王萬生，彭小莉，金磊，張英玲，陶率先，師正合，范帥華，宋子豪

（青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001）

0 引言

我國目前的醫(yī)學(xué)教育課程體系仍然是基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實習(xí)三階段組成的以學(xué)科為中心的課程體系，隨著學(xué)科分科越來越細，學(xué)科之間缺乏聯(lián)系，不同學(xué)科由于強調(diào)學(xué)科完整性和獨立性而造成內(nèi)容重復(fù)與交叉，基礎(chǔ)與臨床之間脫節(jié)[1]，學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論課時幾乎接觸不到臨床病人和疾病，對臨床病人和臨床操作、醫(yī)患交流等停留在老師的講解中，自己的想象中，如解剖學(xué)講到椎間盤時，老師可能要講到腰椎間盤突出癥病人，學(xué)生只是機械的記住了腰椎間盤突出癥患者典型癥狀是腰腿痛，但病人具體究竟是怎么樣的、下肢放射性痛究竟是怎么一回事等一無所知，只有想象。因此這種在學(xué)完基礎(chǔ)理論課后才能接觸病人和臨床知識，造成了基礎(chǔ)與臨床嚴重脫節(jié)，學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課的目的不明確，動力不足，到臨床實習(xí)時基礎(chǔ)課內(nèi)容反而忘得差不多了，學(xué)習(xí)效果不佳，影響教學(xué)質(zhì)量的提高。作為一種特殊的臨床前教育方法，早期接觸臨床是醫(yī)學(xué)課程改革中一個經(jīng)常被提到的話題，其實質(zhì)是討論如何將理論學(xué)習(xí)與臨床實踐有機地結(jié)合起來[2]。鑒于此，國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校進行了改革原有教學(xué)模式的探討，“早臨床”就是其中之一，在一定程度上能緩解基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的矛盾。我們以青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院2017 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2 個班的5 年制本科學(xué)生為研究對象，對早期教學(xué)臨床實踐教學(xué)內(nèi)容進行了評價研究。

1 對象

本研究以青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院2017 級臨床5 年制本科1、2 班學(xué)生77 人為研究對象。

2 方法

2.1 具體做法

2.1.1 臨床知識講座

此時間段為2 個學(xué)期，大一第二學(xué)期和大二第一學(xué)期，每學(xué)期結(jié)合學(xué)生正在學(xué)習(xí)的專業(yè)課程情況，安排有針對性的臨床專業(yè)知識講座，如解剖學(xué)講到消化系統(tǒng)時，給同學(xué)們安排膽石癥的基本知識講座，主要講解膽石癥的臨床表現(xiàn)、治療方法、膽囊摘除術(shù)是如何進行的，實現(xiàn)當(dāng)前所學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床知識結(jié)合起來，同學(xué)們馬上就體會到了學(xué)以致用，不僅提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，也讓同學(xué)們明白基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的目的，懂得學(xué)習(xí)方法，甚至對奠定專業(yè)方向有很大的幫助。

2.1.2 基本臨床技能培訓(xùn)

安排臨床基本技能培訓(xùn)，如生命征測量、單人徒手心肺復(fù)蘇等，同學(xué)們覺得學(xué)到了一些非常實用的基本的臨床技能，雖然是低年級醫(yī)學(xué)生，但今后也能應(yīng)對一些意外情況，提高了學(xué)生的自信心和責(zé)任感，拓寬了知識面，為學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。

2.1.3 病例分析

結(jié)合學(xué)生正在學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)專業(yè)課程情況，安排一些典型和不典型的臨床臨床病例進行分析，讓學(xué)生了解臨床思維，重視臨床思維，讓同學(xué)們明白醫(yī)生經(jīng)常面對的是沒有唯一結(jié)論的臨床問題，需要通過系統(tǒng)地分析病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等內(nèi)容，得出較為合理的結(jié)論，這就需要醫(yī)生具有很強的臨床思維能力,教育學(xué)生從低年級開始，養(yǎng)成良好的分析問題和解決問題的能力。

2.1.4 接觸標準化病人（SP）

著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系”。安排與SP 教師的交流活動，讓學(xué)生了解病人、了解醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、重視職業(yè)道德，明白醫(yī)生不僅要有良好的政治素質(zhì)、心理素質(zhì)，而且要有高深的專業(yè)素質(zhì)、廣博的人文素質(zhì)。懂得知情、同意、自由、不傷害、最優(yōu)化的原則，從低年級開始，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和職業(yè)志向。

