黃美惠　肖秋平　耿學(xué)斯　林金榮

【摘 要】 明代著名外科學(xué)家陳實(shí)功所著《外科正宗》在肛腸疾患的病因、辨證及治療方面繼承和發(fā)展了前人學(xué)術(shù)成果，體現(xiàn)明代以前中醫(yī)對肛腸疾患的治療水平?！锻饪普凇分袑野b的病因病機(jī)論述頗詳，在治療方面根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)新，并結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)選用口服中藥辨證論治、中藥外敷、手術(shù)切除等不同方法，方法縝密，取效佳捷。

【關(guān)鍵詞】 外科正宗;懸癰;辨證論治

【中圖分類號】R24 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）10-0005-04

A Brief Analysis of the Treatment of Suspended Carbuncle in Authentic Surgery

HUANG Meihui1 XIAO Qiuping2 GENG Xuesi2 LIN Jingrong

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108，China;2.Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiamen， Xiamen 361009，China

Abstract：The book “Authentic Surgery” written by Chen Shigong， a famous surgeon in the Ming Dynasty， inherits and develops the academic achievements of predecessors in the etiology， differentiation and treatment of anorectal diseases， reflecting the level of treatment of anorectal diseases by traditional Chinese medicine before the Ming Dynasty. The etiology and pathogenesis of suspense carbuncle are discussed in detail in The Orthodox Surgery. Innovation is made in the treatment of suspense carbuncle according to the experience of predecessors， and different methods such as oral administration， external application and excision are selected in combination with their clinical experience.

Key words：Waike Zhengzong，perianal or perirectal abscess， treatment according to syndrome differentiation

陳實(shí)功（1555～1636年），字毓仁，號若虛，江蘇南通人，中國明代著名外科學(xué)家，自幼年精研外科醫(yī)術(shù)，從事外科四十余載，治愈不少的疑難雜癥，因此有著豐富的治病實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識，并于1617年編著《外科正宗》[1]。該書為中醫(yī)外科學(xué)名著之一，向以“列癥最詳，論治最精”著稱。他總結(jié)并發(fā)展明代以前中醫(yī)外科醫(yī)學(xué)的成就，對后世外科學(xué)的傳承，乃至當(dāng)今中醫(yī)外科學(xué)之臨床，都具有重要影響和指導(dǎo)意義[2]。筆者對《外科正宗》中關(guān)于懸癰的理論及治療原則作一初步探討。

懸癰現(xiàn)稱之為“肛癰”，是指肛管直腸周圍間隙發(fā)生急、慢性感染而形成的膿腫，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的肛門直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫;其特點(diǎn)是多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，伴寒戰(zhàn)高熱，破潰后大多形成肛漏[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，膿腫分布于肛周可占19%，坐骨直腸占61%，括約肌間占18%，肛提肌上則占2%。研究表明[5]，肛周膿腫為肛腸科的常見疾病，發(fā)病率約為8%～25%，本病可發(fā)生于任何年齡，但以20～40歲青壯年居多，嬰幼兒也時有發(fā)生，男性多于女性。

1 病因病機(jī)

“夫懸癰者，乃三陰虧損，濕熱結(jié)聚而成?！跎鸂钊缟徸樱侔W多痛，日久漸如桃李，赤腫焮痛，破潰為膿，破后輕則成漏，重則瀝盡氣血變?yōu)榘A瘵不起者多矣[6]?！标愂咸岢鰬野b的病因病機(jī)為感受火熱邪毒，隨血下行，蘊(yùn)結(jié)于肛門，經(jīng)絡(luò)阻隔，瘀血凝滯，熱盛肉腐而成膿;或嗜食辛辣肥甘厚味之品，損傷脾胃，釀生濕熱，濕熱下注大腸，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯肛門而成膿;或素體陰虛，肺、脾、腎虧虛，濕熱瘀毒乘虛下注魄門，皆可引發(fā)懸癰。懸癰男女老幼皆可發(fā)病，以青壯年居多;且其分類較多，根據(jù)其發(fā)生的部位不同而有不同的名稱，如肛門旁皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫等[3]。在治療時也要根據(jù)懸癰的不同段采用不同的治療方法，這與中醫(yī)辨證施治相似，此理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對懸癰的認(rèn)識十分相近。

