曹湘玉 袁梅 湯永紅

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)又名急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)或急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種體液免疫和細胞免疫共同介導(dǎo)的自身免疫性周圍神經(jīng)病，主要損害脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，常累及腦神經(jīng)。目前針對GBS的病因尚不明確，大多數(shù)GBS患者發(fā)病前1～3周有呼吸道或胃腸道前驅(qū)感染史，有注射神經(jīng)節(jié)苷脂及外科手術(shù)后并發(fā)GBS的報道，但腦外傷后患者并發(fā)GBS的報道極少?，F(xiàn)報道作者醫(yī)院診治的1例腦外傷后并發(fā)GBS患者的臨床資料，并進行文獻復(fù)習(xí)。

1 對象和方法

1.1 對象

1.1.1病例報告：患者男，60歲。因“摔傷后頭痛伴間斷嘔吐5 h余”于2018-11-15入院。既往體健。入院查體：急性痛苦病容，意識模糊，呼喚能睜眼，問答不切題，言語較混亂，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為12分(E3V4M5)，左側(cè)頂枕部頭皮挫傷腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，頸抵抗(+)，深淺反射存在，無亢進，四肢刺痛能定位，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體約4級，四肢肌張力不高，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。頭顱CT(2018-11-15)檢查結(jié)果顯示，左側(cè)顳葉多發(fā)腦挫裂傷血腫形成；左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，出血量約15 mL；蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭頸部CT血管造影(CTA)檢查未見明顯異常。予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、止血、脫水降顱壓、控制血壓、營養(yǎng)支持及對癥治療，未使用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物。第2、3天復(fù)查頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血較前稍減少，余較前無明顯變化。治療7 d后患者意識清楚，自主睜眼，言語清楚，問答切題，四肢肌力4級，肌張力正常，復(fù)查頭顱CT(2018-11-23)顯示左側(cè)顳葉多發(fā)腦挫裂傷血腫較前吸收；左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫較前稍縮?。恢刖W(wǎng)膜下腔出血較前吸收。治療第14天出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，并逐漸發(fā)展為四肢乏力，由下向上呈進行性加重，以雙下肢乏力明顯，不能站立，無呼吸困難、肢體麻木，大小便正常。查體：意識清楚，腦神經(jīng)檢查正常，雙上肢肌力2～3級，雙下肢肌力0～1級，四肢肌張力減低，雙側(cè)腹壁反射正常，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、踝反射未引出，無髕陣攣及踝陣攣，四肢及軀干痛觸覺深感覺正常，共濟運動檢查不合作，病理征(-)。立即復(fù)查頭顱CT(2018-11-30)及頭部MRI檢查示未見新發(fā)病灶，余表現(xiàn)較前明顯好轉(zhuǎn)；彌散張量成像(DTI)檢查提示左側(cè)顳枕束后部、顳葉溝回束、視輻射較對側(cè)纖維束明顯減少。頸胸腰椎MRI檢查示頸胸腰椎退行性變，未見脊髓損傷。肌電圖(2018-12-3)檢查示上下肢神經(jīng)源性損害，累及運動纖維，軸索損害為主。治療第18天行腰穿腦脊液(CSF)常規(guī)+生化檢查顯示，蛋白413.8 mg/L，白細胞計數(shù)1.0×106/L，Gram’s染色、抗酸染色、墨汁負染陰性，TSH受體抗體、GAD抗體、EB病毒抗體檢測未見異常；6 d后復(fù)查CSF顯示，蛋白595.43 mg/L，白細胞計數(shù)10×106/L，自身免疫性周圍神經(jīng)病抗體譜示血清抗GD1a抗體IgG(+)，腦脊液抗Sulfatide抗體IgG(+)。診斷考慮腦外傷后并發(fā)GBS急性運動軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)，予以免疫球蛋白、B族維生素、康復(fù)及對癥治療后肌力逐漸好轉(zhuǎn)。查體：意識清楚，雙上肢肌力近端4級，遠端2級，雙下肢肌力近端2級，遠端3級，四肢肌張力低。出院后繼續(xù)康復(fù)治療，1個月后隨訪，四肢肌力較前進一步恢復(fù)，可輔助行走。

