夏鋒 顧艮華 熊森林 文暢 林雯琦 孫必婷 張芳芳 翁開源

1廣東藥科大學藥學院，廣州，510006；2河南財經(jīng)政法大學統(tǒng)計學院，鄭州，480000；3清華大學醫(yī)院管理研究院，深圳，518000；4中山大學藥學院，廣州，510006

2017年廣東省政府印發(fā)《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》(粵府〔2017〕32號)，要求2017年7月前全省公立醫(yī)院全面取消藥品(中藥飲片除外)加成，因取消加成而減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格、加大政府投入和降低醫(yī)院運行成本等方式予以補償。價格調(diào)整重點提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫(yī)等醫(yī)療項目價格，降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗價格。

藥品零差率政策下，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類醫(yī)療服務項目價格大幅調(diào)升，中醫(yī)院也發(fā)生了巨大變革。已有文獻中[1-3]大多為對綜合性醫(yī)院的改革效果描述，而鮮見對中醫(yī)院的有關研究。因此，本文重點分析了中醫(yī)院在取消藥品加成及醫(yī)療服務價格改革后的總體政策執(zhí)行效果。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)研廣東省1所省屬、6所地市級、10所縣級共17所公立中醫(yī)院，按1:3:5比例，從中選擇數(shù)據(jù)完整且相對具有代表性的9家醫(yī)院為研究對象，收集匯總其2015-2018年的財務報表。上述醫(yī)院均于2017年7月1日全面取消藥品加成。

1.2 研究方法

采用描述性分析、回顧性調(diào)查和對比分析方法對各等級中醫(yī)院改革前后的衛(wèi)生財務報表進行數(shù)據(jù)收集匯總，結(jié)合實地調(diào)研及訪談，重點分析公立中醫(yī)院在取消藥品加成后醫(yī)療服務價格補償情況、醫(yī)院技術性勞務收入變化情況、患者負擔變化情況。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務價格補償情況

2017年7月藥品零加成政策實施后，三類中醫(yī)院2018年平均價格補償率分別為108.32%、136.62%、99.13%，高于預定標準80%，三類醫(yī)院改革效果均實現(xiàn)預期目標；且2018年省屬中醫(yī)院、地市級中醫(yī)院、縣中醫(yī)院價格補償分別平均超出預期432.21萬元、532.84萬元、25.34萬元，可見政策實施后中醫(yī)院整體上補償情況良好。

2.2 技術性勞務收入占比情況

改革前，省和地市級中醫(yī)院2015年、2016年技術性勞務收入占比約為30-32%，縣中醫(yī)院平均技術性勞務收入占比約為34-37%。改革后，各中醫(yī)院技術性勞務收入占比顯著上升。其中，2018年省中醫(yī)院技術性勞務收入占比上升為39.17%，地市級中醫(yī)院技術性勞務收入占比上升為40.53%，縣中醫(yī)院技術性勞務收入占比上升為42.43%。2016年-2018年，各中醫(yī)院技術性勞務收入占比平均上升6%-9%，中醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)顯著優(yōu)化。

2.3 患者次均費用情況

改革后，省屬中醫(yī)院與地市級中醫(yī)院、縣中醫(yī)院的患者次均費用變化情況呈現(xiàn)不同態(tài)勢。其中省屬中醫(yī)院的患者費用呈現(xiàn)較為明顯的上升趨勢，2018年門診患者次均費用同比2016年上漲196.16元，住院患者次均費用同比上升1431.16元，年平均增長率分別為48.56%、4.07%。

地市級和縣級中醫(yī)院的患者負擔有所下降。其中，2018年門診患者次均費用同比2016年分別平均下降42.39元、9.27元，年平均增長率為-7.76%、-2.27%，2018年住院患者次均費用同比2016年分別平均下降1498.46元、417.84元，年平均增長率為-6.48%、-3.78%。

3 討論

3.1 藥品收入減少部分補償?shù)轿唬母锍醪綄崿F(xiàn)預期目標

2018年，三類等級公立中醫(yī)院價格補償率分別為108.32%、136.62%、99.13%，均遠高于預定的80%的目標，醫(yī)療服務價格補償增加的收入基本補償了藥品減收的費用，甚至有所超出。其主要原因有：中醫(yī)院特色的各類中醫(yī)項目為改革重點調(diào)升項目，例如中醫(yī)骨科、中醫(yī)護理等，中醫(yī)院技術勞務項目收入大幅上升；此外，中醫(yī)院藥品收入中的中藥飲片收入未被取消加成，醫(yī)院藥品費用減收相對較少。

