楊靜， 倪春平

湖州市第三人民醫(yī)院麻醉科(浙江湖州 313000)

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率居惡性腫瘤第2位[1]?，F(xiàn)階段胃癌主要治療方法還是在全身麻醉下行胃癌根治術(shù)。老年胃癌患者年齡偏大，一般狀況差[2]，對(duì)麻醉耐受性和麻醉藥物需要量均降低。目前，不論是靜脈全麻還是靜吸復(fù)合全麻，患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)循環(huán)劇烈波動(dòng)，蘇醒時(shí)嘔心嘔吐、術(shù)后認(rèn)識(shí)功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生率均較高。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)是一種無(wú)創(chuàng)的神經(jīng)刺激方法，可作為一種輔助麻醉方式。有報(bào)道稱(chēng)，TEAS可以減少全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[3]。但TEAS用于老年胃癌患者手術(shù)的報(bào)道較少，本研究將TEAS用于在我院接受胃癌根治術(shù)老年患者觀(guān)察其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)并與患方簽署知情同意書(shū)。選擇2017年6月至2018年12月在我院接受胃癌根治術(shù)老年患者90例，年齡65～75歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～26 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：電刺激處皮膚有破損或感染者，有嚴(yán)重心、腦、肝、腎系統(tǒng)疾病者，有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者，有麻醉藥物、抗精神病藥物濫用史或依賴(lài)史者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)組(術(shù)中采用TEAS復(fù)合靜脈全麻)和C組(術(shù)中采用靜脈全麻)，每組45例。T組有2例患者困難插管，C組有1例患者術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心律失常，均剔除出本次研究，最終T組有43例納入統(tǒng)計(jì)，C組有44例納入統(tǒng)計(jì)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 術(shù)前所有患者常規(guī)禁食禁飲，入室后開(kāi)放外周靜脈通路，面罩吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。T組麻醉誘導(dǎo)前30 min在患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴(前臂掌側(cè)正中、腕橫紋上二寸、掌長(zhǎng)肌腱和橈側(cè)腕屈肌肌腱之間)、合谷穴(在第一、二掌骨間，近第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處)、足三里穴(外膝眼下三寸，脛骨外緣一橫指處)粘貼電極，采用韓氏治療儀(HANS)進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)，刺激頻率為2/100 Hz交替，緩慢增大刺激強(qiáng)度，以患者能耐受的最大強(qiáng)度為準(zhǔn)。在縫皮時(shí)停止TEAS。C組患者在上述相同穴位粘貼電極，但不給予電刺激。兩組患者的麻醉誘導(dǎo)相同，依次給予咪唑安定0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。氣管插管后以潮氣量 6～8 mL/kg行間歇正壓通氣(IPPV)，設(shè)呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持 PETCO2在35～45 mmHg。兩組患者術(shù)中的麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)，間斷追加肌松藥，維持BIS值在40～60。術(shù)中如患者平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)則靜注麻黃堿5～10 mg，如HR<50次/min，則靜脈注射阿托品0.5 mg?？p皮時(shí)兩組停用所有麻醉藥，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，兩組采用相同的鎮(zhèn)痛泵方案：芬太尼15 μg/kg+昂丹司瓊8 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，PCIA 2 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)畢待患者清醒后拔管送麻醉恢復(fù)室觀(guān)察。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般情況，手術(shù)時(shí)間，插管前(T0)、插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)的HR、MAP、SpO2，記錄患者睜眼時(shí)間(手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼的時(shí)間)，氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間(術(shù)畢至拔管的時(shí)間)，術(shù)中瑞芬太尼用量，術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分以及術(shù)后患者躁動(dòng)評(píng)分(0分，安靜合作；1分，輕度煩躁，刺激停止后躁動(dòng)即消失；2分，無(wú)刺激即有躁動(dòng)，但無(wú)需制動(dòng)；3分，不自主運(yùn)動(dòng)，需進(jìn)行制動(dòng))、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T組患者術(shù)后的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)中瑞芬太尼用量均明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

*與C組比較P<0.05

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較 T組在T1、T2、T3時(shí)HR、MAP明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。T組患者術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分明顯低于C組，術(shù)后T組患者躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較