1.1.2文獻復(fù)習(xí)：以“GBS”“吉蘭-巴雷綜合征”“格林-巴利綜合征”“Miller-Fisher綜合征”“Bickerstaff腦干腦炎”“腦外傷”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“traumatic brain injury”“Guillain-Barré syndrome(GBS)/acute multiple peripheral neuropathy”“acute inflammatory demyelinative polyradiculoneuropathy”“acute motor axonal neuropathy”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2014-01-01—2019-01-01。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦外傷后并發(fā)GBS的病例報道文獻，患者均符合中國GBS診治指南[1]標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者基本資料較詳細，診治較完善，可獲取全文；(3)排除頭部外傷后未提供頭CT/MRI結(jié)果及結(jié)果未見異常者，除外腦外傷后有明確手術(shù)史及其他周圍神經(jīng)病者。

1.2 方法分析本文以及文獻報道的腦外傷并發(fā)GBS患者的臨床資料特點。

2 結(jié)果

最終入選9篇文獻共報道11例腦外傷并發(fā)GBS患者[2-10]，結(jié)合本文報道的1例共12例患者。

2.1 一般資料12例患者中男11例，女1例，發(fā)病年齡為25～71歲，平均53.5歲，發(fā)病年齡多集中于45～65歲，腦外傷至GBS發(fā)病時間間隔為6～24 d，中位數(shù)為12 d，多集中于7～14 d。使用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物者3例，未使用者7例，2例未提及。有前驅(qū)感染/疫苗接種者2例，無前驅(qū)感染/疫苗接種者8例，另2例未提及。12例中，AMAN 6例，AIDP 5例，AMSAN 1例。結(jié)果見表1。

2.2 主要臨床表現(xiàn)以運動障礙為主，主要為四肢無力，呈對稱性，合并呼吸困難2例，合并感覺障礙1例。結(jié)果見表1。

2.3 實驗室檢查(1)腦脊液蛋白-細胞分離：9例出現(xiàn)腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，另3例未提供資料。(2)肌電圖檢查：一般發(fā)病后2～4周內(nèi)完善肌電圖檢查(部分文獻未提及檢查時間)，11例患者行肌電圖檢查結(jié)果均有異常，表現(xiàn)為波幅或傳導(dǎo)速度改變。(3)抗體檢測：4例進行血清自身免疫抗體譜檢測，其中3例陽性，1例陰性。本例腦脊液抗Sulfatide陽性。結(jié)果見表2。

2.4 影像學(xué)檢查腦外傷類型主要腦挫裂傷6例，腦挫裂傷及出血部位累及額葉6例，顳葉3例，枕葉1例，彌漫性軸索損傷1例，合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，硬膜下血腫6例。結(jié)果見表2。

2.5 治療及預(yù)后6例患者單用靜脈注射人免疫球蛋白(IVIGs)治療，IVIGs聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療3例，IVIGs聯(lián)合PE治療1例，另2例未提供資料。隨訪10例患者，隨訪時間1個月～1年，1例無自主呼吸，3例臥床及生活不能自理，2例需輔助行走，4例恢復(fù)至可獨立行走及生活自理狀態(tài)。結(jié)果見表2。

3 討論

目前腦外傷后GBS的病因和發(fā)病機制尚不完全明確，一般認為與自身免疫相關(guān)。國外于1987年由Duncan等[11]首次報道創(chuàng)傷后并發(fā)GBS的確診病例，而國內(nèi)最早于1994年由王惠娟等[12]報道。近期有關(guān)腦外傷并發(fā)GBS的病例報道有增多趨勢，病情較一般的GBS危重，發(fā)病早期不易識別，如未及時診治預(yù)后差。

3.1 病因及發(fā)病機制結(jié)合本例及11例文獻報道，GBS主要與外傷、感染、疫苗接種及使用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物等相關(guān)。研究顯示[5]可能引起GBS的因素還可包括手術(shù)、神經(jīng)創(chuàng)傷、營養(yǎng)代謝異常及遺傳等。目前已知腦外傷并發(fā)GBS的主要可能機制包括：(1)血-腦屏障的破壞是腦外傷并發(fā)GBS可能的機制之一。腦外傷后可引起血-腦屏障破壞，引起T淋巴細胞和巨噬細胞聚集，誘導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細胞發(fā)揮遞呈抗原作用，激活小膠質(zhì)細胞充當(dāng)清道夫細胞，其在清除創(chuàng)傷后神經(jīng)組織碎片，可能出現(xiàn)某些神經(jīng)元細胞成分作為抗原而受到免疫攻擊。(2)腦外傷作為應(yīng)激源，引起機體免疫系統(tǒng)破壞[13]，使體內(nèi)的免疫耐受被活化或潛伏感染被激活，從而對自身某些成分產(chǎn)生免疫攻擊或通過分子模擬產(chǎn)生交叉抗體而致病[14]。(3)其他機制：CJ感染及使用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物等也可發(fā)生GBS。

