朱建梅， 強(qiáng)明珠， 何科茗

紹興第二醫(yī)院內(nèi)鏡中心(浙江紹興 312000)

胃癌是臨床上高發(fā)的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率不斷升高，發(fā)病趨勢逐漸轉(zhuǎn)向年青化。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralvenous catheters,PICC)置管是胃癌患者化療的主要手段，雖然對于控制病情、防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移發(fā)揮較好療效[1],但因反復(fù)穿刺外周血管，反復(fù)靜脈給藥以及疾病所帶來的痛苦導(dǎo)致患者負(fù)性情緒增加，生活質(zhì)量下降，從而降低了胃癌的生存率。積極心理學(xué)是以個(gè)人消極心理層面為研究目標(biāo)的局面，主張心理學(xué)應(yīng)同時(shí)關(guān)注人的積極力量，激發(fā)個(gè)人潛力、發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢，以幫助人們積極應(yīng)對挫折或不幸[2-3]。而PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)提出，是按照策劃(pkm，P)、實(shí)施(do，D)、檢查(check，c)、處理(action，A)的順序進(jìn)行質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[4]。PDCA 循環(huán)法是靠所有成員的力量按照順序進(jìn)行反復(fù)的循環(huán)，每完成1次PDCA 循環(huán)，都要進(jìn)行全面的分析總結(jié)，提出更進(jìn)一步的目標(biāo)，再行第2 次循環(huán)，從而有效提高管理質(zhì)量[5]。我院采取PDCA 循環(huán)法對成功留置經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的胃癌患者進(jìn)行管理，取得了顯著的效果，現(xiàn)將管理結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年1—12 月收治的100例胃癌術(shù)后化療行PICC 置管患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，各50例，兩組患者在一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。全部入組對象均簽署了治療知情同意書。

表1 兩組研究對象基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為胃癌，接受化療治療者；(2)年齡18～75 歲；(3)能獨(dú)立完成本研究調(diào)查問卷；(4)入組前無特大疾病和精神障礙史；(5)腫瘤分期≤Ⅲ期；(6)自愿配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和安排。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他主要臟器功能障礙；(2)孕婦、哺乳期婦女；(3)合并心、腦、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(4)有精神病或癡呆史；(5)以往接受過相關(guān)心理干預(yù)者。

1.3 方法 兩組胃癌患者均由同一組具有置管資格的主管護(hù)師行PICC置管。導(dǎo)管購于美國巴德公司，三向瓣膜式Groshong PICC導(dǎo)管，型號(hào)：4F，導(dǎo)管長度：60 cm[6]。入組研究對象均一次性置管成功，置入血管為貴要靜脈。

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括口頭式宣教，護(hù)理內(nèi)容包括入院環(huán)境管理、飲食及生活護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防的管理等。

1.3.2 觀察組 采用基于積極心理學(xué)干預(yù)聯(lián)合PDCA循環(huán)法，具體措施如下。

1.3.2.1 積極心理學(xué)干預(yù) 心理干預(yù)取得心理咨詢師二級證書的臨床護(hù)士1名負(fù)責(zé)，干預(yù)方法從糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知、鼓勵(lì)患者、激發(fā)積極心理品質(zhì)3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。(1)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知：詳細(xì)講解胃癌及PICC相關(guān)知識(shí)，包括胃癌發(fā)病現(xiàn)狀、胃癌患者化療后生理期、PICC置管的必要性，幫助患者正確認(rèn)識(shí)胃癌及PICC置管，鼓勵(lì)患者勇敢面對疾病。同時(shí)，護(hù)士對患者進(jìn)行耐心的心理疏導(dǎo)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立正確的認(rèn)知，并強(qiáng)調(diào)積極的心態(tài)對康復(fù)的重要性。(2)鼓勵(lì)患者：在PICC置管初期，護(hù)士向患者講解PICC自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者適應(yīng)及掌握護(hù)理技巧。通過自我護(hù)理讓患者認(rèn)識(shí)到PICC置管對于胃癌化療的重要作用及好處，提高患者的自我管理能力，促進(jìn)回歸社會(huì)。(3)激發(fā)積極心理品質(zhì)：在患者初步掌握PICC自我護(hù)理方法并進(jìn)行一段時(shí)間護(hù)理后，由護(hù)士與患者進(jìn)行主動(dòng)溝通，引導(dǎo)患者說明通過積極的護(hù)理過程帶來的好處。同時(shí)，對于患者做出的努力與改變，深入探究患者自身的積極心性品質(zhì)，促進(jìn)其信心的提高。

