蔣曼 徐靜 史野 蔣曉春 宋陽 李星輝 王穎

1 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)務部,上海，200000; 2 復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海，200032;3 上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會，上海，201700

生活質量(Quality of life，QOL)是指生活在不同文化和價值體系中的個人對于其目標、期望、標準以及所關注的問題有關聯(lián)的生存狀況的主觀體驗[1]。我國正經(jīng)歷著世界上規(guī)模最大、速度最快的人口老齡化進程[2]，建立有利于老年人健康的社會支持和生活環(huán)境，維護老人的生活質量既是健康老齡化的內在要求，也是社區(qū)居家與機構養(yǎng)老提供高質量養(yǎng)老服務的宗旨。上海是我國最早進入老齡化社會的城市，也是全國首批開展長期護理保險試點的15個城市之一。本研究通過對比上海市青浦區(qū)社區(qū)居家與機構住養(yǎng)老人的生存質量、慢性病患病情況、生活自理能力等，探討影響兩類人群生活質量的因素，為社區(qū)居家及機構養(yǎng)老服務的發(fā)展提供策略建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

納入對象為60歲及以上的上海市戶籍老人。采取分層隨機抽樣方法，于2017年6月-2017年8月從青浦區(qū)東、中、西三個片區(qū)各隨機抽取一個樣本街道開展入戶調查，共計調查380名社區(qū)居家老人，回收有效問卷377份，問卷有效率99.2%。此外隨機抽取三個片區(qū)所轄范圍內的養(yǎng)老機構共3家，分別按照名單姓氏隨機抽取其中140名調查對象開展入戶調查，回收有效問卷134份，問卷有效率95.7%。

1.2 研究方法

設計調查問卷，具體調查內容與工具包括：①一般人口學特征：性別、民族、文化程度、婚姻狀況、子女個數(shù)等。②慢性疾病患病情況：過去半年是否患有慢性病，目前患有的慢性疾病。③生活自理能力：采用基本日常生活活動(BADL)量表與工具性日常生活功能量表(IADL)開展測評[3]。④生活質量：應用SF-36簡明健康測量量表，身體健康良好的人群總分區(qū)間為117-141分[4]。量表包括軀體功能、心理健康、情緒功能、疼痛、總健康、活力及生活功能等36個條目，總評分得分越高代表生活質量越好[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata3.1進行雙錄入，用SPSS22.0進行一般描述性分析、單因素方差分析、秩和檢驗、多元線性回歸分析。P<0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況

社區(qū)居家養(yǎng)老與機構養(yǎng)老對象中，女性占多數(shù)，分別為215人(57%)與90人(67.2%)；機構養(yǎng)老對象中年齡在80歲及以上的對象占比接近八成，遠高于社區(qū)居家老人。社區(qū)居家養(yǎng)老對象的文盲率為41.1%，且大專及以上學歷人群占比34.5%，均高于機構養(yǎng)老對象；機構養(yǎng)老服務對象中喪偶的比例高達78.4%，遠高于社區(qū)居家養(yǎng)老對象的33.4%；超過8成的機構養(yǎng)老對象曾經(jīng)從事(非)農(nóng)業(yè)勞動，高于社區(qū)居家養(yǎng)老對象的61.8%；退休金收入方面，社區(qū)居家養(yǎng)老服務對象中每月退休金≥3000元的比例為24.4%，遠高于機構養(yǎng)老對象中的9%。見表1。

2.2 社區(qū)居家與機構住養(yǎng)老人慢性病患病、生活自理能力與生存質量情況

67.4%的社區(qū)居家老人與71.6%的機構住養(yǎng)老人在過去半年患有慢性病。49.6%的社區(qū)居家老人與56.7%的機構住養(yǎng)老人患有1-2種慢性疾??；14.3%的社區(qū)居家老人與13.4%的機構住養(yǎng)老人患有3-4種慢性病。慢性病患病率較高的三種疾病均為高血壓、心臟病、糖尿病。

機構住養(yǎng)老人輕度及中度能力受損的占比為50%，遠高于社區(qū)居家老人的16.9%。社區(qū)居家老人的工具性日常生活功能量表(IADL)評分為(6.6±1.9)分，高于機構住養(yǎng)老人的評分(2.5±1.5)分，即社區(qū)居家老人具備更好的工具性生活活動能力。生存質量評分方面，社區(qū)居家老人在身體機能、生理職能、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、健康變化方面的評分均優(yōu)于機構住養(yǎng)老人。見表2。

