岳麗蓉 孫立祺 楊康 李轉(zhuǎn)

[摘要] 改革開放以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進行了一系列改革，也曾經(jīng)歷若干比較大的改革過程，取得了一些突破性進展。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的一些問題依然沒有根本解決，并出現(xiàn)一些新的問題。因此，該文從改革開放背景考慮出發(fā)，了解我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展歷史變遷，分析醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)狀、導(dǎo)致現(xiàn)狀的原因，以及探討醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展的措施，對于我國政府及社會更好地促進醫(yī)療發(fā)展具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 改革開放;醫(yī)療衛(wèi)生體制改革;策略研究

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0185-04

Research on the Status Quo and Strategy of China's Medical and Health System Reform under the Background of Reform and Opening-up

YUE Li-rong， SUN Li-qi， YANG Kang， LI Zhuan

Shanxi Medical University， Jinzhong， Shanxi Province， 030600 China

[Abstract] Since the reform and opening up， China's medical and health undertakings have carried out a series of reforms， and they have also experienced a number of relatively large reform processes and made some breakthroughs. However， some problems at the deep level of the medical and health system have not been fundamentally resolved， and some new problems have emerged. Therefore， this paper starts from the background of reform and opening up， collects the historical changes of the development of China's medical and health system reform， analyzes the status quo of medical and health reform， the causes of the status quo， and the measures to explore the reform and development of the medical and health system， which is of great significance to better promote medical development for our government and society.

[Key words] Reform and opening up; Medical and health system reform; Strategy research

隨著改革開放的進程日益加快，中國經(jīng)濟，政治已經(jīng)發(fā)展到一個新的階段，而中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制卻來到了一個十字路口。我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展已跟不上經(jīng)濟政治的步伐，“看病難”，“看病貴”等問題越來越得到社會大眾的關(guān)注，同時也得到政府的高度重視。因此，在改革開放背景下研究我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀，并提出相關(guān)策略研究，有助于醫(yī)療衛(wèi)生體制的健康發(fā)展。

1? 概述

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，中國醫(yī)療體制改革，簡稱醫(yī)改。1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度的試點，為全國醫(yī)療保險制度改革探索經(jīng)驗，由此揭開醫(yī)改序幕[1]。大力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體制結(jié)構(gòu)，對應(yīng)對我國作為人口大國所面臨的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方面的挑戰(zhàn)具有現(xiàn)實意義。

2? 發(fā)展歷史變遷

自改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革可分為3個階段：①摸索階段：十一屆三中全會至1998年醫(yī)療保障改革試點;②完善階段：1998—2003年城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的確立和發(fā)展;③成熟階段：2003年以后新農(nóng)村合作醫(yī)療的全面發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點[2]。

2.1? 摸索階段：十一屆三中全會至1998年醫(yī)療保障改革試點

在這個階段，已經(jīng)有一部分企業(yè)和地方開始對新的職工保障制度開始了摸索，出現(xiàn)了醫(yī)療費用定額包干，實行醫(yī)療費用的支付和個人利益直接掛鉤的辦法以及對超出的部分按照一定的比例進行報銷等，呈現(xiàn)出了一種由公費醫(yī)療支付向適度自費制度的過渡趨勢。在1998年，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，確立了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，同時也明確了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標和任務(wù)、原則和框架制度。

2.2? 完善階段：1998—2003年城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的確立和發(fā)展

從1999年后，醫(yī)療保險制度全面發(fā)展，也惠及了許多人群。在這個階段，醫(yī)療救助體系全面開展，同時有商業(yè)保險等制度作為補充而出現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了驚人的成就，也有了很大方面的突破性進展。而在2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始對公共衛(wèi)生體系的弊端進行反思，并且開始對整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行檢討。

2.3? 成熟階段：2003年以后新農(nóng)村合作醫(yī)療的全面發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點

從2003年開始，增加了對中西部新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助;到了2006年，繼續(xù)增加醫(yī)療改革試點;2007年持續(xù)擴大直至2008年基本全面推行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策。

縱觀醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3個階段，從改革開放至今，不論從人民的生活水平還是居民消費模式都發(fā)生了質(zhì)的飛躍，此時，人們對醫(yī)療衛(wèi)生也提出了更高的要求，從“有病才治療”到“無病早預(yù)防”，但是，我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制已遠遠無法滿足人們最迫切的需求，這無疑給我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革帶來了更嚴峻的考驗，如何使醫(yī)療衛(wèi)生體制與人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求相契合，成為現(xiàn)在一個值得深思的問題。

