郭 煒，王肖龍，黃 宇，薛金貴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200021)

冠心病是威脅人類健康與生命的主要疾病之一。隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變，冠心病已成為中國(guó)人群第二位死亡原因，預(yù)期冠心病在中國(guó)的發(fā)病率與其導(dǎo)致的死亡率還將繼續(xù)升高[1]。包括美國(guó)在內(nèi)的西方國(guó)家，雖然冠心病的發(fā)病率與死亡率在逐步下降，但其仍然是導(dǎo)致死亡的主要疾病之一[2]。目前冠心病的治療處于瓶頸期，需要探索新的途徑或治療靶點(diǎn)以期進(jìn)一步改善冠心病患者預(yù)后。

冠心病的危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)等，其中血脂異常指的主要是血清中總膽固醇(total cholesterol，TC)與低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平的異常。一般認(rèn)為，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)對(duì)動(dòng)脈血管可能具有保護(hù)作用[3]。近年來發(fā)現(xiàn)脂蛋白a[lipoprotein (a)，Lp(a)]水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至可作為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[4]。

近年來發(fā)現(xiàn)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9(proprotein convertase subtilisin kexin 9，PCSK9)的基因突變對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化具有很大的影響，其中功能獲得型突變使動(dòng)脈粥樣硬化包括冠心病的發(fā)病率顯著增加，發(fā)病年齡提前；功能喪失型突變則相反，研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，PCSK9在體內(nèi)參與了膽固醇的代謝過程[5]。有研究發(fā)現(xiàn)暢心飲可進(jìn)一步改善冠心病心絞痛癥狀與中醫(yī)證候積分，并且這種改善作用與降低血脂和炎癥水平有關(guān)，但對(duì)于其中的機(jī)制并未進(jìn)行探索[6]。通過觀察血清PCSK9水平的變化探討中醫(yī)藥改善冠心病療效的研究目前較少，本研究觀察了暢心飲改善冠心病心絞痛的療效，并探討了其可能的作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)與中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7]制定。心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足冠狀動(dòng)脈造影或CT顯示左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈血管有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，且直徑狹窄率≥50%。心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)，一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，較強(qiáng)、持續(xù)用力如慢跑或嚴(yán)重的情緒反應(yīng)如暴怒可引起心絞痛發(fā)作；Ⅱ級(jí)，日常體力活動(dòng)稍受限，在飯后或情緒激動(dòng)時(shí)更明顯；Ⅲ級(jí)，日常體力活動(dòng)明顯受限，以一般速度平地步行200 m以上或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛；Ⅳ級(jí)，輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛癥狀。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[8]中關(guān)于胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部(一般為心前區(qū)或胸骨后)陣發(fā)性疼痛、憋悶或短氣，可放射至左肩、臂或頸部、咽喉，癥狀發(fā)作可有明確誘因如勞累或情緒激動(dòng)，也可無明顯誘因，持續(xù)時(shí)間一般在數(shù)十秒至10余分鐘，偶可超過30 min乃至1 h。證候辨證標(biāo)準(zhǔn)：具有痰阻心脈、心血瘀阻證表現(xiàn)，主癥為胸悶或胸痛，次癥為心悸、心慌、乏力、肢體困重、多痰及食少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔膩，脈或澀或滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病病程為0.5～5年，雖經(jīng)正規(guī)西醫(yī)治療，仍有胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作者，嚴(yán)重程度Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②年齡為48～78歲；③中醫(yī)辨證同時(shí)具有痰阻心脈、心血瘀阻證表現(xiàn)，主癥為胸悶或胸痛，次癥為心悸、心慌、乏力、肢體困重、多痰及食少，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔膩，脈或澀或滑，具備主癥之一兼見次癥2項(xiàng)及舌脈者入選；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性冠狀動(dòng)脈綜合征；②心肌梗死發(fā)病1年以內(nèi)；③合并顯著瓣膜性心臟病、先天性心臟病、嚴(yán)重腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重貧血或惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全；⑤合并甲狀腺功能異常；⑥合并風(fēng)濕性疾病者；⑦不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及他汀類藥物者。