2 臨床癥狀

陳實(shí)功在《外科正宗·懸癰論第三十四》中指出：“初起如松子，漸大若梅李，紅赤腫痛，光亮發(fā)熱者輕。已成高腫作痛，根腳不散，皮薄易破，膿成脹痛者易。已潰濃稠而黃，氣味不臭，焮痛易消，痛止作癢者順。初起色紫堅(jiān)硬，根腳漫腫痛連臀膝，二便不利者重。已成腫如黃瓜，紫斑腐爛，穢水無膿，痛甚氣急者難。已成潰穢膿不絕，瘡口開張，肉不紅活，虛熱食少者逆[6]?！标愂陷^詳細(xì)的描述臨床上懸癰的輕重分型及陰陽順逆，并闡述懸癰的具體臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生辨證施治。對輕癥、順癥、易于恢復(fù)的患者都屬于陽證，預(yù)后一般較好，表現(xiàn)為易消、易潰、易斂，多順。對重癥、逆癥、難恢復(fù)的患者都屬于陰證，預(yù)后較差，表現(xiàn)為難消、難潰、難斂，多逆。因此在診治過程中應(yīng)先辨清是陽證還是陰證及疾病的預(yù)后等。

3 治療

陳實(shí)功認(rèn)為“外科者不可不兼明內(nèi)科”。對于懸癰，陳氏主張外證內(nèi)治，運(yùn)用消、托、補(bǔ)三法辨證論治。懸癰初起時以汗、下、清等消法為主并兼顧托毒排膿，消托并舉;虛者成膿時以補(bǔ)法、托法為主，即以補(bǔ)氣血、調(diào)脾胃為要[7]。

3.1 懸癰初起 “初起寒熱如瘧，喜覆衣被，……新肉不生，峻補(bǔ)脾胃[2]?！标悓?shí)功認(rèn)為懸癰初起往來寒熱，喜覆衣被，口干喜熱飲者，應(yīng)予解表發(fā)汗之劑。若膿成而焮熱疼痛，口干發(fā)熱而喜冷飲，大便干結(jié)者，應(yīng)予清熱瀉火之劑。若日久膿成不潰而腫痛者，應(yīng)刺破膿頭，并予補(bǔ)托之法。若潰后膿液清稀如水，陰虛內(nèi)熱而不退，腫脹疼痛而難消者，應(yīng)予滋陰健脾之法。若瘡口潰后不收，飲食減少，漫腫不消，新肉不生者，應(yīng)予補(bǔ)益脾胃之劑。

在懸癰初起之時，陳氏以祛邪氣、通氣血為主，旨在祛除邪氣的同時，宣通經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到治療的目的。書中指出患者初得懸癰之時“懸癰初起，狀如蓮子，紅赤漸腫，悠悠作痛者[6]?！标愂弦宰剃幇宋餃ǚ接僧?dāng)歸、川芎、赤芍、生地、牡丹皮、天花粉、甘草、澤瀉、大黃、燈芯草等組成）為懸癰初起的主方，方中加入清熱瀉火、涼血解毒藥，及行氣活血藥（川芎、當(dāng)歸、牡丹皮），旨在祛除風(fēng)、濕、火、熱等邪氣的同時，能理氣活血止痛，托毒外出，從而起到以通為治，以消為用的治則。通過分析該方的組成功效，筆者體會到陳氏在治療懸癰陰證時，常于四物湯的基礎(chǔ)上加黃芩、澤瀉、天花粉等清熱解毒、瀉火消腫之品，以達(dá)扶正祛邪并施，祛邪不傷正之法。這充分體現(xiàn)陳氏在運(yùn)用托法時，托中帶消，寓消于托的特點(diǎn)[8]。正如陳氏曰：“蓋托里氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂[6]?！边@也說明陳氏在治療懸癰時根據(jù)不同證候辨證施治，且重視行氣活血、補(bǔ)益脾胃的治療方法。

