黃文亮

（漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第二附屬醫(yī)院MRI室，河南 漯河 462300）

對(duì)于臨床分期Ⅱa期以上的晚期宮頸癌，發(fā)生宮旁組織浸潤(rùn)，手術(shù)無(wú)法切除，臨床上多在放化療后再行手術(shù)切除，但部分患者治療后腫瘤不縮小，即使縮小，仍面臨復(fù)發(fā)可能。個(gè)體差異性導(dǎo)致即使同一病理類(lèi)型腫瘤，治療效果仍明顯不同，因此，早期評(píng)估及預(yù)測(cè)宮頸癌放化療效果、進(jìn)行個(gè)體化治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)［1］。DWI作為功能成像，可間接反映人體組織細(xì)微變化，在女性盆腔疾病尤其惡性腫瘤中的應(yīng)用越來(lái)越多。本研究旨在探討DWI及ADC值對(duì)宮頸癌化療效果的評(píng)估價(jià)值，為臨床個(gè)性化治療方案的制訂提供影像學(xué)診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年10月經(jīng)宮頸活檢病理證實(shí)的宮頸癌43例，經(jīng)影像或臨床評(píng)估發(fā)生宮旁組織侵犯或遠(yuǎn)處軟組織侵犯，無(wú)法手術(shù)切除，臨床均行標(biāo)準(zhǔn)宮頸癌化療。43例均為首次確診，年齡24～64歲，平均48.3歲；鱗癌40例，腺癌3例。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDe 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀和8通道相控陣體部表面線(xiàn)圈。43例在化療前、化療2～3周及化療結(jié)束后均行MRI常規(guī)序列及DWI掃描：橫斷面FSE T1WI TR 500 ms，TE 9.6 ms，層厚5～6 mm，層距1 mm，NEX 2，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣320×224；橫斷面、矢狀面及冠狀面FSE T2WI脂肪抑制序列TR 4 000 ms，TE 102 ms，層厚5～6 mm，層距1 mm，NEX 2，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣320×224。DWI采用單次激發(fā)EPI序列，成像參數(shù)：TE/TR最小值/5 600 ms，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，矩陣128×128，層厚5 mm，層距1 mm，NEX 4，b=0及1 000 s/mm2，彌散方向3；軸位成像，在冠狀或矢狀面上復(fù)制橫斷面的定位線(xiàn)，并參考橫軸位T2WI圖像測(cè)量ADC值。

1.3 圖像后處理 采用GE ADW 4.4工作站的Functool軟件包對(duì)所有圖像進(jìn)行后處理。病灶大小及ADC值測(cè)量由2位副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上的影像診斷醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行，在b值分別為0及1 000 s/mm2的融合圖上進(jìn)行測(cè)量。參考T2WI選擇病變實(shí)性成分最大的3個(gè)連續(xù)層面，取病灶實(shí)性成分中心且無(wú)出血壞死區(qū)域?yàn)镽OI，大小100～200 mm2，測(cè)量3次，取平均值；在化療過(guò)程中或結(jié)束時(shí)，如腫瘤已消失，則在同一位置正常宮頸組織測(cè)量ADC值?；熐啊⒒?～3周、化療結(jié)束時(shí)選擇腫瘤最大的層面測(cè)量宮頸癌病灶最大徑，并計(jì)算腫瘤最大徑縮小率：腫瘤最大徑縮小率=（治療前最大長(zhǎng)度-治療后最大長(zhǎng)度）/治療前最大長(zhǎng)度×100%，≥80%為明顯縮小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 設(shè)早期ADC差值（化療2～3周與化療前ADC值差值）為T(mén)值，對(duì)宮頸癌化療前、化療2～3周、化療結(jié)束后ADC值、T值及腫瘤最大徑縮小率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。差異性分析采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman's檢驗(yàn)，以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI、DWI表現(xiàn)43例宮頸癌在MRI常規(guī)序列上主要表現(xiàn)為形態(tài)及信號(hào)異常，T1WI呈均勻等信號(hào)，信號(hào)不均勻，無(wú)法確定腫瘤邊界；脂肪抑制T2WI上腫瘤組織呈高信號(hào)或稍高，信號(hào)不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)液化壞死，腫瘤與正常宮頸有明顯分界，3例腫瘤較大（直徑＞10 cm），邊界不清楚，鄰近組織受壓；32例腫瘤組織侵犯宮旁組織，宮頸外漿膜面不完整，宮旁軟組織信號(hào)腫塊形成，8例累及盆壁及盆腔淋巴結(jié)腫大。DWI圖像上腫瘤實(shí)質(zhì)與液化壞死部分信號(hào)不一致，呈明顯高信號(hào)。

