腺?gòu)浡阅[大，高代謝證候?yàn)橹饕憩F(xiàn)。目前，Graves病的發(fā)生、發(fā)展的病理機(jī)制尚不明確。研究顯示，其發(fā)病機(jī)制與氧化應(yīng)激密切聯(lián)系[8-9]。OS是指機(jī)體受到不利因素的刺激，相應(yīng)地產(chǎn)生大量的ROS或活性氮，超出機(jī)體的抗氧化能力，自由基的保護(hù)機(jī)制作用下降，機(jī)體氧化與抗氧化系統(tǒng)均衡機(jī)制遭到破壞，使組織與細(xì)胞發(fā)生氧化損傷的病理過(guò)程。TSAI等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Graves病患者存在DNA損傷，生物標(biāo)志物顯著升高。MDA是脂類物質(zhì)發(fā)生氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，體現(xiàn)了氧化應(yīng)激水平。GSH-Px是體內(nèi)參與抗氧化作用的過(guò)氧化物分解酶，是機(jī)體抗氧化水平的重要體現(xiàn)。當(dāng)甲狀腺激素分泌增多發(fā)生膜脂過(guò)氧化產(chǎn)生MDA，影響細(xì)胞質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)和功能，改變其通透性，降低機(jī)體GSH-Px的活性，破壞機(jī)體自由基的動(dòng)態(tài)平衡。據(jù)研究顯示，Graves病患者血中MDA和髓過(guò)氧化酶(myeloperoxidase， MPO)的含量明顯增加，而全血中GSH-Px活性顯著下降，Graves病患者存在抗氧化系統(tǒng)的失衡，直接影響機(jī)體氧化損傷[11-12]。氧化應(yīng)激作用產(chǎn)生的自由基、活性代謝產(chǎn)物等與Graves病的炎癥反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)[13-15]。Graves病屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，其病位在頸部，以氣、痰、瘀為發(fā)病的病機(jī)，多與肝、脾有關(guān)。臨床中Graves病患者多見(jiàn)肝脾不和，肝為剛臟，其性屬陰而用陽(yáng)，主疏通暢達(dá)全身氣機(jī)及血、津液的運(yùn)行。肝氣郁結(jié)化火，木旺則乘土；肝陰血虧虛，肝失濡養(yǎng)則疏泄功能削弱；脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，津血運(yùn)行不暢，形成痰瘀，交阻于頸項(xiàng)發(fā)為癭病。故以疏肝健脾、養(yǎng)陰益氣為治則，加用清熱化痰散結(jié)之品，以小柴胡湯、逍遙散、二至丸為基礎(chǔ)方，加減而成柴芍二至散。方中赤芍味苦性微寒，善入肝經(jīng)，具有清肝熱、散瘀血的功效。女貞子甘苦性涼，善于清虛熱，滋補(bǔ)肝腎。生白術(shù)甘苦性溫，入中焦，具有益氣利水之用。三者合用以健脾氣、養(yǎng)肝陰、行瘀血之用，共為君藥。黃藥子具有消腫解毒，散結(jié)化痰之效；山慈姑、香附具有疏肝解郁、清熱散結(jié)之效，針對(duì)肝郁氣滯甚者；墨旱蓮具有滋補(bǔ)肝腎、益精明目之效，助女貞子補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰，四藥連用為臣。生地黃、全當(dāng)歸、黃芪具有健脾益氣、養(yǎng)陰活血之用，體現(xiàn)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的治療原則。當(dāng)歸與甘草同為佐助之用，以緩解黃藥子毒性。柴胡具有疏肝解郁之效，作為佐使藥，引諸藥入肝膽之經(jīng)。本方采用肝脾同治、肝腎同養(yǎng)、活血先理氣等治療原則，標(biāo)本共治、攻補(bǔ)兼理，攻而不峻、補(bǔ)而不膩。

現(xiàn)代臨床藥理研究顯示，柴胡富含多種化學(xué)活性成分，如柴胡皂苷、植物甾醇，以及少量揮發(fā)油、含黃酮類、多糖及香豆素類等，具有抗炎、增強(qiáng)免疫及抗病毒的作用[16]。柴胡皂苷具有抑制氧自由基的作用，柴胡醇提取物中柴胡皂苷B. falcatum可減少氧化因子、抑制黏多糖等功效，達(dá)到抗氧化作用。當(dāng)歸中黃體酮提取液具有清除羥基自由基的能力，可抑制超氧陰離子的釋放，是一種良好的抗氧化劑[17]。白芍總苷具有抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1對(duì)ROS的表達(dá)，提高機(jī)體抗氧化活性[18]。白術(shù)多糖中D-半乳糖可致超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、GSH-Px活性增加, MDA含量減少，具有加強(qiáng)抗氧化能力及減少DNA損傷的作用[19]。黃芪類多糖通過(guò)活化B細(xì)胞，刺激自然殺傷細(xì)胞增殖，提高樹(shù)突狀細(xì)胞的功能，降低白細(xì)胞介素4、白細(xì)胞介素10水平,升高白細(xì)胞介素2、干擾素γ表達(dá)水平，從而調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)[20]。墨旱蓮中黃酮類提取物可以通過(guò)提高血清中SOD及GSH-Px活性，影響機(jī)體內(nèi)抗氧化功能[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后血清TSH、FT3、FT4、TRAb水平均明顯改善(P<0.05)，治療組在降低FT3、TRAb水平和升高TSH水平方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者治療后血清GSH-px、MDA水平均較治療前顯著改善(P<0.05)，治療組較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。

綜上所述，柴芍二至散可以改善Graves病的高代謝臨床癥狀及甲狀腺功能，其作用機(jī)制可能與降低機(jī)體的MDA氧化水平，提高GSH-Px的抗氧化水平有關(guān)。本研究樣本量較少，治療周期短，缺少對(duì)肝功能、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化的長(zhǎng)期觀察，有待今后進(jìn)一步研究。