黃秀麗， 黃增平， 楊喜璇， 虞雪融

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科(北京 100730)； 2深圳市中醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518000)

慢性腎臟病患者的心血管疾病具有發(fā)病早、發(fā)生率高、病死率高的特點(diǎn)。其發(fā)生率比普通人群高20倍，病死率占慢性腎臟病死因的40%～50%[1]。隨著病情進(jìn)展到終末期腎衰竭，腹膜透析置管術(shù)是該類患者的主要替代治療方法之一。合并心血管疾病的腎衰竭患者行腹膜透析置管術(shù)的麻醉具有一定特殊性。查閱文獻(xiàn)，此前未見合并心血管疾病行腹膜透析置管術(shù)患者麻醉相關(guān)的臨床研究。腹壁神經(jīng)阻滯不僅安全、簡單易行，而且能為腹膜透析置管術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果。但是，神經(jīng)阻滯不全，患者存在焦慮、緊張，再加上長時間的制動均可增加患者的不適感，造成圍術(shù)期血流動力學(xué)波動較大，甚至發(fā)生嚴(yán)重的心血管不良事件，故需要給予一定的輔助麻醉藥。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，代謝不受肝腎功能影響，可安全用于腎功能衰竭患者。本研究將超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于合并心血管疾病行腹膜透析置管術(shù)患者，通過觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年10月在深圳市中醫(yī)院擬行擇期腹膜透析置管術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅲ～Ⅳ級，年齡20～80歲。所有入選患者術(shù)前已經(jīng)由心血管內(nèi)科醫(yī)師明確診斷合并心血管疾病，心功能Ⅰ～Ⅱ級，包括：高血壓、高血壓性心臟病、心律失常、心臟瓣膜病、冠心病、心肌疾病。排除伴有麻醉藥物過敏史、不能配合敘述治療反應(yīng)、長期使用阿片類藥物、腹部手術(shù)史(包括腹膜透析置管術(shù))、穿刺部位皮膚感染或嚴(yán)重皮膚病、重度睡眠呼吸暫停綜合征、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。隨機(jī)將患者分為生理鹽水組和瑞芬太尼組。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者入室后行周圍靜脈穿刺，給予面罩吸氧2 L/min，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)等。隨機(jī)將患者分為瑞芬太尼組(術(shù)中血漿靶控輸注瑞芬太尼2 ng/mL)和生理鹽水組(術(shù)中泵注同等容積的生理鹽水)。使用TCI輸注泵(Minto模型)靶控輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)或生理鹽水，當(dāng)效應(yīng)室濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值后，行超聲引導(dǎo)下術(shù)側(cè)腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯。當(dāng)外科醫(yī)生縫皮結(jié)束時停止靶控輸注。

腹橫肌平面阻滯：患者取仰臥位，暴露腹部區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾，選擇高頻線性探頭，頻率6～13 MHz(型號Navis，深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)。腹橫肌平面阻滯：將探頭置于髂嵴與肋緣之間的近腋中線水平，由外向內(nèi)分清腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜和腹腔。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，清晰顯示穿刺針通過腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌，當(dāng)針尖位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間時，回抽無血性液體回流后，先注入生理鹽水2 mL確保液體在腹橫平面擴(kuò)散后，注入0.3%羅哌卡因20 mL。

腹直肌鞘阻滯：將超聲探頭置于臍周術(shù)側(cè)，清晰可見腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜和腸管。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，顯示穿刺針位于腹直肌后鞘和腹膜之間后停止進(jìn)針，回抽無血性液體回流后，先注入生理鹽水2 mL確保液體在腹直肌后鞘擴(kuò)散后，注入0.3%羅哌卡因8 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征 分別記錄兩組患者術(shù)前(T0)、腹壁神經(jīng)阻滯穿刺時(T1)、切開皮膚時(T2)、鈍性分離肌肉時(T3)、提起及切開腹膜時(T4)、置入腹膜透析導(dǎo)管時(T5)、打皮下隧道時(T6)、縫皮時(T7)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，SpO2、呼吸頻率(RR)。