2.1.5 預(yù)見習(xí)

利用學(xué)生假期階段，學(xué)生根據(jù)個人情況，本著就近原則，個人聯(lián)系預(yù)見習(xí)醫(yī)院，進入醫(yī)院進行預(yù)見習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生感受醫(yī)院環(huán)境，了解醫(yī)院事務(wù)的一種提前感知醫(yī)護生活的實踐活動。體會到醫(yī)院的氛圍，醫(yī)護的神圣，病人的痛苦，如何與病人交流等，學(xué)習(xí)很多書本上沒有的知識。

3 結(jié)果

3.1 對開展“早臨床”滿意度調(diào)查

滿意67 人（占87 %），不滿意1 人（占1.3 %），說不清楚9 人（占11.7 %）。

3.2 對進行“早臨床”教學(xué)時機的調(diào)查

認為在大一開始為宜8 人（占10.4 %），認為在大二開始為宜58 人（占75.3 %），說不清楚11 人（占14.3 %）。

3.3 對低年級學(xué)生早期進行臨床知識講座、基本臨床技能培訓(xùn)、病例分析培訓(xùn)后的調(diào)查

見表1。

3.4 對低年級學(xué)生進行預(yù)見習(xí)、與SP 接觸等早期接觸臨床環(huán)境后的調(diào)查

見表2。

表1 臨床知識講座、基本臨床技能培訓(xùn)、病例分析培訓(xùn)后的調(diào)查

表2 早期接觸臨床環(huán)境后的調(diào)查

4 討論

目前我國大部分醫(yī)學(xué)院校的教育模式是先通過灌輸式講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，再講授醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,最后才進行臨床社會實踐[3]，這種教學(xué)模式的弊端之一就是基礎(chǔ)與理論的脫節(jié)，如何彌補這種不足，醫(yī)學(xué)教學(xué)教育工作者進行了多方面的研究和探討，“早臨床”就是其中之一，作為一種新的教學(xué)形式，如何對醫(yī)學(xué)院低年級學(xué)生早期進行臨床實踐教學(xué)，國內(nèi)各個醫(yī)學(xué)院校在進行研究和探討，大多數(shù)院校采取的方法是讓學(xué)生早期進入醫(yī)院接觸醫(yī)療環(huán)境，通過接觸醫(yī)生等各類衛(wèi)生人員及病人，在體驗醫(yī)生的責(zé)任、體會醫(yī)患溝通、堅定專業(yè)決心等方面有很好的效果。但也有不足之處，主要在于低年級學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識（尤其是臨床醫(yī)學(xué)知識）相對欠缺，直接進入醫(yī)院后部分學(xué)生中出現(xiàn)一個尷尬的問題，那就是學(xué)生對醫(yī)院的構(gòu)成及工作程序、對疾病的了解、對病人和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)等不是很了解，導(dǎo)致學(xué)生只能以“看客”的形式出現(xiàn)，對許多的臨床活動看不懂、聽不明白，不能真正的融入其中，使早期臨床的教學(xué)目的不能完全實現(xiàn)，為此，本研究采用結(jié)合當(dāng)前學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)課程先進行臨床基本知識、基本技能培訓(xùn)，盡量彌補三段式教學(xué)模式的不足，然后再進醫(yī)院早期見習(xí)的方式進行，這種學(xué)習(xí)方式使得學(xué)生可以早期體驗具體臨床工作，并通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系，可以極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并真切的體會到“學(xué)以致用”[4]。

4.1 早期接觸臨床的必要性

在新醫(yī)學(xué)模式下，改革傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式下的教學(xué)體系和教學(xué)內(nèi)容勢在必行，構(gòu)建新的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式將以拓寬專業(yè)口徑、增強學(xué)生適應(yīng)性為主，將傳授知識、培養(yǎng)能力與提高素質(zhì)融為一體，改革傳統(tǒng)的“基礎(chǔ)、臨床、實習(xí)”的三段式醫(yī)學(xué)課程體系，打破學(xué)科間壁壘，加強學(xué)科之間的聯(lián)系與融通，讓學(xué)生早期接觸臨床與臨床知識，使早期接觸臨床成為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁。