*與C組比較P<0.05

表4 兩組患者VAS評(píng)分及不良反應(yīng)的比較

*與C組比較P<0.05

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年胃癌患者越來(lái)越多。老年患者常伴有心、肝、腎等重要器官的功能減退和藥物清除率低等特點(diǎn)，故老年胃癌患者在麻醉誘導(dǎo)和蘇醒階段容易發(fā)生血壓劇烈波動(dòng)，術(shù)后也容易出現(xiàn)蘇醒延遲或呼吸抑制等并發(fā)癥。給予老年胃癌患者恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期干預(yù)，不僅能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還能提高手術(shù)成功率。經(jīng)皮穴位電刺激是以中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，將中醫(yī)的穴位學(xué)說(shuō)與電刺激相結(jié)合，使其兼具經(jīng)皮電刺激和穴位針刺的優(yōu)點(diǎn)。在圍術(shù)期按各個(gè)穴位功能主治不同，依據(jù)對(duì)癥取穴或辯證取穴的原則，選取不同穴位配伍應(yīng)用可以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、治療或者緩解病痛的目的。國(guó)內(nèi)外研究已證明在圍手術(shù)期應(yīng)用TEAS不僅可降低術(shù)中麻醉藥的用量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，對(duì)患者的心、肺、腦有一定的保護(hù)作用[4]。TEAS一般采用2/100 Hz疏密波交替電刺激。2 Hz的電刺激可釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽，作用于μ和(或)δ受體，100 Hz的電刺激則釋放強(qiáng)啡肽，作用于κ受體，同一頻率長(zhǎng)時(shí)間的電刺激，容易發(fā)生機(jī)體耐受，而疏密波交替刺激可同時(shí)釋放三類(lèi)內(nèi)源性阿片肽[5]，并可延緩TEAS鎮(zhèn)痛耐受的發(fā)生。

內(nèi)關(guān)穴是絡(luò)穴，屬手厥陰心包經(jīng)，是八脈交會(huì)穴之一，與五臟相互關(guān)聯(lián)，與三焦經(jīng)互為表里，針刺內(nèi)關(guān)穴具有寧心安神、理氣止嘔、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效[6]；合谷穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，具有益氣回陽(yáng)，調(diào)理氣血、痛經(jīng)止痛等作用。針刺合谷穴可通過(guò)刺激深部組織感受器，在中樞神經(jīng)及體液等因素的參與下，使疼痛閾值上升，并激活血漿β內(nèi)啡肽作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7]；足三里穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺足三里穴可以治療呼吸、循環(huán)、生殖等眾多系統(tǒng)的疾患，尤其在改善認(rèn)知功能、鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)胃腸道疾病方面足三里穴能發(fā)揮重要作用[8]。

本次研究中T組患者據(jù)此選擇以上3個(gè)穴位，在麻醉誘導(dǎo)前30 min行TEAS，在同樣的麻醉深度下，T組患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯少于C組，術(shù)后T組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間也都明顯短于C組，與文獻(xiàn)[3-4]結(jié)果相符。TEAS可通過(guò)刺激外周神經(jīng)、脊髓等不同水平，誘導(dǎo)P物質(zhì)、腦啡肽等多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[9]，故T組患者在插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)時(shí)HR、MAP明顯低于C組，說(shuō)明TEAS可通過(guò)其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用為老年患者提供更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)。TEAS參與血壓調(diào)節(jié)還可能與其能減少血中去甲腎上腺素、腎素等物質(zhì)的濃度有關(guān)[10]。兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的脈搏氧飽和度無(wú)明顯差異，說(shuō)明TEAS并不會(huì)影響老年患者的呼吸功能。An等[11]發(fā)現(xiàn)TEAS及EA可以降低幕上腫瘤手術(shù)后6 h內(nèi)VAS評(píng)分，具有早期輔助鎮(zhèn)痛作用。本次研究中，T組患者術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分明顯低于C組，這結(jié)果上述文獻(xiàn)一致。惡心嘔吐是胃腸外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，惡心嘔吐不僅延長(zhǎng)患者的進(jìn)食時(shí)間，還能延遲手術(shù)切口愈合，是影響術(shù)后患者恢復(fù)的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)于腹腔鏡術(shù)后、化療等引起的惡心嘔吐有明顯的作用[12-13]，足三里穴主治脾胃病，能強(qiáng)健脾胃，調(diào)和氣血，降逆止嘔[14]。故本研究中T組患者惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于C組。躁動(dòng)是全麻蘇醒期患者的一種不恰當(dāng)行為，主要表現(xiàn)為興奮和定向障礙，具體機(jī)制不詳，目前認(rèn)為躁動(dòng)主要是因?yàn)橥Ｓ萌樗幒?，患者中樞神?jīng)系統(tǒng)的不同部位恢復(fù)時(shí)間不同而引起的。躁動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)切口裂開(kāi)、心律失常等意外。鎮(zhèn)痛治療可以減少躁動(dòng)的發(fā)生[15]，TEAS除具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛止吐作用外，還能夠防止和控制炎癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及感染性疾病對(duì)器官的損害[16]，故T組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率也較C組明顯降低。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合靜脈全麻應(yīng)用于老年患者胃癌手術(shù)能使麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過(guò)程更為平穩(wěn)，且能減少麻醉藥物用量和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床研究和推廣。