1.3.2.2 PDCA循環(huán)法 (1)計(jì)劃階段：成立PDCA循環(huán)小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)護(hù)理活動(dòng)的宣傳，質(zhì)量控制的落實(shí)及分工調(diào)配；同時(shí)納入副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理患者問題，護(hù)士6名，負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。對所有入組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)模式培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為1周[7]。(2)執(zhí)行階段：①置管后訓(xùn)練：置管后第1天開始握拳訓(xùn)練，采取電子握力器握拳訓(xùn)練模式，弱檔握力，25下/min，每次握拳2 min，間隔5 min重復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)30 min,每天重復(fù)上述模式4次，4 h/次。②個(gè)體指導(dǎo)：觀察及記錄化療期間應(yīng)用PICC過程中患者的情況，根據(jù)不同情況給予個(gè)體化的治療及PICC維護(hù)指導(dǎo)；在留置PICC過程中與患者留有電話或微信聯(lián)系，保證患者隨時(shí)有問題可以及時(shí)咨詢和解決；同時(shí)多與患者交流，治療中的進(jìn)展及多夸講患者治療中的表現(xiàn)，以緩解患者的不適狀態(tài)，減輕心理壓力。③加強(qiáng)患者及家屬教育：患者或家屬對于PICC的維護(hù)管理，胃癌的治療知識(shí)了解較少，本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分患者及家屬不了解胃癌發(fā)生的原因及治療方法，也沒有掌握PICC維護(hù)的重要性。因此，本研究要求護(hù)士在對本病區(qū)患者做好導(dǎo)管使用和日常維護(hù)；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，按時(shí)進(jìn)行PICC 沖封管和穿刺局部敷料更換；住院期間對每例患者及家屬進(jìn)行“一對一”的PICC維護(hù)及胃癌知識(shí)宣教，預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥。④患者心理指導(dǎo)：邀請二級心理治療師運(yùn)用蘇格拉底辯證法對患者行心理干預(yù)，治療中讓患者說出對胃癌及PICC認(rèn)識(shí)及需求，然后逐步引出患者認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，并主動(dòng)加以矯正，以更好地降低不良心理。(3)檢查階段：置管后由病房將PICC置管的詳細(xì)記錄及護(hù)理方法上交護(hù)理部，3 d內(nèi)護(hù)理部完成對PICC患者的巡視；并將PICC的質(zhì)量管理納入平時(shí)臨床護(hù)理質(zhì)量考核，包括導(dǎo)管的使用與維護(hù)的宣教、穿刺部位的護(hù)理，使用維護(hù)操作流程、日常觀察及護(hù)理、PICC 觀察記錄的書寫及滿意度調(diào)查等。(4)處理階段：護(hù)理部PICC質(zhì)量管理小組每季度對穿刺成功率、導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率和意外拔管等情況進(jìn)行分析記錄，并在全院護(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議上進(jìn)行反饋。針對胃癌PICC質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，組織該科護(hù)士查尋原因，依照循證醫(yī)學(xué)的原則，提出改進(jìn)措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)管理。

1.4 效果評價(jià)

1.4.1 并發(fā)癥 (1)機(jī)械性靜脈炎：采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)中靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)機(jī)械性靜脈炎。(2)導(dǎo)管堵塞[8]：部分堵塞：能夠進(jìn)入液體，但抽出回血困難；完全堵塞：即不能進(jìn)入液體也不能抽出回血。(3)感染：參考文獻(xiàn)[9]進(jìn)行感染評價(jià)。(4)靜脈血栓：按1995年全國第4屆中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈血栓診斷[10]。

1.4.2 心理狀態(tài) 有研究[11]采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)對患者的焦慮、抑郁情況進(jìn)行評估。其中SAS量表50～60分：輕度焦慮，61～70分：中度焦慮，>70分：重度焦慮；SDS量表，輕度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：≥70分，量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.875。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用癌癥患者生活質(zhì)量量表(Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT-G)該量表包含15項(xiàng)領(lǐng)域共30個(gè)條目[12]。計(jì)分參照EORTC QLQ.C30評分手冊和參考值。既往研究顯示此量表有較好的信效度，可用于中國胃癌患者生活質(zhì)量的測量。本研究的信度系數(shù)為0.843。FACT-G能評估患者生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4項(xiàng)內(nèi)容，共27個(gè)條目，4項(xiàng)內(nèi)容及總體情況按照5級評分法評分，表中除GP1-GP7、GE1、GE3-GE6 為逆向條目外，其余均為正向條目。

1.4.4 滿意度 以住院患者護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷為基礎(chǔ)，自行設(shè)計(jì)問卷，調(diào)查表采用5級評分法，很滿意：5分，滿意：4分，一般：3分，不滿意：2分，很不滿意：1分。滿意率=(很滿意+滿意)/總體×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料應(yīng)用2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式，組內(nèi)或組間相比采取t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組PICC留置期間的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(2=7.895,P=0.005)，見表2。

