尹超群 楊衛(wèi)華 郭洪波 戴惠容

“雙心”即指心臟和心理，雙心醫(yī)學(xué)（psycho-cardiology）又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)。高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征，是我國最多見的心血管疾病之一。我國高血壓發(fā)病率高但治療和控制現(xiàn)況都不理想，主要認(rèn)為是與患者治療的依從性不高及不良生活行為習(xí)慣有關(guān)。目前對高血壓患者主要通過藥物治療、健康教育、監(jiān)測血壓等進(jìn)行管理，但對患者的心理健康干預(yù)并不多，筆者從2017 年1—12月采用“雙心”干預(yù)管理的模式來強(qiáng)化高血壓患者心理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1—12 月在社區(qū)管理的高血壓患者76 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為在上級醫(yī)院確診高血壓并遵上級醫(yī)生醫(yī)囑納入社區(qū)管理的患者；（2）按社區(qū)高血壓分級管理Ⅰ～Ⅱ級的患者；（3）年齡為35～65 歲；（4）閱讀、理解能力正常，能正常交流和自行完成問卷；（5）自愿參加；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未確診的高血壓；（2）Ⅲ級管理高血壓患者；（3）年齡在35 歲以下及65 歲以上；（4）存在閱讀、理解障礙及有認(rèn)知障礙者；（5）合并有腫瘤、慢支、中風(fēng)、冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全等其它慢性疾病者；（6）有精神疾病或心理疾病者。按抽到的順序先后和自愿原則，將其分成對照組與觀察組，每組各38 例。對照組中，男性25 例，女性13 例，年齡為35～65 歲,平均年齡為（46.6±6.5）歲，平均病程為（3.3±1.7）年；觀察組中，男性27 例，女性11 例，平均年齡為（45.6±6.7）歲，平均病程為（3.1±1.7）年；兩組患者在年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均按上級醫(yī)院治療方案進(jìn)行治療，對照組按社區(qū)高血管理的常規(guī)干預(yù)方式進(jìn)行管理，即定期隨訪，監(jiān)測血壓、指導(dǎo)服藥和常規(guī)健康教育；觀察組采用“雙心”干預(yù)管理模式，即心血管和心理健康干預(yù)管理，即在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化心理健康干預(yù)。心理健康干預(yù)主要是給予患者情感支持（同情理解、關(guān)心愛心和鼓勵支持）、心理疏導(dǎo)（溝通安慰、誘導(dǎo)啟發(fā)、勸解消除）、行為認(rèn)知干預(yù)（疾病客觀分析、治療方案及藥物綜合討論、結(jié)合飲食和運(yùn)動調(diào)理）等，每2 個月隨訪1 次，連續(xù)觀察6 個月，觀察期間若發(fā)現(xiàn)患者有重度焦慮、抑郁心理障礙者、連續(xù)2 個月血壓不達(dá)標(biāo)、出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，治療穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社康繼續(xù)管理。

1.2.2 評價指標(biāo)（1）負(fù)性情緒評價：采用Zung 編制的醫(yī)院焦慮（SAS）和抑郁（SDS）自評量表評定兩組患者的焦慮抑郁情況。兩個量表均包括20 個條目，分四級評分取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，焦慮（SAS）評分＞50 分為存在焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮。抑郁（SDS）評分＞53 分為存在抑郁。輕度抑郁為53～62 分，中度抑郁為63～72 分，重度抑郁為72 分以上。（2）服藥依從性：采用morisky 等[1]推薦評價高血壓患者服藥依從性的4個問題：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時不注意服藥？③當(dāng)你自覺癥狀改善時是否曾停藥？④當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？每題回答否為1 分，回答是為0 分，總分累計(jì)愈高表明服藥依從性愈好，3～4分為良好，1～2 分為中等，0 分為差。（3）高血壓管理指標(biāo)：兩組患者血壓（收縮壓、舒張壓）控制情況（血壓控制率）：＜140/90 mmHg 為控制達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒情況比較

干預(yù)前，對照組患者焦慮評分＞50 分存在焦慮的20 例，其中50～59 分輕度焦慮的15 例，60～69 分中度焦慮的5 例，69 分以上重度焦慮0 例；抑郁評分＞53 分存在抑郁的10 例，53～62 分輕度抑郁的8 例，63～72 分中度抑郁的2 例，72 分以上重度抑郁的0 例。觀察組患者焦慮（SAS）評分＞50 分存在焦慮的19 例，其中50～59 分輕度焦慮的15 例，60～69 分中度焦慮的4 例，69 分以上重度焦慮0 例；抑郁評分＞53 分存在抑郁的11 例，53～62 分輕度抑郁的8 例，63～72 分中度抑郁的3 例，72 分以上重度抑郁的0 例。

干預(yù)后，對照組患者焦慮評分＞50 分存在焦慮的18 例，其中50～59 分輕度焦慮的15 例，60～69 分中度焦慮的3 例，69 分以上重度焦慮0 例；抑郁評分＞53 分存在抑郁的9 例，53～62 分輕度抑郁的8 例，63～72 分中度抑郁的1 例，72 分以上重度抑郁的0 例。觀察組患者焦慮評分＞50 分存在焦慮的6 例，均為50～59 分輕度焦慮；抑郁評分＞53 分存在抑郁的2例，均為53～62 分輕度抑郁。詳見兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁負(fù)性情緒情況比較（表1）及干預(yù)后兩組患者焦慮、抑郁負(fù)性情緒評分比較（表2）。