3? 我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了一系列的成就：人類的健康水平有所提高，衛(wèi)生醫(yī)療隊伍的建設(shè)也有所擴大，對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力穩(wěn)步提升，醫(yī)療服務(wù)更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋面逐漸擴大，對衛(wèi)生方面的投入比例日漸增加，但是醫(yī)藥衛(wèi)生體制深層次的一些問題仍未得到根本性的解決。

3.1? 醫(yī)療衛(wèi)生制度不完善

3.1.1 從政府的角度看? 與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律法規(guī)不健全，對相關(guān)機構(gòu)的監(jiān)管能力不足，醫(yī)療糾紛時常發(fā)生，雖然中央政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不斷加大投入量，但收效甚微。

3.1.2 從醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的角度看? 很多醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)的制度缺乏，效率低下，服務(wù)態(tài)度有所欠缺，且經(jīng)常出現(xiàn)給患者“供方誘導(dǎo)的過度消費”的現(xiàn)象。通過重復(fù)復(fù)查，開大處方等方式變相增加醫(yī)療費用。越來越多的機構(gòu)所追求的服務(wù)目標由公益性轉(zhuǎn)為了市場商業(yè)化;“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象頻頻發(fā)生，很多醫(yī)院依靠提高藥品價格來提高醫(yī)院收入。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有待進一步嚴格管理。

3.2? 城市和農(nóng)村發(fā)展不平衡

城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，出現(xiàn)了嚴重的城鄉(xiāng)分割。

3.2.1 經(jīng)濟方面? 雖然政府增加了對城市和農(nóng)村醫(yī)療方面資金的投入與醫(yī)療設(shè)備的建設(shè)，但城市和農(nóng)村因經(jīng)濟困難未就診者與未接受住院服務(wù)者比例仍逐年增加，2003年每5位患者中就有1位因經(jīng)濟困難而放棄治療，農(nóng)村情況更為險峻。且隨著時間推移這一問題并沒有得到較好的改善。中國居民“看病難”“看病貴”的問題依舊面臨險峻局勢。其中，城市和農(nóng)村之間的“財富型”不公平現(xiàn)象更為顯著，二者之間的經(jīng)濟差距仍然懸殊，農(nóng)村所面臨因經(jīng)濟問題對自身疾病無法得到及時救治方面的問題要比城市更加緊迫。見表1。

3.2.2 醫(yī)療保障方面? 近年來，政府著力推進醫(yī)療保險政策，通過多種方式動員社會群體參加醫(yī)療保險，同時通過下放醫(yī)療補貼的方式鼓勵更多的人參與新型合作醫(yī)療，從1993年至2004年，參保人數(shù)逐年呈上升趨勢。但按照享受社會保障的人員計算，農(nóng)村的社會保障率約在3%～5%之間;城鄉(xiāng)社保覆蓋率的比率約在20：1左右[3]。雖然參保人數(shù)不斷上升，但想達到全民參保仍然是一個難題。實際上，很多農(nóng)村居民并沒有充分了解什么是醫(yī)療保障制度，以及為什么要參保。這是導(dǎo)致參保率很難有質(zhì)的提升的一個重要原因。健全與完善醫(yī)療保障體系，既有助于解決城市與農(nóng)村的經(jīng)濟收入較低問題，更有助于我們向?qū)崿F(xiàn)全面參保的道路邁進。見圖1。

3.3? 醫(yī)療資源配置不合理

3.3.1 基層醫(yī)院和核心醫(yī)院醫(yī)療資源配置不合理? 據(jù)統(tǒng)計，我國80%的醫(yī)療資源集中在大城市的核心醫(yī)院，而僅有20%的醫(yī)療資源分配到地方基層醫(yī)院，甚至有一些偏遠貧困地區(qū)的醫(yī)院根本得不到正常的醫(yī)院資源配置。很多基本醫(yī)療得不到保障，衛(wèi)生發(fā)展尤為滯后，相比市中心的核心醫(yī)院，基層醫(yī)院缺乏專業(yè)人才，核心藥品以及基本醫(yī)療設(shè)備，使得附近居民對基層醫(yī)院不信任，當他們需要就醫(yī)時，往往更愿意去市中心的大醫(yī)院看病，這也帶來了核心醫(yī)院“人滿為患”，而基層小醫(yī)院卻“無人問津”的現(xiàn)象，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理的問題。