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 觀察組在干預(yù)后的SAS評分和SDS評分明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預(yù)過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表3 兩組PICC患者干預(yù)前后心理狀態(tài)變化比較 分

*干預(yù)后與對照組比較t=4.578、3.538，P<0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者在生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況以及量表總分方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 滿意情況比較 觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.762,P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較 分

表5 兩組患者干預(yù)后滿意情況比較 例(%)

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來我國胃癌的發(fā)生率增長迅猛，對于胃癌的治療，化療是主要的治療手段之一[12]，然而受胃癌的特殊性，其治療過程相對較長，輸注血管刺激性藥物的頻率、時(shí)間均增加。為保證患者靜脈治療期間的安全，PICC成為靜脈治療通道的首選。利用PICC能夠使藥物直接輸入中心靜脈，大大降低了藥物對血管產(chǎn)生的刺激及損害，同時(shí)減輕了患者痛苦，確保治療的有序進(jìn)行[13]。但受我國國情影響，大部分患者對于醫(yī)生的信任度往往大于護(hù)士，對于護(hù)士的工作配合性差，限制了護(hù)士工作的開展，對于PICC置管后的并發(fā)癥也有不良影響。

積極心理學(xué)是以個(gè)人消極心理層面為研究目標(biāo)的局面，主張用積極的情感來抵抗人的消極情感，激發(fā)個(gè)人潛力、挖掘個(gè)人優(yōu)勢[5]，以幫助人們積極應(yīng)對挫折或不幸，改善其不良情緒，提高心理健康。PDCA循環(huán)法是每一次循環(huán)都將起點(diǎn)提升至一個(gè)新的高度，且擁有連續(xù)性的特點(diǎn)，可以全面把握護(hù)理質(zhì)量。PDCA循環(huán)法的應(yīng)用把護(hù)理管理過程從以往的管結(jié)果變成管因素、管過程和管結(jié)果并重，形成管理、控制、監(jiān)測一體化的干預(yù)模式，將不利因素及時(shí)消滅在萌芽階段，從而保證護(hù)理的有效性，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究在積極心理學(xué)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合PDCA循環(huán)法來改進(jìn)胃癌患者PICC的管理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者PICC留置期間的機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；這主要是由于在PDCA 循環(huán)管理中，經(jīng)過對問題分析，查找原因，不斷改進(jìn)操作流程及護(hù)理管理要求，使護(hù)理措施更加完善，使護(hù)理質(zhì)量控制更具有計(jì)劃性和系統(tǒng)性，真正實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的有效改進(jìn)[14]。同時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳及上側(cè)肢訓(xùn)練，并加強(qiáng)對PICC導(dǎo)管維護(hù)的指導(dǎo)，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)后，觀察組患者的SAS評分和SDS評分明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這主要是由于積極心理學(xué)重視挖掘患者疾病過程中的正性體驗(yàn)，促使患者體會(huì)采取積極行動(dòng)帶來的愉快和成功體驗(yàn)，從而增強(qiáng)患者的自身價(jià)值感和自我認(rèn)同感，從而改善患者的不良情緒狀態(tài)[15]。同時(shí)積極心理學(xué)能夠激發(fā)人的潛能，發(fā)現(xiàn)人性積極的一面，克制消極的一面，從而促進(jìn)患者不良情緒發(fā)生正向改變[16]。干預(yù)后觀察組患者在生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況以及量表總分方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，滿意度明顯高于對照組(92.00%vs76.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要是由于積極心理學(xué)干預(yù)療愈PDCA循環(huán)法降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的不良心理情緒，從而促進(jìn)了患者生活質(zhì)量的提高以及家屬滿意度的提升。這主要是由于兩者相結(jié)合的護(hù)理方法加強(qiáng)了心理以及過程管理和各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；按照胃癌患者術(shù)后化療的周期和患者個(gè)體情況，使PICC 的質(zhì)量管理通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4 個(gè)過程反復(fù)循環(huán)的執(zhí)行，在每一個(gè)循環(huán)中都能夠使一些問題有效解決，這樣層層遞進(jìn)，使得整個(gè)護(hù)理管理過程更為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化[17]?；颊咔榫w得以改善，滿意度得以提升。

綜上所述，基于積極心理學(xué)干預(yù)聯(lián)合PDCA循環(huán)法可促進(jìn)胃癌PICC置管患者不良情況的改善，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量及滿意度，值得臨床借鑒和應(yīng)用。