2.2 化療療效和ADC值 化療2～3周，3例病灶在MRI圖像上明顯縮小，35例輕度縮小，5例無(wú)明顯變化?；熃Y(jié)束時(shí)，12例病灶消失，30例較治療早期明顯縮小，僅1例與治療前無(wú)明顯變化。

宮頸癌化療后ADC值呈升高趨勢(shì)，化療前、化療2～3周及化療結(jié)束時(shí)ADC值兩兩之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；化療前與化療2～3周的ADC值差值（T值）為（0.43±0.12）×10-3mm2/s，化療前腫瘤與化療2～3周后在MRI圖像上測(cè)得最大徑平均值縮小不明顯；化療結(jié)束時(shí)與化療前相比腫瘤明顯縮小、消失，變化顯著（表1）?；熐昂竽[瘤最大徑縮小率（80±11）%，T值與腫瘤最大徑縮小率呈正相關(guān)（P＜0.05）。ADC值升高程度與腫瘤大小變化存在明顯時(shí)間點(diǎn)不同，ADC值在化療2～3周升高明顯，而腫瘤在治療結(jié)束時(shí)才明顯縮小。

表1 化療前、化療2～3周、化療結(jié)束腫瘤的ADC值和最大徑比較（）

表1 化療前、化療2～3周、化療結(jié)束腫瘤的ADC值和最大徑比較（）

3 討論

3.1 DWI及ADC值的原理及應(yīng)用 與常規(guī)MRI序列不同，DWI與人體組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)及細(xì)胞膜完整性有關(guān)，人體組織中密度差異導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)不同，水分子在體素內(nèi)自由擴(kuò)散情況影響DWI信號(hào)；DWI通過(guò)信號(hào)變化實(shí)現(xiàn)定量測(cè)量，分別在施加彌散敏感梯度場(chǎng)前后測(cè)量組織信號(hào)強(qiáng)度，并測(cè)量差值，以差值高低反映水分子在人活體組織中擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀況，差值越大，信號(hào)越高，間接反映微觀結(jié)構(gòu)在人體組織內(nèi)發(fā)生細(xì)微變化，自由擴(kuò)散，DWI信號(hào)降低，不能自由擴(kuò)散，則DWI信號(hào)增高。因此，DWI是一種可在人體組織發(fā)生早期形態(tài)學(xué)變化前檢測(cè)生理學(xué)改變的功能成像技術(shù)［2-3］，可進(jìn)行定量定性分析。

造成DWI上信號(hào)衰減的原因不僅是水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，以及血流灌注、其他生理運(yùn)動(dòng)等許多因素，檢測(cè)及計(jì)算組織的ADC值至少需2個(gè)以上不同的b值［4］。目前研究［5-8］顯示，女性宮頸惡性腫瘤DWI掃描時(shí)應(yīng)選擇與MRI場(chǎng)強(qiáng)相匹配b值，1.5 T MRI均選用0和1 000 s/mm2b值進(jìn)行研究。在ADW 4.4工作站上可根據(jù)b=0及1 000 s/mm2的DWI圖上信號(hào)強(qiáng)度變化計(jì)算得出ADC值。在病理學(xué)改變情況下，惡性腫瘤組織DWI表現(xiàn)為相對(duì)正常組織的高信號(hào)，是因?yàn)檎＝M織細(xì)胞排列較疏松，而腫瘤細(xì)胞排列較致密，惡性腫瘤組織細(xì)胞增多、增大，水分子無(wú)法在狹窄細(xì)胞外間隙自由彌散，施加梯度場(chǎng)后水分子彌散運(yùn)動(dòng)明顯受到限值，導(dǎo)致DWI采集時(shí)信號(hào)差值增加，信號(hào)增高，ADC值與此相反，數(shù)值減低［9-10］。

