汪永平，劉 燦，易 煒，袁貴斌，張榮順，邱 皓，費(fèi)利虎，母德睿，李升旺，溫勇堅(jiān)

（云南省第三人民醫(yī)院放射科，云南 昆明 650011）

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）發(fā)展至慢性期常規(guī)溶栓治療效果差，提倡在急性期積極行置管溶栓治療，必要時(shí)聯(lián)合多種手段處理使血管保持通暢［1-4］。筆者收集2010年2月至2018年6月外院轉(zhuǎn)入我院的外傷后LEDVT患者29例，均行球囊擠壓聯(lián)合置管溶栓治療，并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料29例中，男21例，女8例；年齡23～65歲，平均（39.4±9.8）歲；均為外傷后，其中伴骨折或骨折切開復(fù)位術(shù)后26例；LEDVT病程1～12個(gè)月（平均3.5個(gè)月），其中＞3個(gè)月11例，≤3個(gè)月18例；癥狀為全下肢腫痛持續(xù)不緩解或加重。均經(jīng)超聲診斷為全下肢深靜脈血栓形成（即混合型或全下肢型［3］），其中9例加行CTV檢查，13例行經(jīng)足背靜脈穿刺順行造影，并均經(jīng)術(shù)中靜脈造影證實(shí)；左側(cè)20例，右側(cè)9例。術(shù)前均簽署診療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后；②既往身體健康；③LEDVT慢性期（病程≥1個(gè)月）；④LEDVT混合型、癥狀重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非外傷或病因復(fù)雜；②病程＜1個(gè)月和＞12個(gè)月；③輕型LEDVT；④兒童和孕婦；⑤不能耐受治療者。

1.2 治療方法 患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)［5］植入下腔靜脈濾器（深圳先健科技），插入超滑導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管經(jīng)健側(cè)“翻山”至患側(cè)髂總靜脈，反復(fù)順、逆向捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進(jìn)、在導(dǎo)絲導(dǎo)管協(xié)同下繼續(xù)插入到腘靜脈，間斷推注對比劑，確認(rèn)病變、了解血栓范圍、程度、側(cè)支情況（圖1a，1b）。測量目標(biāo)血管（腘靜脈）直徑，選擇直徑小于其2 mm的球囊導(dǎo)管，置換超硬交換導(dǎo)絲，導(dǎo)入球囊導(dǎo)管（美國，巴德）至目標(biāo)血管（腘靜脈），由下往上逐段充盈球囊擴(kuò)張擠碎血栓（圖1c），直至髂總靜脈開口部，再次將球囊插入到腘靜脈，逐段邊擴(kuò)張、邊在球囊擴(kuò)張狀態(tài)下小范圍（1～2 cm）拖移球囊、使壓碎的血栓脫離局部血管壁，抽癟后移動(dòng)1～2 cm，再充盈拖移，反復(fù)進(jìn)行，并間斷造影觀察（圖1d，1e）；最后將導(dǎo)管植入腘靜脈留置，持續(xù)泵入尿激酶1.5萬U/h，加經(jīng)足背靜脈持續(xù)泵入尿激酶1.0萬U/h，每日泵入尿激酶總量為60萬U，依據(jù)療效留置導(dǎo)管3～7 d后拔出、后繼續(xù)經(jīng)足背靜脈泵入尿激酶2.0萬U/h、連續(xù)3 d；1個(gè)月內(nèi)取出濾器，繼續(xù)抗凝治療6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)估 本研究采用張希全［6］標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后下肢腫脹、疼痛變化及并發(fā)癥情況，超聲觀察血栓及血流變化、必要時(shí)行血管造影觀察；出院后6個(gè)月、1年隨訪復(fù)查超聲，之后每年隨訪復(fù)查1次。比較病程＞3個(gè)月與≤3個(gè)月患者的治療效果。

2 結(jié)果

29例均成功完成，球囊擠壓血栓術(shù)畢立即造影顯示腘以上深靜脈全部再通；置管加溶栓3～10 d后患肢腫痛緩解或消失，其中病程≤3個(gè)月者效果更好（表1）；超聲復(fù)查腘以上深靜脈血流通過改善，少數(shù)仍有部分狹窄者臨床效果也良好（圖1f～1h）；術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)瘀斑4例，無其他并發(fā)癥。隨訪0.5～8.1年，平均（4.9±2.7）年。