3.2 癰瘡已潰 對懸癰瘡口已潰，膿水淋漓不盡，久不收口者，陳氏主張溫補(bǔ)氣血，旨在溫補(bǔ)氣血，氣行則血行，提高人體正氣而驅(qū)邪外出。陳氏以還元保真湯（方由當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、白芍、茯苓、牡丹皮、熟地黃、人參、黃芪、熟附子、炙甘草、肉桂、澤瀉、大棗、枸杞子、煨姜等組成）為主治方，該方為十全大補(bǔ)湯加減，方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎活血補(bǔ)血，補(bǔ)而不滯，滋而不膩;茯苓、白術(shù)、甘草、人參健脾益氣除濕;并配伍利水滲濕溫陽之藥;全方共奏益氣養(yǎng)血，去腐生新，生肌收口之效，從而促進(jìn)瘡口的愈合。從上方可看出陳氏所主張的治虛以補(bǔ)脾為第一要的觀點(diǎn)，即“諸瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳[9]”。

懸癰者，嗜食肥甘厚味，濕熱蘊(yùn)結(jié)腫痛，小便澀滯，大便干結(jié)，口干發(fā)熱，喜冷飲及脈象沉實(shí)有力等，陳氏主張養(yǎng)陰清熱利濕為主。如《外科正宗·論第懸癰論三十四》曰“已成焮熱作痛，內(nèi)熱口干喜冷，大便秘澀，微利之[6]。”陳氏以滋陰七寶飲（川芎、白芍、當(dāng)歸、黃連、生地、黃柏、天花粉、知母、大黃）為主治方，該方為四物湯加減，陳氏在運(yùn)用四物湯養(yǎng)血補(bǔ)血，并加以清熱解毒滋陰、瀉火通便之效，運(yùn)用氣血津液同源的原理，氣行則血行，氣行則促使津液正常輸布，達(dá)到清熱瀉火滋陰之功，使?jié)駸峄鸲局半S二便出，而達(dá)到托毒外出之功。

4 懸癰治驗(yàn)

陳實(shí)功《懸癰論第三十四》提出“夫懸癰者，乃三陰虧損……此穴在于谷道之前，陰器之后，又謂海底穴也[6]?！币驊野b位置較特殊，位于會陰部，在陳氏年代，人們觀念較傳統(tǒng)，普遍認(rèn)為采用保守治療較安全，創(chuàng)傷較小。因此目前陳氏關(guān)于懸癰的治療以內(nèi)科治療為主。

