劉政委， 尹夕龍， 儀立志， 孔文龍， 彭玉平， 石小峰△

1深圳市龍崗中心醫(yī)院(深圳市第九人民醫(yī)院)神經(jīng)外科(廣東深圳 518116)； 2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510515)

腦出血是高血壓患者的常見并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后不良的特點(diǎn)，是老年高血壓患者常見的死亡原因。對(duì)于大量的腦出血患者，手術(shù)治療是其治療的主要方法。由于采用不同的手術(shù)方式，患者的臨床預(yù)后也表現(xiàn)不一[1-2]。本研究擬分析老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顱內(nèi)血腫定向穿刺置管外引流術(shù)和傳統(tǒng)開顱手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2018年8月龍崗中心醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組(顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顱內(nèi)血腫定向穿刺置管外引流術(shù))和對(duì)照組(額顳或顳頂開顱手術(shù))，每組40例。其中微創(chuàng)組患者年齡60～100歲，平均(68.8±9.5)歲，男16例，女24例；出血量30～59 mL，平均出血量(42.25±7.50)mL。對(duì)照組患者年齡61～79歲，平均(65.8±6.5)歲，男15例，女25例；出血量30～56 mL，平均出血量(43.56±7.02)mL。兩組患者性別、年齡以及出血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者入院時(shí)均已經(jīng)顱腦CT檢查后確診，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡60～100歲；(3)發(fā)病至送診時(shí)間短，均<24 h；(4)出血量30～60 mL；(5)患者全部為基底節(jié)出血，合并高血壓病，但無明顯的心肺功能下降。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形以及凝血功能障礙等導(dǎo)致的腦出血；(2)小腦、腦干、額葉、頂葉及枕葉部位的出血；(3)合并腦疝或重要器官明顯衰竭；(4)既往有腦卒中史；(5)合并精神障礙無法配合治療和隨訪患者；(6)合并糖尿病、老年性慢性支氣管炎、肝肺等器官腫瘤患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 微創(chuàng)組 患者采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下腦出血定向置管引流手術(shù)治療，具體方法如下：根據(jù)入院CT顯示的基底節(jié)血腫的位置，取其血腫最大層面作為目標(biāo)層面，取顳部的定位點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。選擇十字頭顱錐快速顱錐(避開側(cè)裂及大血管)，直接穿透硬腦膜，置入帶導(dǎo)管型的顱內(nèi)壓探頭(索菲薩牌的顱內(nèi)壓探頭)，并調(diào)整適度引流管深度，位于血腫中心位置。若患者的血腫量超過50 mL，可選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)，便于顱內(nèi)血腫外引流。穿刺成功后拔出導(dǎo)絲，見陳舊性血液溢出，關(guān)閉引流管，接通并調(diào)整好顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。接三通接頭和外引流袋，20 mL注射器輕輕抽吸，觀察顱內(nèi)壓的變化，如抽吸阻力大時(shí)多為凝血塊堵塞引流管側(cè)孔，用尿激酶生理鹽水溶液灌洗。估計(jì)抽出血腫量為血腫總量的1/3～1/2左右為佳(根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值調(diào)整)。固定引流管于頭皮，外接引流裝置，2次/d的導(dǎo)管內(nèi)注入3萬單位尿激酶生理鹽水，夾閉30 min后打開，待顱內(nèi)血腫基本完全清除(術(shù)后3～6 d)后拔除引流管。

1.3.2 對(duì)照組 患者采用傳統(tǒng)開顱清除術(shù)，具體方法如下：首先給予患者氣管插管全身麻醉，根據(jù)顱內(nèi)血腫的位置，為患者進(jìn)行額顳或顳頂骨瓣開顱手術(shù)，開顱后將側(cè)裂或血腫最近非功能區(qū)分開，然后逐步進(jìn)入血腫腔進(jìn)行血腫的清除，直視下吸出血腫的85%～95%。止血后再次檢查確認(rèn)患者無新出血點(diǎn)后放置引流管于血腫腔，另置切口外接閉式引流裝置，并根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇骨瓣的留存，關(guān)顱結(jié)束手術(shù)，引流24～48 h后除去引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的神經(jīng)功能情況及手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)情況。神經(jīng)功能情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分越高說明患者的神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重，患者入院當(dāng)時(shí)和進(jìn)行術(shù)后第14天的時(shí)候進(jìn)行評(píng)分對(duì)照分析療效?；颊叩氖中g(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、再次出血、壓瘡等。觀察統(tǒng)計(jì)兩組上述各指標(biāo)并進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS比較分析 微創(chuàng)組與對(duì)照組患者治療前NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均得到改善，其中微創(chuàng)組為(11.10±1.28)分，對(duì)照組為(16.43±1.87)分，微創(chuàng)組NIHSS明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較分析分

2.2 兩組患者手術(shù)治療后并發(fā)癥分析 對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.02,P=0.02),見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)和住院情況分析 微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間為(20.98±5.33)min，明顯短于對(duì)照組的(64.95±17.08)min(P<0.01)；在住院時(shí)間和住院費(fèi)用方面，微創(chuàng)組也明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例