1.5 一般資料 本研究獲得了上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2017年1月至2018年7月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東部與西部心內(nèi)科門診就診，并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，根據(jù)就診先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表將其分為治療組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男17例，女23例；平均年齡(65.00±7.88)歲；平均病程(17.45±7.74)個(gè)月；平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(29.09±2.85)kg/m2；具有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者14例；合并高血壓病者26例；合并糖尿病者18例；具有飲酒史者12例；具有吸煙史者15例；具有冠心病家族史者17例。治療組男22例，女18例；平均年齡(65.15±7.66)歲；平均病程(17.68±7.03)個(gè)月；平均BMI為(29.40±3.48)kg/m2；具有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者22例；合并高血壓病者24例；合并糖尿病者18例；具有飲酒史者9例；具有吸煙史者18例；具有冠心病家族史者16例。兩組患者年齡、性別、病程、BMI、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=1.251，P=0.263；年齡：t=-0.086，P=0.931；病程：Z=-0.194，P=0.825；BMI：Z=-0.144，P=0.885；運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：χ2=3.232，P=0.072；合并高血壓?。害?=0.213，P=0.644；合并糖尿?。害?=0，P=1.000；飲酒史：χ2=0.581，P=0.446；吸煙史：χ2=0.464，P=0.496；冠心病家族史：χ2=0.052，P=0.820)。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者入組前服用中藥(包括湯劑或成藥者)者，停用2周后方可入組。觀察期間不接受其他中醫(yī)藥處理。

2.1.1 對(duì)照組 給予規(guī)范西醫(yī)治療。規(guī)范西醫(yī)治療包括單硝酸異山梨醇緩釋片(每日40 mg)、阿司匹林(每日100 mg)或氯吡格雷(每日50 mg)、他汀類藥物(阿托伐他汀每日20 mg或瑞舒伐他汀每日10 mg)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(培哚普利，每日4 mg)、β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片，每日23.75～47.5 mg，給藥劑量依據(jù)患者的耐受能力)、曲美他嗪(每日3次，每次20 mg)。療程為6個(gè)月。

2.1.2 治療組 在規(guī)范西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服暢心飲。暢心飲以小陷胸湯為基礎(chǔ)，加入丹參、地龍、水蛭、桂枝、黃芪等組成，煎服，早、晚各1次，療程為6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 主要觀察指標(biāo)：①血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)；②超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitive reactive protein，hs-CRP)；③空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白A1c(glycosylated haemoglobin A1c，HbA1c)；④PCSK9。所有患者均于入組后1周內(nèi)與觀察期結(jié)束前1周內(nèi)完成各項(xiàng)觀察指標(biāo)的血液采樣。隔夜禁食12 h以上，清晨6:00—8:00采集肘靜脈血30 mL，分離血清(4 ℃離心，3 000 r/min，10 min)，-80 ℃冰箱中保存待檢。采用常規(guī)生物化學(xué)法檢測(cè)hs-CRP、TC、LDL-C、Lp(a)、FPG及HbA1c等指標(biāo)。ELISA方法檢測(cè)血清PCSK9。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9]的方法制定心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀消失或基本消失；有效：胸悶、胸痛、心慌等發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間低于入組前75%；無效：癥狀與入組前大體相同；加重：發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間較前加重25%乃至死亡者。

2.3.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，分成“無”“輕度”“中度”“重度”4個(gè)等級(jí)，主癥(胸悶、胸痛)分別計(jì)0、2、4、6分，次癥(心悸、氣短、乏力、肢體困重、多痰、食少)分別計(jì)0、1、2、3分。見表1。

表1 中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)

(2)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 參照文獻(xiàn)[10]制定。顯效：治療后證候積分下降率≥70%；有效：治療后證候積分下降率≥50%，且<70%；無效：治療后證候積分下降率<50%；加重：治療后證候積分超過治療前，甚至死亡者。證候積分下降率=[(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分]×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組心絞痛療效比較 兩組患者心絞痛療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組心絞痛療效比較

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組患者中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為，治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

3.3 兩組治療前后hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)、FPG、HbA1c、PCSK9水平比較 與治療前比較，對(duì)照組治療后hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、LP(a)、FPG、HbA1c、PCSK9水平均無明顯變化(P>0.05)，治療組治療后hs-CRP、TC、LDL-C、Lp(a)、PCSK9水平顯著降低(P<0.05)；治療組治療前后hs-CRP、TC、LDL-C、PCSK9降低值顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后hs-CRP、血脂、HbA1c和PCSK9比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

降低血液中膽固醇水平，是治療包括冠心病在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化的基石。目前膽固醇控制的觀察指標(biāo)主要是TC與LDL-C，主要的干預(yù)手段是使用他汀類藥物。這類藥物已經(jīng)過大規(guī)模臨床研究證實(shí)具有降低血液中膽固醇、改善動(dòng)脈粥樣硬化斑塊乃至冠心病患者預(yù)后的作用，然而其缺陷也是明顯的，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①即便使用強(qiáng)效他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，LDL-C達(dá)標(biāo)率仍是有限的[11]。②不良反應(yīng)較大，包括肝功能損害、骨骼肌損傷甚至橫紋肌溶解，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能衰竭。