3.2 DWI對(duì)宮頸癌化療效果評(píng)估 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究［11］證實(shí)，為有效控制腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，臨床多采用聯(lián)合化療方法，但不同患者化療效果差別明顯，即使同一病理類(lèi)型，治療效果及敏感性也明顯不同，說(shuō)明宮頸癌化療效果與腫瘤大小、臨床分期、個(gè)體差異、化療敏感性等多種因素有關(guān)。已有多項(xiàng)研究［12-15］表明，腫瘤組織中微血管密度明顯高于正常組織。因此，在宮頸癌化療早期進(jìn)行療效評(píng)估，可對(duì)化療不敏感患者及時(shí)更換治療方案。化療目的是盡最大可能殺滅原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，并使化療對(duì)正常組織的損害降到最低。化療后早期腫瘤體積變化不明顯，但其功能已發(fā)生明顯變化。常規(guī)MRI檢查僅能監(jiān)測(cè)腫瘤大小變化，而臨床發(fā)現(xiàn)，腫瘤在化療結(jié)束很長(zhǎng)時(shí)間后才開(kāi)始退縮，即腫瘤化療早期大小變化不明顯，因此常規(guī)MRI檢查對(duì)治療后早期療效評(píng)估不敏感。目前MRI功能成像有很多種，其中DWI在臨床應(yīng)用較廣泛，其在腫瘤惡性程度預(yù)測(cè)和化療效果監(jiān)測(cè)方面的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)動(dòng)物和細(xì)胞模型研究證實(shí)。DWI能夠提供腫瘤病理功能信息，并可以量化表示，ADC值反映出腫瘤病理功能信息，通過(guò)早期ADC值變化程度可早期評(píng)估腫瘤最終治療效果。

ADC值與腫瘤組織細(xì)胞密度相關(guān)性很好，惡性腫瘤細(xì)胞，如宮頸癌較正常組織繁殖旺盛，細(xì)胞體積增大，導(dǎo)致腫瘤部位密度增高，使得腫瘤與正常組織存在擴(kuò)散特性差異，宮頸基質(zhì)、子宮和陰道壁DWI上呈低信號(hào)，而宮頸癌DWI呈明顯高信號(hào)，兩者信號(hào)存在明顯差異［16］，ADC值降低?；熼_(kāi)始后，腫瘤內(nèi)部發(fā)生生物學(xué)和分子學(xué)變化，腫瘤細(xì)胞膜完整性遭到破壞，部分細(xì)胞液化壞死、體積縮小、密度減小，從而使水分子擴(kuò)散受限減少，導(dǎo)致在DWI圖上腫瘤組織信號(hào)明顯降低，ADC值升高。在化療中期，由于僅有部分腫瘤細(xì)胞液化、壞死及周?chē)＝M織反應(yīng)性炎癥的影響，其ADC值與正常子宮頸相比仍較低，而其中放化療效果較好者，腫瘤細(xì)胞液化、壞死較多且徹底，ADC值升高較顯著，與Rizzo等［17］報(bào)道結(jié)果相似。

臨床研究［17］發(fā)現(xiàn)，化療后腫瘤生長(zhǎng)速度減慢甚至消退，化療反應(yīng)好的病灶A(yù)DC值變化明顯，反應(yīng)差的病灶A(yù)DC值變化較小。ADC值差值變化可作為一個(gè)量化指標(biāo)反映化療效果，如早期ADC值差值變化較小，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。本研究顯示，宮頸癌在化療早期ADC值呈顯著上升趨勢(shì)，僅部分腫瘤輕度縮小，治療結(jié)束很長(zhǎng)一段時(shí)間ADC值呈繼續(xù)上升趨勢(shì)，腫瘤明顯縮小，表明在腫瘤明顯縮小之前ADC值變化已較明顯，以及早期ADC差值與宮頸癌化療效果有關(guān)，臨床醫(yī)師可通過(guò)早期ADC值差異預(yù)測(cè)宮頸癌化療敏感性。

總之，DWI可作為宮頸癌化療前后常規(guī)檢查方法，ADC值可作為監(jiān)測(cè)宮頸癌化療效果的生物性標(biāo)志［18］。