2.3 社區(qū)居家與機構住養(yǎng)老人生存質量影響因素比較

對社區(qū)居家老人與機構住養(yǎng)老人的生存質量分別進行單因素方差分析或秩和檢驗，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居家老人對象中，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女個數(shù)、曾經(jīng)職業(yè)、醫(yī)療保險、每月退休金、患慢性病數(shù)量、生活自理能力BADL評分的老人生存質量總分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。機構住養(yǎng)老人中，僅不同性別、患慢性病數(shù)量、生活自理能力BADL評分的老人生存質量總分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 社區(qū)居家與機構住養(yǎng)老人生存質量多元線性回歸分析

以生活質量評分為因變量，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女個數(shù)、曾經(jīng)職業(yè)、醫(yī)療保險、每月退休金、患慢性病數(shù)量、生活自理能力BADL評分為自變量，分別對社區(qū)居家養(yǎng)老對象與機構住養(yǎng)對象進行多元線性回歸分析。結果顯示，對于社區(qū)居家老人而言，生活自理能力BADL評分、患慢性病數(shù)量(β=-0.17)、醫(yī)療保險(β=-0.16)、曾經(jīng)職業(yè)(β=-0.09)、性別(β=-0.09)、年齡(β=-0.08)對生存質量得分的影響較大(均P<0.05)，對于機構住養(yǎng)老人而言，僅生活自理能力BADL(β=-0.35)對生活質量得分的影響較大(P<0.05)。

表1 調查對象基本情況

表2 調查對象活動能力評級及生存質量

表3 社區(qū)居家與機構住養(yǎng)老人生存質量影響因素比較

(續(xù)表3)

3 討論

3.1 機構住養(yǎng)老人中空巢老人的比重高，心理健康問題較多

根據(jù)《國務院關于印發(fā)十三五國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃的通知》，2015年末我國空巢老人已經(jīng)接近1億人，預計到2020年將增加到1.8億人。本次調查中接近8成的機構住養(yǎng)老人目前處于喪偶狀態(tài)，約18%的機構住養(yǎng)老人無子女，該結果接近基于我國5個城市獨居老人調查研究中的72.9%喪偶比例[6]，提示機構住養(yǎng)老人來自家人的社會支持可能少于社區(qū)居家老人。同時世界衛(wèi)生組織認為空巢老人不僅面臨著各種慢性疾病、意外傷害，還面臨各種心理問題，稱為“空巢綜合征”[7]，包括孤獨感、焦慮、抑郁等心理癥狀，甚至是出現(xiàn)極端行為[8]。故養(yǎng)老機構在提供服務對象身體護理的同時，也應該提供合理可行的心理關懷與護理對策，以提高空巢老人的心理健康水平和生活質量。

3.2 慢性病影響社區(qū)居家老人的生活質量

約7成的社區(qū)居家老人過去半年患有慢性病，同時患有3種以上慢性病的老人占比接近18%，患有慢性病的數(shù)量越多，生存質量也越低。隨著社區(qū)居家老人日益增加的長期護理服務需求，長期護理保險制度在全國如火如荼的開展，但大多數(shù)試點城市的長期護理服務內容僅聚焦于簡單的個人生活護理，對老年人潛在的慢性病醫(yī)療護理服務需求缺乏足夠的認識，目前全國僅有上海等少數(shù)城市在服務項目中增加了常用醫(yī)療護理服務項目。全國各地醫(yī)養(yǎng)結合相關服務項目試點中，部分城市采用了養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作簽約的方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期上門對機構住養(yǎng)老人開展健康管理與咨詢指導等，有利于慢性病管理的深入開展，從而不同程度地提高老人的生活質量。

3.3 生活活動能力影響了社區(qū)居家與機構住養(yǎng)老人的生存質量

生活活動能力越差的老人，其生活質量評分往往也越低，故無論是對于社區(qū)居家老人還是養(yǎng)老機構住養(yǎng)老人，生活活動能力都是影響生活質量的重要因素。調研中發(fā)現(xiàn)，一半的機構住養(yǎng)老人與接近兩成的社區(qū)居家老人存在活動能力受損的情況，這就要求針對不同形式養(yǎng)老，機構或者社區(qū)能夠提供與之特點相符合的養(yǎng)老服務。機構住養(yǎng)老人相對而言更容易接受到專業(yè)、持續(xù)性的生活照料與護理，社區(qū)居家老人很大一部分需要依賴非正式照護者的照護，給家庭中的非正式照護者帶來一定的精神與經(jīng)濟負擔。全國部分試點城市已經(jīng)開始探索與經(jīng)濟發(fā)展相符合的長期護理保險服務，未來讓社區(qū)居家老人享受到更加人性化、專業(yè)化、可持續(xù)的照護服務會是各試點城市完善長期護理制度的重要內容。