表1 29例病程＞3個(gè)月與≤3個(gè)月一般資料及治療效果比較

3 討論

LEDVT在早期未得到有效治療，發(fā)展到慢性期時(shí)單純藥物保守治療效果常不佳，易導(dǎo)致血栓后綜合征，影響下肢功能［1-3］。據(jù)報(bào)道［6］深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者中23%～60%有血栓后綜合征。應(yīng)用經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)治療LEDVT急性期、亞急性期效果較好［2］，且適用于有相關(guān)設(shè)備、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)，而最新專家共識(shí)將慢性期DVT列為機(jī)械性血栓清除術(shù)的禁忌證［3］。慢性期LEDVT常聯(lián)合采用置管溶栓、球囊成形、支架植入、旁路搭橋等綜合治療［7-12］，均取得不錯(cuò)效果。對于慢性期介入治療的時(shí)間窗有學(xué)者［8］認(rèn)為6個(gè)月后好，此時(shí)部分血管已再通，利于導(dǎo)絲進(jìn)入，介入手術(shù)易成功，但隨著時(shí)間延長可能會(huì)使血栓與血管壁粘連更緊密，不利于血栓分離、脫落并溶解，再者患者等待時(shí)間長、會(huì)加重心理負(fù)擔(dān)，個(gè)別重癥DVT患者可能有截肢風(fēng)險(xiǎn)。本研究中病程≤3個(gè)月者療效更佳，原因?yàn)楸窘M病因相對單一，均為外傷后，且患者原血管基礎(chǔ)條件好。

球囊擠壓聯(lián)合置管溶栓治療的技術(shù)要點(diǎn)：①選擇小于目標(biāo)血管（腘靜脈）直徑2 mm的非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張擠壓，既可使血管立即再通，又可盡量減少血管損傷，還有利于擠碎血栓及碎裂血栓移位，逐段邊擴(kuò)張、邊在球囊擴(kuò)張狀態(tài)下小段拖移球囊使擠壓碎的血栓分離、脫離局部血管壁，有利于溶栓藥物進(jìn)入血栓、增加藥與血栓接觸面和混合量，從而增強(qiáng)溶解效率和效果，減少術(shù)后遠(yuǎn)期血栓形成、保持治療效果。②當(dāng)導(dǎo)管導(dǎo)絲翻山有困難時(shí)可使用翻山鞘、調(diào)彎頭鞘；導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入血栓時(shí)需保持耐心，反復(fù)正、反向捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進(jìn)可大大提高成功率，縮短插入時(shí)間；缺乏經(jīng)驗(yàn)插入困難、費(fèi)時(shí)（需3 h左右），隨著經(jīng)驗(yàn)積累，通常1～1.5 h完成。③置管溶栓時(shí)參考急性期小劑量溶栓方法［13］，對慢性血栓也采用持續(xù)小劑量（留置導(dǎo)管時(shí)尿激酶用量60萬U/d，拔除導(dǎo)管后48萬U/d），既保持血藥濃度，又減少出血概率，且易計(jì)算、控制注入量。

總之，慢性外傷性LEDVT患者應(yīng)用球囊擠壓聯(lián)合置管溶柱治療安全有效，尤其對病程≤3個(gè)月者效果更好，但本研究例數(shù)較少，且僅為外傷后患者，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

圖1 女，23歲，孕34+5周，車禍致骨盆及左側(cè)股骨多發(fā)骨折，行剖宮產(chǎn)，左側(cè)股骨、骨盆切開復(fù)位術(shù)后，伴左側(cè)下肢腫痛45 d，超聲示左下肢深靜脈血栓混合型 圖1a，1b術(shù)中植入導(dǎo)管過程中造影見左髂、股、腘靜脈血栓閉塞（箭） 圖1c充盈球囊壓碎血栓（箭） 圖1d，1e左髂、股、腘靜脈血栓壓碎后見大量碎裂血栓（箭） 圖1f～1h置管溶栓后，髂、股靜脈通暢（箭），隨訪7年余左下肢功能正常，超聲示靜脈通暢