辛大平，彭 彬，黃 明，黃紀(jì)偉

1)廣安市人民醫(yī)院普外一科四川廣安638000 2)四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科成都610041

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石［1］，早期無明顯臨床癥狀，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀，甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等［2］。治療以手術(shù)為主，因其所處位置復(fù)雜，若不按肝內(nèi)血管、膽管解剖和分布而行部分肝切除，則臨床療效較差;同時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有感染，導(dǎo)致腹腔粘連嚴(yán)重，增加了手術(shù)的困難程度，且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者的預(yù)后［3-4］。精準(zhǔn)肝切除術(shù)按肝內(nèi)血管、膽管解剖和分布在徹底清除病灶的同時(shí)確保肝臟結(jié)構(gòu)的完整和功能性最大化，使患者獲得最佳康復(fù)效果［5-6］。作者比較了精準(zhǔn)肝切除與非規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 以2016年6月至2018年3月廣安市人民醫(yī)院收治的100例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合肝內(nèi)膽管結(jié)石病的診斷與治療中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］并經(jīng)CT、彩超或MRI膽胰管成像等檢查確診。②年齡45～78歲，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)對(duì)患者肝功能進(jìn)行分級(jí)，均分為A級(jí)或B級(jí)，術(shù)前膽堿酯酶＞3 500 U/L，白蛋白＞150 mg/L，可行肝切除手術(shù)。③知情同意。④具備手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)伴有原發(fā)性肝、肺、腎、血液系統(tǒng)等疾病。②合并腦外傷、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。③合并溝通障礙或嚴(yán)重精神疾病者。將入組患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組男27例，女23例，年齡46～77(56．4±4．4)歲;結(jié)石部位:左肝22例，右肝15例，全肝13例。對(duì)照組男28例，女22例，年齡45～78(56．6±4．7)歲;結(jié)石部位:左肝23例，右肝16例，全肝11例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者入院后均給予抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)治療，采用MRI(西門子1．5T)對(duì)肝臟進(jìn)行掃描，體部線圈0．1 cm連續(xù)，然后采用常規(guī)平掃及強(qiáng)化掃描，造影劑為GD-DTPA，結(jié)束后進(jìn)行圖像重建。觀察患者肝臟的解剖關(guān)系并制定手術(shù)方案。對(duì)照組給予非規(guī)則性肝切除術(shù):全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，于右側(cè)腹直肌做切口，進(jìn)入腹腔后控制活動(dòng)性出血，游離肝周圍韌帶，根據(jù)病情確定手術(shù)部位和范圍，采用鉗夾法切斷，創(chuàng)面不給予縫合，覆蓋大網(wǎng)膜于創(chuàng)面上，放置引流管，必要時(shí)給予負(fù)壓吸引。觀察組給予精準(zhǔn)肝切除術(shù):全麻，常規(guī)消毒、鋪巾，于右側(cè)肋緣下行斜切口，根據(jù)探查情況及術(shù)前肝臟重建確定切除范圍，在靠近肝實(shí)質(zhì)處分離出Glisson蒂右前、右后支，分別置阻斷帶阻斷右前支，使肝右前葉界線顯現(xiàn)，切除顯現(xiàn)的兩邊肝臟下緣并縫7號(hào)線作牽引，在直視下解剖性精準(zhǔn)切除肝組織，直徑＜1 mm的肝靜脈運(yùn)用電凝切斷，較大的血管予以結(jié)扎切斷，肝斷面滲血或出血應(yīng)用血管線局部縫扎止血并放置引流管，按照最短路徑引出T管并間斷縫合腹壁。術(shù)后給予營養(yǎng)支持及抗感染治療。

