劉芹 常仁杰 畢懷梅 郭趣 傅映平 呂芳菲 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011；3 廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021

中共中央十九大報(bào)告指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立具有中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略。同時(shí)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃綱要(2015-2020)年》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)也指出，公立醫(yī)院改革仍不到位，縣級(jí)公立醫(yī)院舉債建設(shè)、規(guī)模擴(kuò)張、衛(wèi)生人才流失等各種問題仍影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率的提升。本文通過對(duì)廣西縣級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行研究，以期為提高縣級(jí)公立醫(yī)院效率、完善政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

以2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合改革數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，內(nèi)容包括樣本醫(yī)院基本建設(shè)情況、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率、資產(chǎn)及負(fù)債、收入與支出等經(jīng)濟(jì)情況、政府承擔(dān)的社會(huì)公益、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等改革情況。

1.2 研究方法

運(yùn)用三階段DEA方法對(duì)廣西自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委監(jiān)測(cè)的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以綜合技術(shù)效率為因變量，內(nèi)部影響因素、經(jīng)濟(jì)人口因素、綜合改革的政策變量為自變量，構(gòu)建面板三階段DEA-Tobit回歸模型，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率的影響因素模型進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EpiData建立數(shù)據(jù)庫，雙核查錄入數(shù)據(jù)，EXCEL等軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；應(yīng)用DEAP2.1、Frontier4.1及Eview6.0軟件分析效率測(cè)算。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)部因素、外部因素及綜合改革政策變量分析

內(nèi)部因素包括12個(gè)變量(X1-X12)：醫(yī)院規(guī)模(實(shí)際開放床位數(shù))、衛(wèi)生人力資源(醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)護(hù)比)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率(平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、治愈率)、患者負(fù)擔(dān)(人均門診費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用)、醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬(年人均收入)、醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營情況(資產(chǎn)負(fù)債率、取消藥品加成情況(藥占比)、新農(nóng)合情況(參保合費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例)；外部因素包括地區(qū)人均GDP(X13)、常住人口(X14)；13個(gè)政策變量(Z1-Z13)見表1。

2.2 2014-2016年綜合技術(shù)效率情況

2014-2016年36個(gè)廣西縣級(jí)公立醫(yī)院綜合技術(shù)效率平均值分別為0.961、0.943、0.957，2016年較2014年技術(shù)效率同期略有波動(dòng)下降，均處于DEA高效率階段，表明廣西36個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院的平均衛(wèi)生資源總體利用率較高，衛(wèi)生資源配置較為合理，但仍有提升空間(表2)。

表1 政策變量

2.3 2014-2016年綜合技術(shù)效率影響因素

基于實(shí)證模型I的結(jié)果顯示，假設(shè)其他因素恒定，α=10%、5%、1%水平上有4個(gè)變量具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。資產(chǎn)負(fù)債率、參保合人員醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用比例對(duì)綜合技術(shù)效率產(chǎn)生負(fù)向影響效應(yīng)；治愈率、醫(yī)護(hù)比對(duì)其產(chǎn)生正向作用(表3)。

在模型I的基礎(chǔ)上引入外部經(jīng)濟(jì)人口因素(人均GDP、地區(qū)常住人口數(shù))，經(jīng)過Tobit回歸分析發(fā)現(xiàn)，外部因素對(duì)醫(yī)院效率影響不顯著，(P均>0.05)。

在醫(yī)院內(nèi)部因素和政策因素的共同作用下構(gòu)建模型II，政策因素包括：Z2、Z3、Z9即醫(yī)療設(shè)備購置投入、退休人員經(jīng)費(fèi)投入、政府投入補(bǔ)償取消藥品加成減少的費(fèi)用對(duì)綜合效率產(chǎn)生負(fù)向作用；Z11即績效與工資掛鉤產(chǎn)生正向作用。結(jié)果顯示內(nèi)部因素與模型I影響作用一致(表4)。

3 討論

3.1衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、醫(yī)護(hù)比、治愈率和醫(yī)療設(shè)備購置投入、績效考核與工資掛鉤是醫(yī)院綜合效率的保護(hù)因素

