林寬榮，張藝濱，李光海，王建群，陳良鑫，潘志銘

（福建省德化縣醫(yī)院①影像科，②神經(jīng)外科，福建 泉州 362500）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓疾病靶器官損害嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有高致死率和致殘率，30 d的死亡率達(dá)30%～50%［1］；特別是初始腦血腫量（baseline hematoma volume，BHV）大、腦室內(nèi)積血、格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評分低、早期再出血的急性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者預(yù)后更差。BHV是早期血腫擴(kuò)大及判斷ICH預(yù)后的影響因子之一［2-3］。研究［4-6］顯示，血清總鈣與ICH的血腫量相關(guān)，但以上研究存在一定的局限性：①未區(qū)分ICH類型，因ICH包括HICH、腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、煙霧病等破裂引起的出血，血清總鈣在各類疾病中的作用機(jī)制不同；②血清總鈣并不能真實(shí)反映體內(nèi)鈣的情況［7］，因血清總鈣包含游離鈣（離子鈣）、蛋白結(jié)合鈣、有機(jī)酸結(jié)合鈣，其中具有生理活性的為離子鈣；③腦血腫量的計(jì)算采用多田公式法，與計(jì)算機(jī)重建血腫量存在差異［8］。目前，離子鈣水平與BHV之間的相關(guān)性未見文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本研究回顧性分析我院2015年1月至2017年12月連續(xù)收治的88例HICH的臨床資料，探討離子鈣水平與BHV的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料88例中男51例，女37例；年齡37～95歲，平均（61.66±12.86）歲。頭顱CT掃描顯示基底節(jié)區(qū)血腫77例，腦葉血腫6例，小腦出血5例，破入腦室22例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史，首發(fā)癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)行顱腦CT確診ICH；②入院時(shí)檢查動脈血離子鈣水平、血常規(guī)、凝血功能、血生化等，記錄GCS評分；③入院時(shí)BHV≥5 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死后腦出血；②原發(fā)性腦室出血或腦干區(qū)出血；③行CTA排除顱內(nèi)動脈瘤、腦血管淀粉樣變性、血管畸形、煙霧病等；④腫瘤、顱腦外傷引起的出血；⑤有心肝腎疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤及甲狀旁腺疾病等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬簽署知情同意書。

根據(jù)離子鈣水平將患者分為2組［9］：≤1.12 mmol/L為低離子鈣組；＞1.12 mmol/L為正常組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查 采用GE Optima 660 64排128層螺旋CT，以眶耳線為基線。掃描參數(shù)：120 kV，76 mAs，層厚、層距均為5 mm，行頭顱平掃及1.25 mm層厚重建。由高年資影像醫(yī)師在GE AD 4.6后處理工作站行腦血腫三維重建獲取腦血腫量，選擇需要測量的圖像序列，進(jìn)入2D操作界面，使用彩色編碼測量工具圖標(biāo)，分別在矢狀位、冠狀位調(diào)整圖框大小，使出血灶包括在內(nèi)，將出血灶CT值設(shè)定為50～100 HU，最后讀出CT為50～100 HU的相應(yīng)顏色體積，即為腦血腫量（mL）。

1.2.2 治療方法 患者入院后行脫水降顱壓、控制血壓、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥；符合HICH手術(shù)指征時(shí)，征得家屬同意，立即行手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析影響B(tài)HV的因素。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示；其中正態(tài)分布資科比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料比較行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以糖尿病、高脂血癥、性別、年齡、血清總鈣、離子鈣、收縮壓、舒張壓、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原時(shí)間國際比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、發(fā)病至CT檢查時(shí)間出血部位為自變量，BHV為因變量，行多元逐步線性回歸分析，行方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)顯示，2組血清總鈣、GCS評分、BHV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2組糖尿病、高脂血癥、性別、年齡、發(fā)病至CT檢查時(shí)間、收縮壓、舒張壓、PLT、APTT、PT、INR、出血部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

多元逐步線性回歸分析顯示，離子鈣水平、GCS評分均與BHV呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），而患者的基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高脂血癥）、年齡、性別、收縮壓、舒張壓、血清總鈣、PT、APTT、PLT、出血部位與HICH患者的BHV均無相關(guān)性（均P＞0.05）?；貧w方程為：BHV=140.845-2.483×GCS評分-87.614×離子鈣水平。