4.1 案一 “一男子結(jié)腫四日，作癢微痛。以九龍丹一服，利五六次，其腫漸消;又以四物湯加花粉、黃柏、知母而愈[6]?！备鶕?jù)陳氏的描述我們可知，該患者屬于懸癰初起，微癢微痛，全身癥狀不明顯，以九龍丹活血、敗毒、消腫;該方組成為（兒茶、乳香、血竭、木香、巴豆（不去油）、沒藥各等分），依據(jù)《成方便讀》可知：該方所治病證，皆濕熱郁結(jié)，挾血與痰，釀成大毒，有牢不可破之勢。若以通套輕淺之藥，祛其濕熱，解其郁毒，杯水車薪，決難濟(jì)事，即以芒硝、大黃等寒藥下之，亦如以水沃石，水去而石依然。故必以巴豆之大辛大熱，無堅(jiān)不破，無閉不開，腐化一切有形之物，由大便蕩滌而下，方能剿寇擒巨，悉無遺類。至于血竭之行瘀，乳香沒藥，芳香通絡(luò)，定痛疏邪，兒茶之化痰，木香之理氣，皆為巴豆之輔佐，而各搜求其病本耳[10]。故患者服后，大便日行5～6次，腫勢漸消退，并予加服四物湯加減，以其活血補(bǔ)血，并予加黃柏、花粉、知母滋陰清熱解毒，從而促進(jìn)傷口的愈合。通過分析上述病案可知該患者屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以解毒祛濕為主，輔以補(bǔ)血行氣之法，陳氏通過瀉法使?jié)穸倦S二便出，從而達(dá)到消腫解毒的目的;而久瀉易傷津耗氣，津血同源，因此陳氏通過加用補(bǔ)血活血之藥，而“氣為血之帥，血為氣之母”，因此在癰腫消退后予加用滋陰補(bǔ)血活血藥來促進(jìn)瘡口的愈合。綜上可知，陳氏將外科中的“消與補(bǔ)”巧妙的結(jié)合在一起，消中寓補(bǔ)，消而不脫，補(bǔ)而不滯，使癰腫消同時達(dá)到新肉再生的目的，對于后世醫(yī)家具有深遠(yuǎn)的影響，為當(dāng)今臨床醫(yī)生提供較好的理論依據(jù)。

4.2 案二 “一男子患此十余日，腫作痛，至晚發(fā)熱尤甚，又兼小水不利。以龍膽瀉肝湯二服，小水稍通，微痛不止，此欲作膿，以托里消毒散加穿山甲、皂角刺、澤瀉，二服而膿出，又以十全大補(bǔ)湯服之月余而斂[6]?！备鶕?jù)陳氏所述可知，該患者膿腫作痛，晚上發(fā)熱明顯，且小便不利，為熱毒蘊(yùn)結(jié)于厥陰肝經(jīng)，予龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱，清瀉肝膽實(shí)火;該方組成為（龍膽草、歸尾、木通、生地黃、連翹、甘草、澤瀉、黃連、車前子、山梔、黃芩）方中龍膽草上清肝膽實(shí)火，下利肝經(jīng)濕熱;黃芩、黃連、連翹、山梔清熱燥濕，清上導(dǎo)下，引熱隨小便出;澤瀉、木通、車前子導(dǎo)濕熱下行，使邪有出路;生地黃、歸尾養(yǎng)血滋陰，使邪去而陰血不傷;甘草護(hù)胃和中，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕、滋養(yǎng)共施，瀉中有補(bǔ)，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃之功。若患者小便通利，但仍感微痛，此為成膿前表現(xiàn)，故以托里消毒散腫，潰膿，生肌，促進(jìn)膿液的排出，并予加十全大補(bǔ)湯溫補(bǔ)氣血，順正辟邪，溫暖脾腎，服之月余而愈。該案例所述為成膿期間，辨證屬火毒熾盛證，治以清熱解毒透膿，輔以溫補(bǔ)脾腎之法。陳氏根據(jù)疾病不同時期，辨證施治，初期發(fā)熱、小便不利為主，予通利小便為主，引熱從小便出，體現(xiàn)了外科治療中以“消”為主;中期小便通利、熱勢漸降，為成膿前期，予托毒外出，消腫止痛，體現(xiàn)了以“托”為主;后期膿液排出，予溫補(bǔ)氣血促進(jìn)瘡口收斂，祛腐生新，體現(xiàn)了以“補(bǔ)”為主。綜上可知，陳氏對于懸癰的治療是逐步遞進(jìn)的，經(jīng)過消腫、托膿外出，補(bǔ)血生新的過程，促進(jìn)瘡口的愈合;對后世醫(yī)家診治懸癰的過程提供了較好的理論依據(jù)，也進(jìn)一步證實(shí)了外科治療中“消、托、補(bǔ)”在臨證用藥的重要性。