周翔 陳超然

[摘要] 我國Direct to Patient（DTP）藥房的發(fā)展可追溯到20世紀(jì)六七十年代，但由于當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)體制未能得到進(jìn)一步的發(fā)展。進(jìn)入21世紀(jì)后，由于社會疾病譜的轉(zhuǎn)變、藥品臨床化時間過長以及新一輪醫(yī)改啟動等原因為DTP藥房的發(fā)展帶來了市場與政策的優(yōu)勢，但目前而言其缺乏頂層的行業(yè)規(guī)范，相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過高以及患者認(rèn)知度等在一定程度上制約了DTP藥房的發(fā)展。因此，從頂層設(shè)計的行業(yè)規(guī)章制度入手、加強(qiáng)DTP藥房與第三方物流企業(yè)的合作以及增加自身的服務(wù)內(nèi)容是保證DTP藥房發(fā)展的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] DTP藥房;新醫(yī)改;準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（a）-0191-03

Analysis on the Development Process and Causes of DTP Pharmacy in China

ZHOU Xiang， CHEN Chao-ran

College of Nursing and Health， Henan University， Kaifeng， Henan Province， 475004 China

[Abstract] The development of China's Direct to Patient （DTP） pharmacy can be traced back to the 1960s and 1970s， but the economic system at that time could not be further developed. After entering the 21st century， due to the transformation of social disease spectrum， the long time of drug clinicalization and the launch of a new round of medical reform， the market and policy advantages have been brought about by the development of DTP pharmacies. However， at present， it lacks the top-level industry norms. The excessive access standards and patient awareness have restricted the development of DTP pharmacies to some extent. Therefore， starting from the top-level design of industry rules and regulations， strengthening the cooperation between DTP pharmacies and third-party logistics companies and increasing their own service content is the key to ensuring the development of DTP pharmacies.

[Key words] DTP pharmacy; New medical reform; Access criteria

DTP藥房是藥企將自身產(chǎn)品的經(jīng)營權(quán)交給藥店，患者可以憑借醫(yī)生的處方直接在藥店購買藥品并享受相關(guān)專業(yè)藥事服務(wù)的藥品銷售模式。這一模式發(fā)源和形成于美國，上世紀(jì)六七十年代我國也出現(xiàn)了DTP藥房的雛形，但由于受當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)制度影響，它在我國并沒有進(jìn)一步的發(fā)展。自2009年以來，我國政府為有效減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)、切實解決“看病難、看病貴”的問題，陸續(xù)出臺了相關(guān)政策文件，推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外流，這一大環(huán)境催生了我國DTP藥房的興起，與傳統(tǒng)零售藥店相比，DTP藥房壓縮了藥品的中間流通環(huán)節(jié)，而且提供以患者為中心的全病程精準(zhǔn)服務(wù)。

1? DTP藥房在我國的發(fā)展過程

1.1? 萌芽期

20世紀(jì)六七十年代我國出現(xiàn)了DTP藥房的萌芽，如當(dāng)時北京有一家醫(yī)藥站從藥企直接采購并銷售未進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心腦特藥和自費藥。但是由于當(dāng)時我國的醫(yī)療制度與計劃經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品的生產(chǎn)和分配均由政府完全主導(dǎo)，這種新型的藥品銷售模式未能得到發(fā)展。

1.2? 探索期

21世紀(jì)初大量的國外醫(yī)藥公司進(jìn)入我國，與本國的醫(yī)藥公司一起有力地推動了我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。如美國康德樂公司、北京京衛(wèi)大藥房、醫(yī)保全新藥房等在當(dāng)時都紛紛試水DTP業(yè)務(wù)?？档聵饭驹?013年收購了以專科疾病產(chǎn)品為主的廣州百濟(jì)新特藥房后，就以癌癥產(chǎn)品為主打在中國專營專科藥房。北京醫(yī)保全新大藥房在2009年也開始嘗試發(fā)展類似DTP藥房的業(yè)務(wù)。這一時期我國DTP藥房的發(fā)展大多呈現(xiàn)?？扑幏康奶攸c，而且開展這一業(yè)務(wù)的企業(yè)數(shù)量極為有限，這與當(dāng)時我國的醫(yī)藥政策有著緊密的關(guān)聯(lián)。

1.3? 快速發(fā)展期

隨著我國新醫(yī)改的大力推進(jìn)，DTP藥房也迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。從目前來看，我國DTP藥房的發(fā)展呈現(xiàn)出3種類型：大型醫(yī)藥商業(yè)公司、民營連鎖藥店與電商運營企業(yè)。其中隸屬于華潤醫(yī)藥的醫(yī)保全新大藥房在全國已經(jīng)布局88家DTP藥房，上海醫(yī)藥公司布局70家。從銷售規(guī)模而言，我國DTP藥房2016年銷售額達(dá)到105億元同比增長率達(dá)31.25%，這與國家新醫(yī)改相關(guān)政策的推行和市場的推動是分不開的。