表1 12例腦外傷并發(fā)GBS患者臨床特點分析

注：GBS：吉蘭-巴雷綜合征，表2同；AIDP：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。籄MAN：急性運動性軸索神經(jīng)??；AMSAN：急性運動感覺軸索型；CJ：空腸彎曲菌；/表示文獻未提供數(shù)據(jù)；a表示自腦外傷后至GBS發(fā)病的時間間隔

表2 12例腦外傷并發(fā)GBS患者實驗室、影像學(xué)檢查以及治療預(yù)后情況

注：IVIGs：靜脈注射人免疫球蛋白；PE：血漿置換

3.2 診斷及鑒別診斷本組患者腦外傷后GBS主要首發(fā)表現(xiàn)為新發(fā)四肢無力，多呈對稱性，可伴感覺障礙，年齡多集中于45～65歲，發(fā)病時間間隔多在腦外傷后1～2周，單相病程。其診斷主要基于以上臨床特點，伴腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象[15]，肌電圖[1]表現(xiàn)為波幅或傳導(dǎo)速度異常，血清或CSF自身免疫抗體陽性，結(jié)合頭顱MRI排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。本例患者在腦外傷后逐漸出現(xiàn)四肢乏力，肌力下降，腱反射消失，行頭顱CT及頭頸胸腰MRI檢查排除存在新發(fā)出血或脊髓壓迫損傷等情況，且患者無明顯感染、手術(shù)及使用神經(jīng)節(jié)苷脂藥物等誘因，結(jié)合CSF、肌電圖及自身抗體譜等檢查結(jié)果，支持腦外傷后并發(fā)GBS的診斷。本例患者血清抗GD1a抗體陽性，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及肌電圖結(jié)果支持AMAN診斷。一般認為抗Sulfatide抗體介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病以感覺障礙為主，其可能的原因是抗Sulfatide抗體能與背根神經(jīng)節(jié)結(jié)合。也有研究[16]報道抗Sulfatide抗體在其他周圍神經(jīng)病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或健康人中可呈陽性。本例患者CSF抗Sulfatide抗體陽性，無感覺障礙，考慮為假陽性或個體差異可能。

腦外傷并發(fā)GBS所致的癱瘓應(yīng)主要與危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)或危重病肌病(CIM)等進行鑒別。在危重病狀態(tài)下CIM和CIP大多數(shù)為伴隨發(fā)生，統(tǒng)稱為危重病相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)病和肌病(CIPNM)。CIPNM需與GBS相鑒別，兩者共同點為均有四肢癱瘓、肌張力降低、腱反射降低及肌電圖改變，但在GBS中CSF蛋白-細胞分離更可能發(fā)生，血清及CSF自身免疫抗體檢測常呈陽性；而CIPNM發(fā)病與危重病本身及治療密切相關(guān)，危重程度與發(fā)病率有一定的相關(guān)性，是一種獲得性疾病，尤其與重癥監(jiān)護病房危重患者出現(xiàn)膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征或多器官功能衰竭有關(guān)。

腦外傷后GBS多數(shù)進展速度快，易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，往往掩蓋患者的體征，不能及時做出診斷。常見誤診漏診原因包括：(1)對創(chuàng)傷相關(guān)的GBS認識不足；(2)忽視創(chuàng)傷后新發(fā)肢體無力癥狀；(3)起病隱蔽，病情緩慢進展。

3.3 治療及預(yù)后腦外傷后GBS治療主要包括血漿置換(PE)、IVIGs、輔助呼吸、康復(fù)訓(xùn)練及對癥治療。本文10例使用IVIGs，其中1例聯(lián)合PE治療，3例聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)后尚可，這與國內(nèi)外文獻報道一致[9，17]。GBS外周神經(jīng)束膜水腫可引起神經(jīng)纖維缺血及損傷，而減輕水腫可能成為一種治療方法[18]。糖皮質(zhì)激素治療并不能減輕水腫及緩解GBS癥狀，目前對該治療存在爭議。腦外傷后GBS預(yù)后可通過Hughes功能分級量表、Rankin量表及ODSS評分(the overall disability sum score)來評價臨床癥狀嚴重程度。

綜上所述，腦外傷后并發(fā)GBS較為少見，病情危重，當(dāng)患者出現(xiàn)不能由創(chuàng)傷本身解釋的新發(fā)肢體無力癥狀時，應(yīng)該警惕并發(fā)GBS的可能并進行相關(guān)檢查，盡早明確診斷。