這樣早期規(guī)范化的理論和實踐相結(jié)合的教育模式不僅可以促使學(xué)生帶著明確的目的去學(xué)習(xí)，而且能增強學(xué)習(xí)興趣、體會職業(yè)的使命感和責(zé)任感[5]。學(xué)生的調(diào)查問卷表明，87%的學(xué)生對這樣的教學(xué)對這樣的教學(xué)形式感到滿意，認為這種教學(xué)使他們能理論聯(lián)系實際、基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)不再枯燥乏味。早期接觸臨床能夠彌補目前醫(yī)學(xué)教育模式的缺陷,解決基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實踐脫離等弊端,將早期接觸臨床與臨床基本技能、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通和倫理等內(nèi)容有機整合,使臨床本科醫(yī)學(xué)生成為早期臨床實踐的受益者[6]。

4.2 “早臨床”教學(xué)的時機

由于我們在“早臨床”教學(xué)研究中采用前期利用一段時間結(jié)合正在開課的基礎(chǔ)課逐步開展臨床知識講座、基本臨床技能培訓(xùn)、病例分析等早期臨床基本知識、基本理論的早臨床，然后再進入醫(yī)院進行預(yù)見習(xí)的分階段的早臨床方式進行。因此，存在第一階段和第二階段適宜時機的選擇問題。在第一階段，我們有意識的選擇了大一的一個學(xué)期和大二的一個學(xué)期，我們發(fā)現(xiàn)，越往后學(xué)生學(xué)習(xí)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識越多，其學(xué)習(xí)目的越明確、參與程度越高。第二階段在第一階段完成后的假期緊接著開始，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的參與程度沒有第一階段高，究其原因，主要是部分醫(yī)院認為低年級學(xué)生進臨床時間過早，不愿意接受，同時，學(xué)生自己聯(lián)系醫(yī)院也存在一定的困難，導(dǎo)致部分學(xué)生沒有參加預(yù)見習(xí)。另外，部分學(xué)生對預(yù)見習(xí)的目的、重要性認識不夠，因而參加活動的動力不足[7]。發(fā)放調(diào)查表77 份，交回64 份，學(xué)生參與度為83.1%，學(xué)生的調(diào)查問卷反應(yīng)大部分學(xué)生（75.3%）認為大二結(jié)束的假期進行為宜。大二結(jié)束后同學(xué)們已經(jīng)學(xué)習(xí)了解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，對于正常與異常有了一定的認識，這時候進行必要的臨床基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn)等必要的準備后在假期進行“早臨床”是適宜的，一方面可減少沒有進行任何臨床培訓(xùn)就進入醫(yī)院的盲目性，另一方面，也為今后學(xué)習(xí)臨床課程打下良好的基礎(chǔ)。

4.3 “早臨床”對學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、能力和素質(zhì)的影響

臨床實踐是醫(yī)學(xué)生教育的重要一部分[8],在對學(xué)生進行早期臨床知識講座、基本臨床技能培訓(xùn)、病例分析、預(yù)見習(xí)、與SP 接觸等早期接觸臨床環(huán)境等“早臨床”新教學(xué)模式的教學(xué)后，調(diào)查問卷顯示，大部分學(xué)生認為“早臨床”的教學(xué)方法彌補了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中的不足，使他們明確了學(xué)習(xí)目的、在了解醫(yī)生和病人等方面有很大的幫助，使學(xué)生可以把各學(xué)科的知識有機地整合起來，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力和實踐能力[9]。很多同學(xué)表示，在預(yù)見習(xí)期間，臨床技能、救死扶傷并不能在短短的幾天內(nèi)學(xué)來，更多的是一種感悟，對生命的思考與對一生的認識，沒有良好的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和深厚的臨床實踐，根本談不上治病救人，甚至一不小心還會害人。

綜上所述，早期接觸臨床教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,且利于改善他們的實踐及綜合能力[10]。我們認為，“早臨床”教學(xué)不僅僅是讓學(xué)生早期進入醫(yī)院進行預(yù)見習(xí)，而應(yīng)該是一個綜合性的教學(xué)方式，包括對低年級學(xué)生在校進行必要的臨床知識講座、基本臨床技能培訓(xùn)、病例分析、與SP 接觸等的多方面、綜合性的教學(xué)，這種教學(xué)模式能有效的彌補傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實踐分離的不足，提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。