2? 我國DTP藥房發(fā)展原因分析

2.1? 新醫(yī)改政策決定了DTP藥房的發(fā)展

從2009年至今我國政府陸續(xù)出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》以及《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》等政策文件，其中明確提出了降低公立醫(yī)院的藥占比、醫(yī)院處方外流以及醫(yī)藥分開等要求。其中《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中指出，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，將公立醫(yī)院的運營模式從服務(wù)收費、藥品加成和政府補(bǔ)助3個渠道，變?yōu)榉?wù)收費和政府補(bǔ)貼2個渠道[1]。上述政策為DTP藥房的發(fā)展提供契機(jī)。

2.2? 市場推動了DTP藥房的快速發(fā)展

在宏觀政策利好的環(huán)境下，我國社會疾病譜的變化、藥品審批、臨床化的冗長以及藥品零售行業(yè)市場的重新整合等都為DTP藥房的發(fā)展提供推動力。我國社會疾病譜和死因譜發(fā)生轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病成為重點防治對象，據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國總死亡的86.6%[2]。同時，我國正經(jīng)歷人口老齡化的急劇增長，已提前進(jìn)入老齡化國家行列。疾病譜的轉(zhuǎn)變、老齡化的到來使我國治療慢性病、惡性腫瘤等疾病的藥品的需求量攀升，據(jù)統(tǒng)計就抗腫瘤藥物一項從2010年到2017年銷售額從428.23億元上漲到1268.19億元[3]，龐大的需求市場將引導(dǎo)DTP藥房的發(fā)展。

相關(guān)規(guī)章制度延長了我國藥品審批和醫(yī)院臨床化的時間，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)向零售轉(zhuǎn)移，進(jìn)而為DTP藥房的發(fā)展創(chuàng)造了市場。新藥審批周期長達(dá)4～5年，藥品進(jìn)入醫(yī)院藥房銷售仍是一個漫長的過程。藥企出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮，會轉(zhuǎn)向耗時較少的零售行業(yè)，最終引導(dǎo)DTP藥房的發(fā)展。同時醫(yī)療衛(wèi)生工作具有很強(qiáng)的時限性，而DTP藥房直接承接藥企的產(chǎn)品進(jìn)行銷售，能夠?qū)⒁恍τ谀承┘膊【哂酗@著療效而無法在短期內(nèi)進(jìn)入醫(yī)院的新特藥直接提供給患者，保證了患者的及時用藥。另一方面由于藥品零售行業(yè)競爭加劇和經(jīng)營成本上升，推動市場的整合，加快了連鎖型醫(yī)藥公司的擴(kuò)張和高精產(chǎn)品為主的DTP藥房的發(fā)展。

3? DTP藥房發(fā)展的限制因素分析

3.1? 缺少頂層行業(yè)規(guī)范設(shè)計

在頂層設(shè)計方面DTP藥房的發(fā)展缺乏明確的行業(yè)規(guī)范來引導(dǎo)，更是缺少法律以及制度規(guī)章對該行業(yè)的監(jiān)管，這就難免會造成藥房產(chǎn)品的質(zhì)量無法保證、本行業(yè)的無序局面。另一方面缺乏明確的行業(yè)規(guī)章，即使在處方外流的環(huán)境下，仍然不能避免醫(yī)院與社會藥房點的利益往來。盡管目前DTP藥房發(fā)展較成功的上海醫(yī)藥、國大藥房、華潤醫(yī)藥均采用羅氏標(biāo)準(zhǔn)，但總的來說仍然缺少政府明確認(rèn)可的行業(yè)規(guī)范。

3.2? 發(fā)展DTP藥房的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)過高

根據(jù)大型醫(yī)藥企業(yè)公認(rèn)的羅氏標(biāo)準(zhǔn)，DTP藥房的服務(wù)應(yīng)具備3個特征：嚴(yán)格的處方審核、藥品全程冷鏈管理、專業(yè)化及服務(wù)。DTP藥房要求足夠數(shù)量的專業(yè)藥師或藥劑師，而我國2017年我國注冊執(zhí)業(yè)藥師40.08萬人，而零售藥店數(shù)量達(dá)45.4萬家[4]，注冊職業(yè)藥師存在大量的缺口。從服務(wù)方面除了為患者提供藥學(xué)咨詢、合理用藥指導(dǎo)外，在私人疾病管理、患教服務(wù)和追蹤隨訪方面也需要一定的投入，因此一家DTP藥房應(yīng)具有銷售區(qū)、咨詢區(qū)、診療區(qū)和患教區(qū)等。為保證藥品的及時快速送達(dá)， DTP藥房應(yīng)具備優(yōu)異的地理位置;同時對藥品的收、存、發(fā)、送溫度控制在2～8℃，因此對冷鏈存儲、溫控監(jiān)測與冷鏈物流方面有較高要求，相應(yīng)在人力和資金方面有較高的投入，對于一般中小企業(yè)來說，在短期內(nèi)發(fā)展DTP藥房難以實現(xiàn)。

