姚力，朱曉彥，王文婷，張慶華，王紅寧，王耀敏

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001）

0 引言

SOP（Standard Operating Procedure），即標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟、操作要求、操作目的以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[1]。目前，依據(jù)國家《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》的要求，對可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具清洗、消毒、滅菌質(zhì)量提出了更高的要求[2]。消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應(yīng)的部門[3]。由于SOP可用于準(zhǔn)確地傳達工作指令，并能促進最終產(chǎn)品或結(jié)果的質(zhì)量的一致性和完整性[4]。為進一步集中管理不斷提高中醫(yī)診療器具清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，減少不合格率、提高工作效率和使用科室的滿意度，確保中醫(yī)診療器具處置的安全，我院消毒供應(yīng)中心從2019 年1 月起，運用SOP 對中醫(yī)診療器具的處理流程進行管理，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年7-12 月SOP 使用前（對照組）與2019 年1-6 月SOP 使用后（觀察組）的各200 份可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具（針具和罐具）作為研究對象。使用前與使用后的兩組中醫(yī)診療器具的規(guī)格、數(shù)量等內(nèi)容比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀分析

2017 年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《中醫(yī)診療技術(shù)相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(試行)》，2018 年陜西省中醫(yī)醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)量控制小組制定了《陜西省中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制質(zhì)量評價實施細(xì)則》，對可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具清洗、消毒、滅菌質(zhì)量進行了說明。為更好地落實指南和細(xì)則，嚴(yán)格控制細(xì)化過程環(huán)節(jié)質(zhì)量，急需制作可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具的SOP 流程，用于質(zhì)量管理控制。

1.2.2 討論分析，制定方案

科室質(zhì)控小組討論分析，成立中醫(yī)診療器具SOP編寫小組，消毒供應(yīng)中心護士長任組長，成員包括護理部主任，醫(yī)院感染管理科科長，針灸風(fēng)濕病科護士長，康復(fù)科護士長，消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)骨干,共10 人；其中高級職稱主任醫(yī)師1 人，副主任護師6 人，主管護師3 人。編寫小組成員對可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具（針具和罐具）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)點進行了認(rèn)真討論分析，提出了執(zhí)行方案。

1.2.3 查閱文獻，收集資料

小組成員進行分工，查閱相關(guān)文獻資料，了解SOP 制作流程及中醫(yī)診療器具（針具和罐具）處置的要求及相應(yīng)的法律法規(guī)，評估消毒供應(yīng)中心現(xiàn)有設(shè)施設(shè)備及人員狀況，接收全院中醫(yī)診療器具的處置能力，調(diào)查臨床科室的使用要求及意見，全面收集資料。

1.2.4 制作模板，反復(fù)論證

編寫小組將收集的所有資料進行認(rèn)真分析匯總,依據(jù)《中醫(yī)診療技術(shù)相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(試行)》、WS310.1-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、WS310.2-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、WS/T367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《陜西省中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制質(zhì)量評價實施細(xì)則》等相關(guān)規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，采用流程圖的方法，制作出可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具（針具和罐具）標(biāo)準(zhǔn)化SOP 流程的模板。經(jīng)過4 輪反復(fù)討論、修證和完善，確保制作出的每一個步驟都具有可操作性，真正能夠指導(dǎo)實踐工作。

1.2.5 培訓(xùn)及實施

全科范圍內(nèi)進行進行SOP 相關(guān)知識的普及，內(nèi)容包括什么是SOP；為什么要制定SOP；中醫(yī)診療器具（針具和罐具）SOP 的具體內(nèi)容以及如何去執(zhí)行和落實，如何去檢查和評價等內(nèi)容及實踐操作每一步驟，掌握關(guān)鍵控制點。使每個人都知曉SOP，清楚制作SOP 的意義所在，思想上重視，行動上才能做到積極的配合。

1.2.6 內(nèi)容

其內(nèi)容涵蓋消毒供應(yīng)中心器械處理的十大流程環(huán)節(jié)，從回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查與保養(yǎng)、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放的十個步驟來詳細(xì)說明每一步驟的操作方法和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。沒有實施SOP前，每個人按照自己的工作習(xí)慣進行清洗、消毒、包裝、滅菌，工作質(zhì)量會因人而異。例如在清洗消毒環(huán)節(jié)，沒有嚴(yán)格的按污染種類，污染程度分類，沒有進行預(yù)處理直接進入全自動清洗消毒機清洗，以至于清洗質(zhì)量不達標(biāo)；在包裝滅菌環(huán)節(jié)，包裝材料的選擇因人而異，不統(tǒng)一，包裝方式有大有小，對包裝質(zhì)量未做到嚴(yán)格檢查，存在有質(zhì)量缺陷的器械進行了包裝滅菌，影響臨床科室的使用；使用SOP 后，對每一個步驟都有具體詳細(xì)的說明以及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要達到什么樣的要求，每一個步驟均需按照對應(yīng)的SOP來進行操作，即使是新入科的人員或?qū)W生，都可以依據(jù)SOP 完成規(guī)范化的操作，有效的減少不合格率的發(fā)生，提高了清洗質(zhì)量、提升了工作效率和使用科室的滿意度，保障了滅菌質(zhì)量。