3 討論

BHV是ICH患者不良預(yù)后的影響因子，血腫量越大，占位效應(yīng)越明顯，神經(jīng)功能受損程度嚴(yán)重，預(yù)后不良［2-3，10］。影響HICH的BHV因素較多，如年齡、發(fā)病時(shí)間、凝血功能、血糖等［3，6］。有研究［4-5，7］提出，血清總鈣與急性腦出血BHV存在相關(guān)性，即血清總鈣能夠反映腦出血血腫量的大小和病情危重程度。Morotti等［6］研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血患者入院血清總鈣＜84 mg/L的低血鈣組BHV（37 mL）比正常血鈣組（16 mL）大，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性分析顯示，低血鈣水平與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。Inoue等［11］將急性自發(fā)性腦出血患者根據(jù)入院血清總鈣水平分為4組，經(jīng)多因素分析顯示，入院低血清總鈣組具有更大的初始血腫（P=0.025）和更高的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分（P=0.020）。Li等［12］發(fā)現(xiàn)急性自發(fā)性腦出血入院時(shí)血清總鈣（t≤2.41 mmol/L）是BHV較大、NIHSS評分較高和不良預(yù)后的獨(dú)立影響因子。但上述研究未區(qū)分ICH類型，且血清總鈣在各類疾病中的作用機(jī)制不同。血清總鈣并不能真實(shí)反映體內(nèi)鈣的情況［4，7］。本研究發(fā)現(xiàn)，BHV與離子鈣水平呈負(fù)相關(guān)，而血清總鈣、PT、APTT、PLT與HICH患者的BHV無相關(guān)性。

綜合相關(guān)文獻(xiàn)資料，HICH的發(fā)病機(jī)制可能與凝血功能受損、入院血壓較高、鈣磷代謝紊亂等因素相關(guān)。HICH患者離子鈣水平與BHV具有相關(guān)性。具有生理活性的離子鈣幾乎參與了所有的凝血過程，是凝血級聯(lián)反應(yīng)中必不可少的輔因子［9，12-13］，在凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化中起非常重要作用。動物實(shí)驗(yàn)［13］發(fā)現(xiàn)，降低的血鈣水平與凝血時(shí)間延長及出血傾向有關(guān)。Morottii等［6，12］發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血清總鈣濃度與INR、APTT呈顯著負(fù)相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能紊亂，加劇出血，致使低血鈣組BHV更大。另一方面，離子鈣作為血小板活化過程中的啟動因子及活化通路的第二信使，參與血小板活化、黏附、聚集及血栓形成。血小板被活化后，鈣離子激活A(yù)TP酶并提供能量，引發(fā)血小板收縮、變形，釋放活性物質(zhì)或在凝血過程中形成凝血酶，最終激活血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoproteinⅡb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa），并與纖維蛋白原結(jié)合，通過正反饋?zhàn)饔檬垢嗟难“逑嗷ヰじ?，形成血小板聚集，形成血栓?4-16］。離子鈣降低，導(dǎo)致血小板聚集減少，加劇再出血。顱內(nèi)出血啟動凝血過程會消耗鈣離子，使離子鈣水平進(jìn)一步下降［6］。BHV越大，消耗的離子鈣越多，其離子鈣水平也就越低。對于低離子鈣水平的HICH患者，其早期再出血的發(fā)生概率增加，預(yù)后不良［5-7，17］。

表1 不同離子鈣水平分組的資料比較

具有生理活動性的離子鈣在血管反應(yīng)性中起作 用［9-13，18-19］，但具體機(jī)制并不清楚。Inoue等［11，13］認(rèn)為，低血鈣癥可能導(dǎo)致血壓升高，動脈血管張力增大，使血管持續(xù)收縮局部缺血區(qū)，隨后升高局部壓力，發(fā)生再出血，進(jìn)而使血腫增大。但Morotti等［6］認(rèn)為，低血鈣與血壓升高并無關(guān)系，高血壓患者合并低鈣血癥并不常見。本研究顯示，低離子鈣組與正常組的收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Morotti等［6］研究一致。