表1 干預(yù)前后焦慮（SAS）、抑郁（SDS）負(fù)性情緒患者例數(shù) [例（%）]

表2 干預(yù)后兩組患者焦慮（SAS）、抑郁（SDS）負(fù)性情緒評分比較（分，）

表2 干預(yù)后兩組患者焦慮（SAS）、抑郁（SDS）負(fù)性情緒評分比較（分，）

注：兩組患者焦慮、抑郁評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.2 干預(yù)前后兩組患者服藥治療的依從性比較

干預(yù)前對照組服藥治療依從性良好的14 例，中等20 例，差的4 例，觀察組良好的15 例，中等20 例，差的3 例；干預(yù)后對照組服藥治療依叢性良好的20 例，中等16 例，差的2 例，觀察組良好的31 例，中等7 例，差的0 例；兩組干預(yù)前后依從性比較，見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性比較 [例（%）]

2.3 干預(yù)前后兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較

干預(yù)前對照組血壓控制達(dá)標(biāo)9 例，觀察組8 例，干預(yù)后對照組血壓達(dá)標(biāo)的15 例，觀察組達(dá)標(biāo)的25 例，兩組干預(yù)前后血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較，見表4。

表4 干預(yù)患者干預(yù)前后血壓控制達(dá)標(biāo)情況比較 [例（%）]

3 討論

“雙心醫(yī)學(xué)”國外1980 年開始研究，國內(nèi)1995 年胡大一教授率先提出，經(jīng)過二十來年的發(fā)展，目前我國醫(yī)療工作者已逐步有了關(guān)注患者精神心理健康的意識，在診療軀體病變的同時，關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，已逐步開展軀體、行為、心理并重的規(guī)范化診療模式。

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活行為方式的改變，高血壓患病率呈逐年上升趨勢，2010 版的指南當(dāng)時我國高血壓患者估計(jì)有2 億，占全球患病總?cè)藬?shù)的20%[2]，2017 版國家基層高血壓防治管理指南[3]估算我國目前高血壓患者人數(shù)超過 2.7 億。高血壓患者的長期服藥治療及軀體的不適和擔(dān)心或已經(jīng)引發(fā)的并發(fā)癥等等，及易使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，眾多研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者有較高的焦慮、抑郁發(fā)生率，與此同時，負(fù)性情緒對高血壓的預(yù)后也有著很大的影響。如：陳宣能等發(fā)現(xiàn)高血壓患者中伴有心理健康問題的比例較高[4]；原發(fā)性高血壓焦慮發(fā)生率為34.83%[5]；310例住院高血壓患者中存在焦慮和/或抑郁者共140 例，發(fā)生率為45.16%，其中焦慮患者77 例（占55.00%），抑郁患者34 例（占24.29%），焦慮和抑郁患者29 例（占20.71%）[6]；積極心理干預(yù)能消除老年高血壓患者負(fù)面情緒，穩(wěn)定控制血壓，改善生活質(zhì)量[7]；等等。焦慮抑郁等心理疾病是心血管不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素。焦慮、抑郁情緒障礙可使機(jī)體的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂和血小板激活，內(nèi)皮功能障礙等[8-9]；焦慮抑郁等心理疾病可導(dǎo)致丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitaryadrenal，HPA 軸）過度激活[10-11]，一方面HPA 軸的激活可致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素釋放增加，進(jìn)而促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，最終促進(jìn)糖皮質(zhì)激素（GC）的分泌；皮質(zhì)醇的升高會使血壓增高、心率增快，從而導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生[12]。2010年高血壓指南[7]也指出高血壓治療需要進(jìn)行綜合干預(yù)，包括非藥物和藥物兩種方法。社區(qū)是我國高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低直接將影響我國未來心血管疾病發(fā)展趨勢[3]。筆者2017 年來嘗試社區(qū)高血壓日常管理中應(yīng)用“雙心”干預(yù)管理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組焦慮、抑郁負(fù)性情緒患者只有6 例（15.8%）和2 例（5.3%），低于對照組的焦慮18 例（47.4%）和抑郁9 例（23.7%），P＜0.05，而且觀察組患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒平均評分分別（39.39±10.69）分和（37.37±8.92）分，也都低于對照組（44.89±13.14）分和（45.24±9.82）分，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時觀察組均為輕度負(fù)性情緒，對照組有3 例中度焦慮（SAS）和1 例中度抑郁（SDS）負(fù)性情緒發(fā)生。其次，觀察組高血壓患者的服藥治療依從性為81.6%、6 個月后血壓控制率達(dá)到65.8%，優(yōu)于對照組的52.6%、39.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，“雙心”干預(yù)高血壓患者可減少高血壓患者抑郁、焦慮的負(fù)性情緒，提高患者服藥治療的依從性，提高高血壓的控制率，有利于提高高血壓的綜合管理效果。