1.2.7 觀察評價實施效果

制定相應(yīng)的表格，包括可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具接收清洗消毒記錄、可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具清洗質(zhì)量檢查記錄以及消毒供應(yīng)中心中醫(yī)診療器具處置滿意度調(diào)查表，每月收集，匯總，觀察評價實施效果。

1.2.8 定期修正與維護

對可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具的SOP 流程制作與培訓(xùn)完成后，護士長不定期的抽查SOP 執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)操作偏移現(xiàn)象立即予以糾正，確保每一次步驟都按SOP 規(guī)范進行；為體現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進，質(zhì)控小組組長在SOP 的實施過程中，如發(fā)現(xiàn)了操作偏移了SOP 規(guī)定，需完整及時記錄SOP 偏移情況，并告知護士長，護士長需跟蹤分析SOP 發(fā)生偏移的原因，及時組織進行修訂，確保SOP 的可操作性與持續(xù)性；為確保SOP 的時效性，需要對使用中的SOP進行檢查并不斷的修改，甚至廢除一些舊的做法，以適應(yīng)最新技術(shù)與管理規(guī)范，同時應(yīng)近期對SOP 進行檢查，以確保符合當(dāng)前政策和操作程序的要求，并確保對操作程序的實際指導(dǎo)性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）清洗質(zhì)量合格率：隨機抽樣SOP 使用前后中醫(yī)診療器具各200 份，按照WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》進行判斷。（2）清洗處置時間：統(tǒng)計兩組樣本手工清洗消毒干燥時間，比較其結(jié)果。（3）使用科室醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)診療器具處理的滿意度：從使用科室醫(yī)務(wù)人員中隨機抽取80 人進行滿意度調(diào)查，設(shè)定非常滿意、較滿意與不滿意三種評價標(biāo)準(zhǔn)，（非常滿意+較滿意）/本組例數(shù)×100.0 %=滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，計量數(shù)據(jù)采用表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)對比方法主要為u 檢驗與卡方χ2分析等，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 清洗質(zhì)量合格率對比

觀察組的中醫(yī)診療器具清洗合格率99.5 %，顯著高于對照組的85 %（P＜0.005），見表1。

表1 SOP 使用前后清洗質(zhì)量合格率對比[n（%）]

2.2 清洗處置時間對比

觀察組的清洗處置時間為（51±3.33）min，明顯優(yōu)于對照組的（81±2.78）min（u=22.06，P＜0.01），見表2。

表2 SOP 使用前后清洗處置時間對比(±s)

表2 SOP 使用前后清洗處置時間對比(±s)

2.3 使用科室滿意度對比

調(diào)查兩組醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)診療器具處理的滿意程度，實驗結(jié)果顯示科室醫(yī)務(wù)人員對觀察組的滿意度為100 %，顯著高于對照組的88.8 %（P＜0.05），見表3。

表3 SOP 使用前后使用科室醫(yī)務(wù)人員的滿意度調(diào)查對比[n（%）]

3 討論

器械清洗質(zhì)量是保障滅菌成功的關(guān)鍵[5]。標(biāo)準(zhǔn)，就是盡可能地將相關(guān)操作步驟進行細(xì)化，量化和優(yōu)化，將每位員工應(yīng)做的崗位工作流程化和精細(xì)化[6]。通過對可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具SOP 的建立和應(yīng)用，使科室工作人員更好的掌握國家《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制質(zhì)量評價實施細(xì)則》中的新標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照SOP 流程進行操作，提高了可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具清洗消毒質(zhì)量的合格率，觀察組的中醫(yī)診療器具清洗合格率99.5 %，顯著高于對照組的85 %，確保了滅菌質(zhì)量，使臨床科室可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具的質(zhì)量和安全得到了保障。

通過可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具SOP 流程在消毒供應(yīng)中心的建立和應(yīng)用，既做到了操作的實用，又解決了對關(guān)鍵環(huán)節(jié)點的細(xì)化和量化[7]，節(jié)省了清洗消毒時間，提高了工作效率，觀察組的清洗處置時間為（51±3.33）min，明顯優(yōu)于對照組的（81±2.78）min，節(jié)約了人力成本，同時還可用于新進人員與實習(xí)生的帶教培訓(xùn)[8-10],讓每一位工作人員都能掌握最規(guī)范、最優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使工作質(zhì)量同質(zhì)化。

通過對全院可重復(fù)使用中醫(yī)診療器具的SOP 流程應(yīng)用，使消毒供應(yīng)中心的各項操作標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，有章可循、有據(jù)可依[11]，減少了人為因素的隨意性，減少了工作失誤，臨床使用科室的滿意度大大提升?？剖夜ぷ鞲影踩咝?，管理更加規(guī)范，對科室整體工作質(zhì)量的控制起到了非常顯著的提升作用。

綜上所述，SOP 在消毒供應(yīng)中心中醫(yī)診療器具處理質(zhì)量管理中起到了提高清洗質(zhì)量、提升工作效率和使用科室滿意度的作用，SOP 可推廣到消毒供應(yīng)中心的全面質(zhì)量管理的體系中。