鈣在肌肉收縮、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、激素分泌等生理過程中起著重要作用。鈣穩(wěn)態(tài)受甲狀旁腺激素活性維生素D3和降鈣素調(diào)節(jié)。HICH發(fā)生時(shí)，機(jī)體可發(fā)生應(yīng)激-應(yīng)急反應(yīng)，血皮質(zhì)醇可反應(yīng)性升高，抑制拮抗甲狀旁腺激素，致使后者活性降低，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，引發(fā)低鈣血癥［5］，其中影響最大的應(yīng)為具有生理活性的離子鈣。HICH可引起腦水腫、腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜損傷，進(jìn)而破壞神經(jīng)細(xì)胞；通過血腫占位性壓迫及神經(jīng)元細(xì)胞的破壞致使鈣離子大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步導(dǎo)致低血鈣［4］。

HICH后血腫直接壓迫腦組織或腦水腫，形成占位效應(yīng)，甚至腦疝，腦干功能衰竭［20］，患者會出現(xiàn)不同程度意識障礙。意識障礙程度是反映腦損傷程度的重要指標(biāo)，也是GCS評分的一個重要項(xiàng)目。本研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者的BHV越大，GSC評分越低，表明HICH的BHV大小與病情危重程度呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，HICH的BHV與離子鈣水平、GCS評分呈負(fù)相關(guān)，即患者的離子鈣水平越低，BHV越大，GSC評分越低；間接表明離子鈣水平是影響HICH的BHV和GSC評分（更多神經(jīng)功能缺陷）的一個指標(biāo)。因此，對低離子鈣水平的HICH患者，早期補(bǔ)鈣可能為治療的一個靶點(diǎn)，但有待深入研究，如補(bǔ)鈣的閾濃度、時(shí)間窗等。

（收稿日期2018-11-25）

2019年第5期繼續(xù)教育選擇題

1.肺通氣顯像的原理是以下哪一種機(jī)制（ ）

A.細(xì)胞選擇性攝取 B.吸入沉積

C.微血管栓塞 D.特異性結(jié)合

E.通透彌散

2.肺灌注顯像時(shí)不正確的方法是（ ）

A.吸氧，最好吸至靜脈注射顯像劑完畢

C.注射時(shí)應(yīng)盡量避免回血

D.顯像劑含蛋白顆粒20萬～70萬個

E.注射前搖勻顯像劑

3.下列不是肺通氣顯像適應(yīng)證的是（ ）

A.與肺灌注顯像結(jié)合鑒別診斷肺栓塞或慢性阻塞性肺疾病

B.肺實(shí)質(zhì)疾病的診斷、治療效果觀察及預(yù)后評估

C.通過測定V/Q比值判斷肺功能

(2)相關(guān)性問題。在課程內(nèi)容的設(shè)置上，出現(xiàn)與目前的技術(shù)環(huán)節(jié)出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象，在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置上有滯后的現(xiàn)象。

D.肺結(jié)節(jié)病

E.阻塞性肺疾病的診斷及病變部位的確定

4.肺通氣/灌注顯像正常時(shí)，以下敘述正確的是（ ）

A.肺栓塞可排除 B.肺栓塞更低可能性（＜10%）

C.肺栓塞低度可能性（10%～20%）

D.肺栓塞中度可能性（20%～80%）

E.肺栓塞高度可能性（＞80%）

5.有關(guān)肺通氣/灌注顯像下列敘述正確的是（ ）

A.肺灌注和肺通氣均異?？膳懦嗡ㄈ?/p>

B.肺通氣正?？膳懦嗡ㄈ?/p>

C.肺灌注正常、肺通氣異常不能排除肺栓塞

D.肺灌注異常、肺通氣正?？膳懦嗡ㄈ?/p>

E.肺灌注正?？膳懦嗡ㄈ?/p>

6.女，45歲，右脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后3周，氣促、呼吸困難4 d，伴胸痛，無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率102次/min，律齊。輔助檢查：X線胸片未見異常；肺灌注顯像提示右下肺前基底段、外基底段、后基底段放射性分布稀疏；肺通氣顯像未見異常。首先考慮的診斷是（ ）

A.肺炎 B.脂肪栓塞

C.心肌梗死 D.原發(fā)性肺動脈高壓

E.肺血栓栓塞癥

備注：選擇題的答案均來自繼續(xù)教育講座，請將答案發(fā)送至編輯部電子郵箱，或參與雜志微信公眾號答題，成績合格者，每年將授予國家級繼續(xù)教育學(xué)分6分。