3.3? 患者對DTP藥房的認(rèn)知度不夠

DTP藥房相對于傳統(tǒng)的零售藥房而言是一種新興的藥品銷售模式，目前其分布主要集中在一線較大城市，受眾范圍有限[5]、影響力有待提高;其次我國零售藥房存在著如藥師不在崗、不按規(guī)定銷售處方藥品、藥品質(zhì)量差異化較大等問題，造成了患者對社會藥房存在顧慮;第三是居民對于DTP藥房缺乏足夠的認(rèn)識，當(dāng)醫(yī)生向患者推薦院外藥房時受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為醫(yī)生與院外藥房有著利益輸送，從而造成不佳的藥房形象。

4? 發(fā)展DTP藥房的建議

4.1? 加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、尋求政策支持

DTP藥房實現(xiàn)了廠家、藥店到患者的銜接，縮小了藥品的流通環(huán)節(jié)，對于緩解我國藥品價位虛高起到了有利的作用[5]，但DTP藥房的發(fā)展必須取得國家醫(yī)藥監(jiān)管部門的認(rèn)可，政府部門應(yīng)對DTP藥房審核處方、藥品儲存、配送等過程加強(qiáng)監(jiān)督，確保藥品質(zhì)量;防止DTP藥房行業(yè)中的商業(yè)賄賂和壟斷，切斷處方外流的醫(yī)院與社會零售藥店之間的利益聯(lián)系。另一方面，DTP藥房的長遠(yuǎn)發(fā)展需要尋求醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的支持。DTP藥房向患者提供專業(yè)、周到、精準(zhǔn)的服務(wù)，承擔(dān)了較大的成本;且銷售的藥品以高值自費藥品居多，單價高、療程費用貴[6]，導(dǎo)致患者的負(fù)擔(dān)沉重，因此尋求醫(yī)保政策的支持，提高在醫(yī)保報銷目錄中的報銷比例、增設(shè)藥事服務(wù)費[7]，爭取政府的財政補(bǔ)貼。

4.2? 增加DTP藥房的服務(wù)內(nèi)容

專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)可改善患者治療效果、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)療開支。傳統(tǒng)的零售藥房在專業(yè)服務(wù)能力上存在不足，無法針對每個患者提供精準(zhǔn)的服務(wù);公立醫(yī)院患者多、藥品調(diào)劑和分發(fā)窗口多，藥物咨詢窗口少，藥房人員沒有為患者提供有效的藥學(xué)服務(wù)，而隨著國民健康保健意識的提升，公眾對藥學(xué)服務(wù)和用藥安全的要求不斷提高[8]。因此DTP藥房可通過患者健康檔案的建立，為其提供特殊的用藥指導(dǎo)和健康教育，進(jìn)而輔助醫(yī)生的治療;另一方面，應(yīng)注重個體患者差異，提供有針對性的服務(wù)，充分考慮慢性病患者、癌癥患者的心理負(fù)擔(dān)，為其提供心理輔導(dǎo)、人文關(guān)懷;同時利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)開展患教服務(wù)，讓患者足不出戶接觸到名醫(yī)專家[9]。

4.3? 加強(qiáng)與第三方專業(yè)冷鏈物流企業(yè)的聯(lián)系

DTP藥房經(jīng)營的藥物對于存放溫度、時間有著極高的要求，因此發(fā)展全程冷鏈物流系統(tǒng)與溫控檢測系統(tǒng)就必不可少，而就目前來看大多數(shù)企業(yè)不具備發(fā)展自身物流系統(tǒng)的能力，尋求與第三方專業(yè)冷鏈物流企業(yè)的合作是明智的選擇。順豐物流在2014年成立醫(yī)藥物流事業(yè)部，2016年推出了醫(yī)藥冷運零擔(dān)配送網(wǎng)絡(luò)，能夠滿足藥品的屬性對溫、濕度要求，為醫(yī)藥客戶提供多批次、小批量的零擔(dān)物流服務(wù)[10]，并保證實時監(jiān)控、全程溫控。冷鏈物流的發(fā)展關(guān)乎DTP藥房的成敗，順豐的這一做法為行業(yè)提供了借鑒。

4.4? 加強(qiáng)與藥企、社區(qū)和慈善機(jī)構(gòu)的聯(lián)系

DTP藥房以銷售新特藥為主，以精準(zhǔn)醫(yī)療為指向，對產(chǎn)品的種類、療效有較高的要求，因此密切與醫(yī)藥企業(yè)的合作，以確保產(chǎn)品的穩(wěn)定來源，豐富產(chǎn)品種類顯得至關(guān)重要;其次在推進(jìn)分級診療、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力的背景下，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會面臨患者人數(shù)增多、藥品需求量增加等情況，DTP藥房與社區(qū)的聯(lián)系加強(qiáng)將會在很大程度上方便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，同時增加居民對于DTP藥房的認(rèn)可度;DTP藥房應(yīng)與公益機(jī)構(gòu)進(jìn)行積極交流，通過免費用藥咨詢、慈善贈藥、健康知識科普等活動增加居民用藥知識進(jìn)而提升DTP藥房的社會知名度。

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