表1 2018年各類中醫(yī)院平均醫(yī)療服務價格補償率

表2 2015年-2018年各類中醫(yī)院平均技術性勞務收入及占比

表3 2015年-2018年各類中醫(yī)院平均門診及住院患者次均費用

中醫(yī)院的價格補償效果遠遠超出預期目標，政府需及時調(diào)整下一步政策。譚華偉等也曾提出相似觀點，認為部分醫(yī)院取消藥品加成政策實施現(xiàn)狀與目標不相適應，需建立更加精細化的醫(yī)療服務價格調(diào)整機制及差異化財政投入機制[4]，從而在保證醫(yī)院正常運行的基礎上，實現(xiàn)醫(yī)院資源的高效運用和良性發(fā)展，提高醫(yī)生的工作效率和積極性，促進醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更為合理。

3.2 技術性勞務收入占比顯著上升，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化

改革后，三類等級中醫(yī)院技術性勞務收入占比均穩(wěn)步上升，醫(yī)務人員技術勞務收入增加，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更加合理，基本實現(xiàn)改革預期目標。其中，中醫(yī)院技術性勞務收入及占比提升明顯，主要是因為中醫(yī)正骨等特色中醫(yī)?？频捻椖績r格得到大幅提升，醫(yī)院改革趨向于開展技術含量高的中醫(yī)項目，并且積極向外吸收中醫(yī)人才。同時根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分含有西醫(yī)門診的中醫(yī)院，尤其是縣中醫(yī)院，在此次改革后，隨著中醫(yī)科室業(yè)務的大力開展，其西醫(yī)醫(yī)療收入從遠高于中醫(yī)醫(yī)療收入變?yōu)榕c之持平，甚至被反超。以所調(diào)研的某中醫(yī)院為例，其醫(yī)療收入中，中醫(yī)及民族醫(yī)類醫(yī)療項目收入占比上升6.8%，上升明顯，檢驗類收入占比下降9.5%，降幅明顯，可以看出改革后醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)趨向合理化。

從整體看，廣東省中醫(yī)院改革形勢良好，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化。從另一角度看，中醫(yī)及民族醫(yī)類項目收入雖有明顯增加和改善，但要成為中醫(yī)院主力項目、特色優(yōu)勢項目仍有一定差距。在今后的改革中，政府要繼續(xù)大力支持中醫(yī)及民族醫(yī)發(fā)展，給予政策優(yōu)惠支持省級特色?？频拈_展，同時積極吸引中醫(yī)人才的到來，幫助中醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[5]。

3.3 藥品零差率政策下不同級別中醫(yī)院的患者費用變化情況和經(jīng)營情況存在差異

從患者費用角度分析，取消藥品加成政策實施后，省屬中醫(yī)院患者負擔加重，而地市級和縣級中醫(yī)院患者負擔減輕，二者存在明顯差異。省屬中醫(yī)院患者費用出現(xiàn)增長的原因是其開展的特色中醫(yī)專科種類豐富，科室實力強勁，且患者費用基數(shù)高，中醫(yī)類醫(yī)療收入增長幅度明顯，間接使得改革后省屬中醫(yī)院患者的醫(yī)療費用也呈現(xiàn)大幅上升，患者費用的增長額超過了取消藥品加成部分。相較而言，地市級和縣級中醫(yī)院的老中醫(yī)、中醫(yī)專家匱乏，中醫(yī)類和民族醫(yī)類醫(yī)療服務項目開展不足，省級特色中醫(yī)?？戚^少，患者費用基數(shù)不大，甚至部分中醫(yī)院依舊以西醫(yī)收入為主，故價格調(diào)整后醫(yī)療收入減少，患者次均費用反而下降。

從經(jīng)營情況分析，中醫(yī)院開展特色中醫(yī)?？坪晚椖康臄?shù)量、質(zhì)量以及中醫(yī)醫(yī)療收入占醫(yī)院醫(yī)療收入的比重，是該醫(yī)院取消加成后能否轉(zhuǎn)虧為盈的關鍵所在[6-7]。中醫(yī)院開展特色中醫(yī)專科數(shù)目越多、質(zhì)量越好，醫(yī)院收入增長幅度就越大，發(fā)展態(tài)勢就越好，這也符合當前政策扶持中醫(yī)院發(fā)展的主旨，如省屬中醫(yī)院。

因此，政府應繼續(xù)大力發(fā)展地市級和縣級中醫(yī)院，支持地市級和縣級中醫(yī)院的人才引進和培養(yǎng)；中醫(yī)院應集中精力發(fā)展省級特色中醫(yī)?？?，努力提高中醫(yī)和民族醫(yī)類收入占比，同時加強中醫(yī)院精細化管理，促進醫(yī)院資源的高效運用。政府在考慮大力發(fā)展中醫(yī)的同時，也要重點關注省級中醫(yī)院患者負擔的過分加重。最終通過中醫(yī)醫(yī)院和政府機關的協(xié)力合作、互補共贏，助力實現(xiàn)“健康中國”的宏偉目標。