1.3.2 警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分 分別記錄兩組患者T0～T7 時間段的OAA/S評分。OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)為：5分，完全清醒；4分，困倦；3分，閉眼，對指令有準(zhǔn)確回應(yīng)；2分，閉眼，僅對物理刺激有反應(yīng)；1分，對物理刺激沒有反應(yīng)。

1.3.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 分別記錄兩組患者腹壁神經(jīng)阻滯穿刺并發(fā)癥，如局部感染、血腫、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。記錄瑞芬太尼相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓、心動過緩等的發(fā)生情況。術(shù)中若SpO2<95%即視為呼吸抑制，應(yīng)立即將瑞芬太尼目標(biāo)靶濃度設(shè)置為1.5 ng/mL，并及時托起下頜、呼叫患者，必要時給予面罩加壓給氧、停止輸注瑞芬太尼。處理并記錄術(shù)中及術(shù)后24 h心血管不良事件。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，心血管不良事件包括：高血壓、低血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、需要處理的心律失常(心律失常導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定)等。若MAP<30% 基礎(chǔ)值即視為低血壓，視情況給予麻黃堿或去氧腎上腺素。MAP>20%基礎(chǔ)值即視為高血壓，視情況給予加強(qiáng)鎮(zhèn)痛或靜脈注射硝酸甘油。HR<50次/min為心動過緩，可靜脈注射阿托品。

1.3.4 需要補(bǔ)救例數(shù)、轉(zhuǎn)全麻例數(shù)及患者滿意度 若患者疼痛明顯，未進(jìn)腹腔時則在局部追加局麻藥(1%利多卡因5 mL)，已經(jīng)進(jìn)入腹腔則靜脈追加舒芬太尼5 μg，若追加局麻藥和或舒芬后仍不能緩解或患者無法忍受，則改全身麻醉，同時記錄需要補(bǔ)救和轉(zhuǎn)全麻例數(shù)。滿意度分為4級，分別為：非常滿意；滿意；一般；不滿意。

1.3.5 VAS評分 分別記錄兩組患者T1～T7的疼痛程度評分(采用數(shù)字評分法VAS評分)。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這10個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間 生理鹽水組和瑞芬太尼組手術(shù)時間分別為(74.1±14.0)、(76.9±12.5)min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)生命體征比較 瑞芬太尼組術(shù)中MAP、HR、RR均較術(shù)前呈明顯下降趨勢，且與生理鹽水組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組患者SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～5。

2.3 兩組患者術(shù)中不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況比較 瑞芬太尼組術(shù)中各時段OAA/S評分均較生理鹽水組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)HR比較次/min

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)RR比較次/min

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳、低血壓等不良反應(yīng)，而兩組心動過緩、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。生理鹽水組患者中有1例患者術(shù)中出現(xiàn)高血壓，經(jīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛后恢復(fù)，與瑞芬太尼組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；余心血管不良事件(低血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、需要處理的心律失常)均未見。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

表5 兩組患者不同時間點(diǎn)SpO2比較

表6 兩組患者術(shù)中不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)靜情況比較分

表7 瑞芬太尼不良反應(yīng) 例(%)