3.3.2 西部地區(qū)與中東部地區(qū)醫(yī)療資源配置不合理? 從人力資源來看：東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達，交通便利，吸引了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)從業(yè)人才，相比之下，雖然近年來提倡西部大開發(fā)，但因薪資激勵機制不完善以及人民貢獻意識有待提高，使得去往西部的優(yōu)秀人才仍然“屈指可數(shù)”，且多數(shù)都是非實用性人才，很難做到活學(xué)活用。從物力資源看：西部地區(qū)地形復(fù)雜，山勢險峻，很多大型高密儀器物資因器材規(guī)模，財務(wù)風(fēng)險等系列問題難以運入，再加上缺乏人才配置，進一步阻礙了資源配置的合理性。從財力資源看，中東部地區(qū)自改革開放以來，不論是自身發(fā)展還是外資引進都領(lǐng)先西部地區(qū)。

4? 原因分析

4.1? 國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足

國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足包括對設(shè)備投入量不足，以及個人醫(yī)務(wù)費用比例負擔(dān)過高。巴德年曾這樣指出：“中國的醫(yī)藥衛(wèi)生總體水平被世界衛(wèi)生組織排在第144位，而衛(wèi)生公平性竟被排在第188位，全世界倒數(shù)第4位[4]?！?我國人口占世界總?cè)丝诘?2%，而衛(wèi)生總費用僅占世界總費用的2%[5]。由此可見，國家雖然加大了對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，但相比世界各國，我國對醫(yī)療衛(wèi)生的投入量依舊欠缺，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生仍趨于落后水平，中國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生水平與中國高度發(fā)展的經(jīng)濟狀況所不相符，同時醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的滯后性也成為社會發(fā)展的瓶頸。近年來因醫(yī)務(wù)費用逐年上漲，個人醫(yī)務(wù)費用負擔(dān)過高，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，近8年來醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2004年，我國衛(wèi)生總費用占GDP的5.5%，而居民個人負擔(dān)的比重由1980年的21%增加到54%。換句話說，中國的衛(wèi)生總費用主要由居民個人負擔(dān)[6]。

4.2? 我國醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施發(fā)展薄弱

很多醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)備落后，房屋破舊;一次性醫(yī)療用品未得到普及，交叉感染現(xiàn)象時有發(fā)生，帶來很大的隱患風(fēng)險。醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施可獲得性和可進入性差。因為醫(yī)院占地面積有限，很多大型儀器無法使用，且數(shù)量較少，制約了病人看病的速度，很多人將時間全部花費在了排隊上面。隨著生活質(zhì)量的提高，越來越多的人們開始追求更健康的生活方式，設(shè)施發(fā)展的薄弱性已經(jīng)遠遠不能滿足人民日益增長的求醫(yī)治病需求。

4.3? 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)觀念欠缺

4.3.1 醫(yī)院角度? 許多醫(yī)務(wù)工作人員缺乏較高的修養(yǎng)，素質(zhì)較低，同時專業(yè)知識以及技能水平匱乏，大多數(shù)都難以做到“待病人如親人，急病人之所急，想病人之所想?！贬t(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)修養(yǎng)、心理修養(yǎng)、行為修養(yǎng)都有待加強。

4.3.2 居民角度? ①首先，對醫(yī)院認識不足。農(nóng)村很多村民不相信其附近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，覺得小醫(yī)院水平有限，而大醫(yī)院流程繁瑣，價格昂貴。出現(xiàn)“因病致貧”，“因病返貧”的狀態(tài)。②其次，對疾病的認識欠缺。還有很多居民對疾病沒有正確的認識，認為很多慢性病不會危及生命，去不去醫(yī)院治療都無關(guān)緊要，往往會出現(xiàn)自行診斷，自我認定，殊不知慢性病的并發(fā)癥危害極大。同時，還存在有病亂求醫(yī)，有病亂用藥的現(xiàn)象。因缺乏專業(yè)知識，很多人把抗生素當成“萬能藥”，從而延誤了病情的及時治療。