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率主要與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有權(quán)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)化程度、醫(yī)院規(guī)模、地理位置及市場(chǎng)結(jié)構(gòu)融資等因素有關(guān)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)廣西貧困縣衛(wèi)生技術(shù)人員較為稀缺,衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)醫(yī)院效率有重要的影響，比重越高,所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院服務(wù)效率越高。治愈率越高，醫(yī)院的運(yùn)營效率越好，有利于提高醫(yī)院綜合效率。通過績效考核和薪酬激勵(lì)，可提高醫(yī)院員工的工作積極性和工作效率。醫(yī)院深化醫(yī)改，實(shí)行了以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度為導(dǎo)向的績效考核制度，實(shí)行按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，將績效考核與工資收入掛鉤，發(fā)揮了職工的潛能，提高了醫(yī)院的運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院效率與效益的雙贏[2]。

表2 三階段DEA測(cè)算的樣本醫(yī)院2014-2016年綜合技術(shù)效率值

表3 基于模型I的醫(yī)院綜合技術(shù)效率影響因素Tobit回歸分析(n=36)

表4 基于模型II的醫(yī)院綜合技術(shù)效率影響因素Tobit回歸分析(n=36)

3.2 人口及經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)院綜合效率影響不顯著

Wilson、Duckett和張曉嵐等研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院效率與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等沒有必然的聯(lián)系[3-5]，本研究結(jié)果與之一致。地區(qū)人均GDP和地區(qū)常住人口數(shù)量對(duì)效率沒有影響作用，究其原因可能是研究醫(yī)院是廣西少數(shù)民族貧困縣，經(jīng)濟(jì)水平顯著落后，競爭環(huán)境不明顯，且2014-2016年樣本縣常住人口均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，因此對(duì)醫(yī)院效率不敏感。

3.3 資產(chǎn)負(fù)債率、參保人員醫(yī)療費(fèi)用占比、退休人員經(jīng)費(fèi)是醫(yī)院綜合效率抑制因素

本研究發(fā)現(xiàn)，資產(chǎn)負(fù)債率對(duì)醫(yī)院效率有負(fù)向作用， 這與梁建鳳等研究結(jié)果一致[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用占比及退休人員經(jīng)費(fèi)投入對(duì)綜合效率也有負(fù)向作用，其原因可能是醫(yī)院參保人員醫(yī)療費(fèi)用占比增多，對(duì)效率產(chǎn)生一定的負(fù)向影響。離退休人員因素對(duì)效率產(chǎn)生負(fù)向影響，說明政府增加離退休人員收入與醫(yī)院效率沒有關(guān)聯(lián)性。試點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)政撥款與補(bǔ)助收入來源于中央、自治區(qū)、市、縣級(jí)的直接撥付，而具體補(bǔ)償項(xiàng)目存在不均，如對(duì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展投入極少，大部分醫(yī)院甚至補(bǔ)償為零，造成醫(yī)院在改善自身軟硬實(shí)力方面補(bǔ)償相對(duì)不足。

4 建議

4.1 進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

西部貧困地區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《規(guī)劃綱要》的要求，根據(jù)本縣實(shí)際情況合理配置衛(wèi)生服務(wù)資源，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[7]。及時(shí)調(diào)控醫(yī)院的各項(xiàng)投入，避免無序擴(kuò)張，杜絕資源浪費(fèi)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率和醫(yī)院運(yùn)行效率[8]。

4.2 夯實(shí)基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

秉持“政府主導(dǎo)為主，市場(chǎng)調(diào)節(jié)為輔”的功能定位[9-10]，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)。政府應(yīng)合理規(guī)劃編制，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，加大西部貧困地區(qū)人才引進(jìn)的優(yōu)惠政策，如“對(duì)口支援”、“特崗醫(yī)生”政策等[11]。

4.3 控制藥占比，防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

把取消“藥品加成”作為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的切入點(diǎn)和突破口，控制衛(wèi)生材料耗材、檢查費(fèi)、藥占比及醫(yī)療服務(wù)成本[12]，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)防范,引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)、民間資本等多層次、多元化籌資模式，嚴(yán)格監(jiān)管，實(shí)行?？顚Ｓ茫⒂行У娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。