表3 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

3 討論

目前，>60歲老年人群中的腦出血患者占所有腦出血患者的40%左右，并且，>50%的老年腦出血患者合并高血壓病。高血壓性腦動(dòng)脈粥樣硬化是老年腦出血的最常見、最主要的原因[3-4]。腦出血疾病已經(jīng)成為老年人致殘致死的一個(gè)重要原因。結(jié)合我們的研究，筆者認(rèn)為老年人高血壓腦出血疾病的臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：(1)起病隱匿，發(fā)病迅速，意識(shí)障礙早而重。(2)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀不典型。其原因可能是因?yàn)椋豪夏耆司嬖诓煌潭鹊哪X萎縮，可在一定程度上緩沖因腦出血繼發(fā)的顱內(nèi)壓增高。(3)老年腦出血的并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括高血壓性心功能不全、腦心綜合征、肺部感染、高血糖等并發(fā)癥[5-6]。主要是因?yàn)槔夏耆擞捎谀挲g增大、全身器官功能減退、免疫功能下降等。腦出血是原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其病理?yè)p傷主要機(jī)制包括為血腫占位效應(yīng)、早期血腫擴(kuò)大、腦血流量降低、局部腦水腫以及血液成分和分解產(chǎn)物等[7]。若老年人出現(xiàn)30～60 mL的基底節(jié)腦出血時(shí)候，我們?nèi)越ㄗh早期手術(shù)血腫清除治療。但是，為了明確開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)在患者的治療效果，住院時(shí)間以及預(yù)后等方面的不同，我們?cè)诨颊呒覍僦С窒逻M(jìn)行了此項(xiàng)臨床研究。

國(guó)際上，腦出血外科手術(shù)方法一般分為傳統(tǒng)開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)特點(diǎn)在于理論上可直觀血腫，徹底清除血腫和壞死腦組織，切除骨瓣，降低顱內(nèi)壓，改善顱腦內(nèi)血流循環(huán)，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，但是事實(shí)上傳統(tǒng)的開顱手術(shù)造成的顱腦損傷較大，并且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，感染率高，去除的骨瓣需要行第二次修補(bǔ)顱骨[8-9]，對(duì)患者造成二次手術(shù)損傷，年齡越大的患者，這種損傷打擊越明顯。因此，老年人的腦出血微小創(chuàng)傷手術(shù)療效受到人們的關(guān)注[10-11]。顱內(nèi)血腫穿刺定向置管外引流術(shù)是微創(chuàng)術(shù)的經(jīng)典代表，我們?cè)谝鞴苌弦策M(jìn)行了創(chuàng)新性的改進(jìn)，更換為外置顱內(nèi)壓探頭的腦室外引流管。同時(shí)置入引流管和顱內(nèi)壓探頭，減少了二次置入顱內(nèi)壓探頭的手術(shù)損傷；顱內(nèi)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行顱內(nèi)血腫引流和血腫抽吸等操作，也減小過度引流所致顱內(nèi)再次出血的發(fā)生率。由于此手術(shù)的創(chuàng)傷減小和安全度的提高，我們順利進(jìn)行了老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顱內(nèi)血腫定向穿刺置管外引流術(shù)和傳統(tǒng)開顱手術(shù)的療效對(duì)比研究。

本研究結(jié)果提示，微創(chuàng)術(shù)具有以下特點(diǎn)：(1)微創(chuàng)組的患者比傳統(tǒng)開顱手術(shù)組的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好，NIHSS評(píng)分降低(P<0.01)，說明老年患者中使用微創(chuàng)手術(shù)有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。(2)微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間短，比普通開顱手術(shù)時(shí)間縮短了近2/3的時(shí)間，減少患者的創(chuàng)傷。微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間為(20.98±5.33)min，而傳統(tǒng)開顱手術(shù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，為(64.95±17.08)min(P<0.01)。(3)微創(chuàng)組老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低。微創(chuàng)組40例患者中僅有2例發(fā)生肺部感染，而對(duì)照組(傳統(tǒng)開顱手術(shù)組)患者中出現(xiàn)顱內(nèi)感染3例，肺部感染8例，術(shù)后顱內(nèi)再次出血2例和發(fā)生壓瘡2例。住院時(shí)間微創(chuàng)組為(15.95±2.48)d，明顯短于對(duì)照組的(40.75±7.68)d(P<0.01)。微創(chuàng)組患者的住院費(fèi)用為(2.54±0.30)萬元，也比對(duì)照組的(6.54±0.72)減少了近4萬元，減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)腦出血的微創(chuàng)穿刺術(shù)的臨床療效的研究也是神經(jīng)外科的主要熱點(diǎn)之一[12-15]。我們的研究表明了老年患者中顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顱內(nèi)血腫穿刺置管外引流術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，更適合老人體質(zhì)。老年腦出血患者多伴有其他疾病，短時(shí)間的手術(shù)和微創(chuàng)傷可降低對(duì)其腦損傷，縮短術(shù)后患者康復(fù)的時(shí)間；(2)局部頭皮的浸潤(rùn)麻醉，避免了全麻藥物使用和氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，降低了對(duì)老年患者的心肺肝腎等器官的損傷；(3)微創(chuàng)手術(shù)過程中無需暴露腦組織，減少了顱內(nèi)感染的發(fā)生，有利于腦組織保護(hù)，并且可通過CT復(fù)查和顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，控制血腫清除量，實(shí)時(shí)確保血腫引流期間的安全可靠；(4)患者耐受性高，對(duì)于一些年齡較大、身體情況不佳的相對(duì)手術(shù)禁忌者亦能良好耐受；(5)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，快捷，便于掌握開展。

總之，通過我們的臨床研究表明：老年腦出血治療過程中，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下的顱內(nèi)血腫穿刺置管外引流術(shù)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)，具有手術(shù)安全性高，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣和更深一步的研究。但是，針對(duì)患者生命體征不穩(wěn)定和血腫不規(guī)則的老年患者，手術(shù)還是需要慎重考慮。