PCSK9是由692個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，分子量為72 kDa，主要表達(dá)于肝臟，其次表達(dá)于腎臟、腦、腸道，近年來在血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞亦發(fā)現(xiàn)有PCSK9的表達(dá)。血液中PCSK9可與肝細(xì)胞膜上LDL受體結(jié)合后，通過胞吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后進(jìn)行降解。因此，血液中PCSK9水平升高，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞膜上LDL受體變少，因而肝臟對(duì)血漿中LDL-C攝取能力下降，可導(dǎo)致高膽固醇血癥的發(fā)生。

筆者既往研究表明，在已經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用暢心飲治療可進(jìn)一步改善心絞痛癥狀與中醫(yī)證候積分，而且這種療效的獲得與改善血漿膽固醇水平有關(guān)[6]。本次研究結(jié)果表明，暢心飲對(duì)血清膽固醇水平包括TC、LDL-C、LP(a)的降低作用，與血清PCSK9水平下降有關(guān)。

與PCSK9調(diào)控LDL-C水平的機(jī)制相似，PCSK9可通過與肝細(xì)胞膜上LDL受體結(jié)合而降低肝臟清除LP(a)的能力[12]。LP(a)與PCSK9水平成正相關(guān)[13]。本研究表明，對(duì)照組治療前后LP(a)無明顯改變，這主要因?yàn)閷?duì)于高LP(a)血癥，目前沒有合適的西藥可用；治療組治療后LP(a)水平顯著性降低(P<0.05)。因此，本研究從不同于LDL-C水平變化的另一個(gè)側(cè)面，揭示了暢心飲有可能通過PCSK9途徑調(diào)節(jié)體內(nèi)血脂代謝。至于HDL-C水平，在兩組治療前后均沒有顯著差異，提示暢心飲對(duì)于心絞痛癥狀、中醫(yī)證候療效的改善，可能不經(jīng)過HDL-C途徑。暢心飲既然可降低血清PCSK9水平，理論上推測(cè)其也有可能降低血管平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞PCSK9的水平，而血管平滑肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞也可分泌PCSK9，參與血管壁的炎癥變化，促使斑塊破裂[14]。這一點(diǎn)與PCSK9單克隆抗體只能降低血清PCSK9水平可能會(huì)有所不同。

筆者既往研究結(jié)果[6]及本次研究結(jié)果均表明，暢心飲可降低血液中hs-CRP水平，這提示暢心飲對(duì)冠心病的改善可能不僅僅來源于血脂水平的改善，也來自于對(duì)炎癥反應(yīng)的控制[15]。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，源于膽固醇顆粒在動(dòng)脈內(nèi)膜下的沉積，隨后發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞吞噬膽固醇顆粒從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜炎癥反應(yīng)。在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過程中，PCSK9可促進(jìn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)并向巨噬細(xì)胞分化[16]。近期研究表明，使用單克隆抗體直接降低白細(xì)胞介素1β水平，可降低心肌梗死后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的15%[15]，說明抗炎治療對(duì)于改善冠心病具有重要價(jià)值。這一點(diǎn)不同于PCSK9單克隆抗體，因后者直接針對(duì)PCSK9而降低其血清水平但不能降低hs-CRP水平[17-18]。有文獻(xiàn)報(bào)道，PCSK9與體內(nèi)的炎癥反應(yīng)有相關(guān)性，而所謂炎癥并不僅限于動(dòng)脈粥樣硬化[19]。因此，可以推測(cè)暢心飲可能通過調(diào)控PCSK9水平以改善冠心病患者的炎癥反應(yīng)。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，PCSK9抑制劑有可能導(dǎo)致FPG水平升高，因此使用PCSK9抑制劑應(yīng)該考慮糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的可能性[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療期間，F(xiàn)PG、HbA1c均沒有顯著改變，因此尚不能認(rèn)為暢心飲對(duì)血糖代謝產(chǎn)生不利影響。

綜上所述，使用暢心飲進(jìn)行治療，有可能通過降低血液中PCSK9水平，進(jìn)而通過降低血脂包括膽固醇、LP(a)水平與控制炎癥反應(yīng)兩條途徑，改善心絞痛癥狀甚至動(dòng)脈粥樣硬化本身。本研究樣本量較小，因此所獲結(jié)果尚有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。此外，本研究入組病例均有瘀血、痰濕表現(xiàn)，因此本研究的結(jié)論不一定適合所有冠心病患者。