2.5 需要補(bǔ)救例數(shù)、轉(zhuǎn)全麻例數(shù)及患者滿意度 兩組患者均順利完成手術(shù)，無患者需轉(zhuǎn)全身麻醉。瑞芬太尼組患者滿意度明顯增加(包括非常滿意和滿意，73%vs47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。瑞芬太尼組有5例(16.7%)需要補(bǔ)救，較生理鹽水組的11例(36.7%)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 兩組患者術(shù)中不同時間點(diǎn)鎮(zhèn)痛情況比較 瑞芬太尼組患者術(shù)中VAS評分較生理鹽水組明顯減低，T3～T7時段VAS評分降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 各時間段VAS評分 分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯(包括腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯)可為合并心血管疾病的腹膜透析置管術(shù)患者提供確切有效的鎮(zhèn)痛，兩組患者均順利完成手術(shù)，無需轉(zhuǎn)全身麻醉。瑞芬太尼通過其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可顯著減輕此類患者術(shù)中疼痛、增加患者滿意度，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯在腹膜透析置管術(shù)患者中的應(yīng)用已被證明是安全且有效的[2-4]。神經(jīng)阻滯組與局麻組患者相比，不僅可以減少手術(shù)中途轉(zhuǎn)全麻的概率，還使患者術(shù)中疼痛明顯減輕、鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少[3]。對于全麻患者，腹壁神經(jīng)阻滯也是行腹膜透析置管術(shù)患者的有效補(bǔ)充[4]。雖然生理鹽水組患者均順利完成手術(shù)，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)單純的腹壁神經(jīng)阻滯并不能解決腹膜牽拉、腹腔置管所造成的不適，患者在T4～T5的VAS評分往往較高[5]且麻醉滿意度較低(滿意度僅47%)，故需要給予輔助麻醉藥。但大多數(shù)輔助藥物均經(jīng)過肝腎代謝，而尿毒癥患者腎臟功能基本喪失，不僅藥物排泄的速度明顯減慢，還因患者常合并低蛋白血癥而使血漿內(nèi)游離藥物分子濃度增加，極易出現(xiàn)藥物過量的毒副作用[6]。本研究選用瑞芬太尼作為合并心血管疾病行腹膜透析置管術(shù)患者的輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥基于以下考慮。

第一，腎功能衰竭患者對瑞芬太尼藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)無明顯影響。瑞芬太尼是有酯鍵的芬太尼衍生物，其酯鍵使其易被血和組織中的非特異性酯酶水解，導(dǎo)致其在停止輸注后迅速被代謝且血藥濃度下降迅速[6]。Breen等[7]研究顯示，中度及以上腎功能損害患者(肌酐清除率<50 mL/min；n=30)與腎功能正?；蜉p度腎功能損害患者(肌酐清除率≥50 mL/min；n=10)相比，輸注瑞芬太尼72 h停藥后無明顯蓄積作用，且兩組患者瑞芬太尼并發(fā)癥發(fā)生率并沒有顯著差異。

第二，瑞芬太尼不僅具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[8]、還有一定的鎮(zhèn)靜作用[9-11]，能有效抑制自主神經(jīng)、血流動力學(xué)以及軀體對傷害性刺激的反應(yīng)，麻醉蘇醒迅速(5～15 min)且無術(shù)后呼吸抑制[6]。瑞芬太尼具有強(qiáng)有效的鎮(zhèn)痛作用，可抑制疼痛傳導(dǎo)，從而有效抑制圍手術(shù)期創(chuàng)傷及疼痛所導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]。紀(jì)凡層等[11]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注瑞芬太尼可以產(chǎn)生清醒鎮(zhèn)靜作用，能夠有效地緩解患者的焦慮情緒，降低患者術(shù)中IL-6、皮質(zhì)醇、血糖的升高，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)中的OAA/S評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也證明瑞芬太尼存在一定的鎮(zhèn)靜作用。T2～T7時間段瑞芬太尼組患者M(jìn)AP、HR、RR等生命體征均明顯低于生理鹽水組，表明靶控輸注瑞芬太尼2 ng/mL能有效抑制自主神經(jīng)、血流動力學(xué)以及軀體對傷害性刺激的反應(yīng)。