5? 應(yīng)對策略

5.1? 加強政策落實監(jiān)管機制

中國作為一個泱泱大國，人口基數(shù)龐大，但偶爾會出現(xiàn)治理不嚴，監(jiān)管不力的現(xiàn)象。雖然中央提出了很多完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策，但有時這些文件并不能很好地落實到地方。因此完善監(jiān)管機制，加強監(jiān)管力度，使政策真正受益于民就顯得尤為重要。落實制度，健全法規(guī)，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)監(jiān)管的職能和責(zé)任。采取信息公開，科學(xué)公開的方式，強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制監(jiān)管中的責(zé)任，避免防止出現(xiàn)亂開處方，胡亂收費的不合理現(xiàn)象。建立健全依法聯(lián)合懲戒體系，“一處違法，處處受限”[7]。通過采取一系列嚴格的懲戒措施，加強醫(yī)院定期績效考核，例如明確醫(yī)療藥物價格，公開透明收費標準，完善崗位職責(zé)，醫(yī)護人員出診問診等制度規(guī)范，使得無論是核心醫(yī)院還是基層醫(yī)院都能很好貫徹實施中央下發(fā)的政策。

5.2? 加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入力度

各級政府部門要加大財政投入力度，調(diào)整投入比例?；謴?fù)醫(yī)療機構(gòu)的“公益性”，建立合理分級補償機制，確立補償標準，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。不僅包括增加服務(wù)供給，而且包括適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生服務(wù)模式，使政府部門的投入實現(xiàn)“對癥下藥”，將資金真正投放到有用的地方中，避免出現(xiàn)大量投入資金但收效甚微的現(xiàn)象。有助于進一步解決當前我國居民普遍所面臨的“看病難”，“看病貴”問題。且通過加大對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投資力度，使得各級醫(yī)院無論是機械設(shè)備還是衛(wèi)生環(huán)境都可以“更上一層樓”，為患者提供更加精密高端的治療，營造一個更加干凈整潔的治療環(huán)境。

5.3? 健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)

大力推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化建設(shè)，可以給每個基層地區(qū)配備齊全的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，優(yōu)化基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)布局，完善醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，使得網(wǎng)絡(luò)覆蓋整個基層，定期更新網(wǎng)絡(luò)相關(guān)的信息，建立個人醫(yī)療信息檔案，并且提供“免費網(wǎng)絡(luò)服務(wù)”，對于貧困家庭，可以免費享受預(yù)約掛號，優(yōu)先享受上級轉(zhuǎn)診等服務(wù)，不僅節(jié)省了往返市中心大醫(yī)院的時間，還使得患者接受到及時的治療，從而使得就診看病更為便捷，真正做到便利于民，這樣一來，患者可以在基層就享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。

5.4? 加大對醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度

國家應(yīng)致力于培養(yǎng)高技術(shù)，高學(xué)歷，高素質(zhì)的人才。首先，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才應(yīng)該有嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度，深入學(xué)習(xí)，勇于創(chuàng)新，與時俱進，努力鉆研醫(yī)學(xué)，為醫(yī)學(xué)界解決疑難雜癥類問題提出更具有建設(shè)性的見解和方案。其次應(yīng)注意的是，高學(xué)歷并不意味著一個醫(yī)生整體醫(yī)務(wù)水平高，在過去的發(fā)展中，人們似乎更著重于對一個人知識方面的培養(yǎng)和提升，忽略了作為醫(yī)生最重要的一點：對待患者的態(tài)度。醫(yī)生所面臨的不是冰冷的機器，而是一個個鮮活的有血有肉的個體。很多醫(yī)生覺得沒有必要跟患者解釋太多，只是“浪費口舌”，“徒勞無功”，“對牛彈琴”。因此在真正面對病人的時候，往往缺乏耐心和理解。加大對醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，不僅要加強精益求精的技術(shù)水平，更應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)生對患者一心一意，真誠相待的品行。最后，加大對醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，除了要加強醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)品行之外，還應(yīng)該注重醫(yī)務(wù)人員之間的相互交流，團隊協(xié)作以及各部門之間的協(xié)調(diào)，努力取長補短，發(fā)揮團隊力量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

5.5? 醫(yī)療衛(wèi)生常識普及化和廣泛化

目前我國居民對醫(yī)療衛(wèi)生知識的總體認識有所缺乏，群眾的醫(yī)療知識影響著衛(wèi)生服務(wù)需求，有的居民因?qū)ο嚓P(guān)知識的缺乏而延誤了治病的最佳時期;有的在發(fā)生醫(yī)患糾紛時成了“醫(yī)盲”，這時候?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生常識的普及就顯得尤為重要，政府可以向社會征集廣大志愿服務(wù)者，宣傳相關(guān)知識，擴大受眾群體，同時加強與各個新聞媒體之間的聯(lián)系，通過做專題欄目來普及常識，加強對中小學(xué)生以及居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生知識的教育，免費向居民發(fā)放衛(wèi)生手冊。使醫(yī)療衛(wèi)生觀念深入人心。

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