1．3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并在治療2周后記錄并發(fā)癥發(fā)生率。②肝功能指標(biāo)［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)］:治療前和治療2周后采用西門子ADVIA 2400型全自動(dòng)生化儀測(cè)定 ALT、ALP、TBIL，試劑由北京利德曼生化股份有限公司提供，計(jì)算各指標(biāo)治療后與治療前的差值。③血清學(xué)指標(biāo)(NF-κB、IL-17、IL-23)和應(yīng)激指標(biāo)［皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)］:兩組分別于治療前和治療2周后抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min，取血漿于－30℃凍存?zhèn)洳?，采用放射免疫分析法檢測(cè) NF-κB、IL-17、IL-23、Cor、E、NE，所用試劑購于北京福瑞生物工程公司，檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，計(jì)算各指標(biāo)治療后與治療前的差值。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，治療前后 ALT、ALP、TBIL、NF-κB、IL-17、IL-23、Cor、E、NE差值的比較均采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2．2 兩組患者血清ALT、ALP及TBIL水平變化的比較 觀察組治療前后ALT、ALP及TBIL差值均小于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后血清ALT、ALP及TBIL差值比較

2．3 兩組患者血清 NF-κB、IL-17及 IL-23水平變化的比較 觀察組治療前后血清 NF-κB、IL-17及IL-23差值均小于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清 NF-κB、IL-17及 IL-23差值比較 ng/L

2．4 兩組患者血清Cor、E及NE水平變化的比較觀察組治療前后血清Cor、E及NE差值均小于對(duì)照組，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清Cor、E及NE差值比較 μg/L

2．5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組、觀察組術(shù)后膽瘺、切口感染、膽道出血、胸腔積液、膈下感染發(fā)生人數(shù)分別為 5、3、2、2、5 例和 2、0、0、1、2例。治療后觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為10．0%，低于對(duì)照組的 34．0%(χ2=8．392，P=0．004)，經(jīng)抗感染、止血等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國較為常見的一種疾?。?］。其可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。具有病程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高的特點(diǎn)［9］。研究［10］證實(shí)，機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)激活炎癥應(yīng)激反應(yīng)，而NF-κB、IL-17和IL-23等是反映炎癥反應(yīng)最直觀的指標(biāo)，其中NF-κB是最重要的轉(zhuǎn)錄因子，可以調(diào)控血清中炎癥介質(zhì)的表達(dá);IL-17和IL-23是促炎因子，參與炎性細(xì)胞的活化。應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)為腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)激活等。其中Cor能夠抵抗傷害性刺激，是腎上腺皮質(zhì)釋放的重要激素;E和NE則由腎上腺髓質(zhì)釋放，可以介導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)［11］。

精準(zhǔn)肝切除術(shù)在追求清除目標(biāo)病灶的同時(shí)確保了剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能體積最大化。已有研究［12］表明精準(zhǔn)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果較好。該研究結(jié)果顯示:觀察組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組。提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)可準(zhǔn)確定位病灶及與鄰近脈管的解剖關(guān)系，能夠精確評(píng)估病灶范圍、控制術(shù)中出血、減輕組織損傷，有利于患者恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示:觀察組治療前后血清ALT、ALP及TBIL差值均小于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)肝切除治療方案能夠明顯改善患者的膽道淤積狀況，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［13-14］。另外，觀察組治療前后血清NF-κB、IL-17及IL-23差值均小于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)能夠減輕炎性反應(yīng)，有利于患者恢復(fù)。相關(guān)研究［15］表明，手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激程度與機(jī)體損傷程度有關(guān)。而本研究結(jié)果顯示:兩種治療方案均可導(dǎo)致應(yīng)激激素水平的升高，且觀察組治療前后血清Cor、E及NE差值均小于對(duì)照組，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)創(chuàng)傷較小，可緩解手術(shù)操作造成的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者恢復(fù)。此外本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為10．0%，明顯低于對(duì)照組的34．0%，提示精準(zhǔn)肝切除術(shù)較非規(guī)則性肝切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的安全性更高，能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［16-17］。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除治療能夠減輕肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的應(yīng)激反應(yīng)，控制肝組織損傷，且安全性較高，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的理想手術(shù)方式。