第三，瑞芬太尼可安全有效應(yīng)用于合并心血管疾病患者的其他類型手術(shù)麻醉。一項(xiàng)研究中[12]納入23例0～7歲的兒童心臟手術(shù)患者，分為瑞芬太尼組和非瑞芬太尼組，區(qū)別在于體外循環(huán)期間是否泵注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)。結(jié)果顯示，瑞芬太尼可抑制體外循環(huán)期間血糖和乳酸的升高并且未見明顯的不良反應(yīng)。冠心病是目前心臟病患者行非心臟手術(shù)最常見的疾病。Zhang等[13]將121例老年(65～80歲)冠心病擬行擇期腹腔鏡長時間手術(shù)(手術(shù)時間≥4 h)的患者隨機(jī)分為七氟醚組和丙泊酚-瑞芬太尼組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后8、24 h的cTnI值均升高但兩組間并無差異，且心血管并發(fā)癥也未見顯著差異。已知七氟醚對心臟具有保護(hù)作用[14-15]，故丙泊酚-瑞芬太尼也同樣適用于老年冠心病患者。本研究中，瑞芬太尼組并未出現(xiàn)高血壓、低血壓、心絞痛、心肌梗死等心血管不良事件。

雖然瑞芬太尼聯(lián)合神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛優(yōu)勢顯著，但作為一種阿片類藥物，依然不能忽視其呼吸抑制、心血管抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

瑞芬太尼呈劑量依賴性的呼吸抑制作用[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，當(dāng)瑞芬太尼靶控輸注濃度超過2 ng/mL時可對患者產(chǎn)生明顯呼吸抑制。故本研究選擇2 ng/mL作為靶控輸注的濃度。目的就是希望在盡可能保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況下，最大程度地保證患者術(shù)中的安全。瑞芬太尼組30例患者雖然RR較生理鹽水組減慢，但兩組患者術(shù)中SpO2均在98%以上，也證明了此靶控濃度的安全性。

有關(guān)瑞芬太尼相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，可導(dǎo)致低血壓及心動過緩[18]。雖然瑞芬太尼組術(shù)中MAP、HR均較生理鹽水組明顯下降，但并未出現(xiàn)需要干預(yù)的心動過緩、低血壓等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。而且，瑞芬太尼的降血壓作用在腎功能衰竭患者優(yōu)勢獨(dú)特。有文獻(xiàn)報(bào)道，需要透析的腎功能衰竭患者中約80%～100%有不同程度的高血壓(本次入選病例高血壓患者比例為96.7%)，其發(fā)病率隨腎功能減退程度加重而增加，并且伴有高血壓者發(fā)生心力衰竭和腦血管病變的并發(fā)癥顯著高于無高血壓的透析患者[19]。高血壓是慢性腎功能衰竭持續(xù)進(jìn)展的獨(dú)立危險因素之一。因此，對此類患者進(jìn)行高血壓控制尤為重要。T1～T7時間段，瑞芬太尼組的MAP均低于生理鹽水組，能對患者起到一定的保護(hù)作用。

此外，與其他阿片類藥物的不良反應(yīng)類似，瑞芬太尼也可能導(dǎo)致患者術(shù)后的惡心、嘔吐等并發(fā)癥。本研究中瑞芬太尼組術(shù)后出現(xiàn)1例惡心嘔吐的患者，但與生理鹽組組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡芘c術(shù)中用藥時間較短也可能與術(shù)中靶控的血藥濃度較低有關(guān)，具體原因有待于進(jìn)一步研究。

本研究仍具有一定局限性。其一，樣本量較小且非多中心研究。其二，腹膜透析置管術(shù)的患者行腹壁神經(jīng)阻滯術(shù)麻醉藥物的選擇，若選擇羅哌卡因，其最佳濃度、最佳劑量還需要進(jìn)一步探索。其三，瑞芬太尼靶控輸注的最佳效應(yīng)室濃度也有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯麻醉效果好，瑞芬太尼具有明顯的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，是腹壁神經(jīng)阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛有效補(bǔ)充，超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靶控輸注瑞芬太尼2 ng/mL，用于合并心血管疾病的腹膜透析置管術(shù)患者是安全有效的，可作為此類患者行腹膜透析置管術(shù)的麻醉選擇。