袁俊亮 胡文立

1 病例報告患者女，26歲。主因“反復(fù)發(fā)熱12 d”于2017-03-31入院。入院前12 d不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴尿頻、尿急、尿痛，無咳嗽咳痰，無肢體乏力，間斷發(fā)熱，自行口服布洛芬后體溫降至正常；入院前8 d再次發(fā)熱，就診于作者醫(yī)院發(fā)熱門診，行胸X片檢查示雙下肺紋理增重，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞增高，尿常規(guī)白細(xì)胞(+)，降鈣素原<0.05 ng/mL，考慮“上呼吸道感染”，給予退熱等對癥治療。入院前4 d再次發(fā)熱，體溫39.3℃，予以“賴氨匹林、更昔洛韋” 等退熱以及抗病毒治療1 d，仍間斷發(fā)熱，以“發(fā)熱待查”收入作者醫(yī)院。發(fā)病以來，精神狀態(tài)可，食欲可，睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o變化。入院查體：體溫38.7℃，血壓 114/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，言語流利，反應(yīng)遲鈍，高級皮層功能檢查大致正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙眼球活動充分，無眼震。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱。伸舌居中。四肢肌力V級。指鼻、跟-膝-脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。四肢深、淺感覺大致正常。四肢腱反射稍活躍，雙病理征陰性。頸軟，腦膜刺激征(-)。實驗室檢查：血白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞比例 66.1%；血鈉132.1 mmol/l(135～145 mmol/l)；肝腎功能、甲狀腺功能、病毒病原學(xué)、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)、鐵蛋白、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、腫瘤標(biāo)志物十一項、自身抗體十一項、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗核抗體、抗雙鏈脫氧核糖核酸抗體、體液免疫、風(fēng)濕類風(fēng)濕、體液免疫等均未見異常。腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)檢查：外觀無色透明，壓力320 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，潘氏實驗(+)，白細(xì)胞數(shù)105/μL，單核細(xì)胞比例85%，多核細(xì)胞比例14%，氯118.2 mmol/L，糖2.64 mmol/L，微量總蛋白880 mg/L。CSF細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、細(xì)菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、墨汁染色均(-)。CSF和血神經(jīng)節(jié)苷脂譜抗體(-)，CSF寡克隆區(qū)帶(+)，血-腦脊液屏障通透性=10.71×103(<5×103)，IgG指數(shù)=1.37(<0.85)，CSF的IgG鞘內(nèi)合成率=16.73 mg/24 h(<7 mg/24 h)，血髓鞘堿性蛋白=8.81 μg/L(<2.5 μg/L)。余CSF髓鞘堿性蛋白，血、CSF髓鞘堿性蛋白自身抗體，血、CSF抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體均未見異常。頭磁共振檢查(2017-04-04)結(jié)果顯示胼胝體壓部異常信號(圖1)，復(fù)查(2017-04-20)結(jié)果顯示胼胝體壓部異常信號改變，較前減弱。肌電圖檢查：雙正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率均減少；左正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)神經(jīng)源性損害。視覺誘發(fā)電位檢查：雙目棋盤格刺激條件下，P100波峰潛伏期均延長，波幅降低，波形分化均不佳。頸椎磁共振、肺高分辨CT、腹部超聲、心臟超聲、心電圖檢查結(jié)果均未見異常。診斷：伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病(clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)。給予以抗病毒、糖皮質(zhì)激素沖擊后改為口服治療，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等對癥治療4周，患者發(fā)熱、反應(yīng)遲鈍等癥狀完全緩解出院。3個月后隨訪，預(yù)后良好，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，復(fù)查頭磁共振增強掃描(2017-05-12)檢查顯示胼胝體壓部異常信號消失，未見強化(圖2)。

2 討論

MERS最早是由日本學(xué)者于2004年提出的一個概念[1]。有學(xué)者認(rèn)為MERS類似于可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)，亦有學(xué)者把MERS認(rèn)為是RESLES的一部分[2-3]。目前研究認(rèn)為MERS是一種新的累及胼胝體的臨床、影像綜合征，以胼胝體壓部有可逆性的DWI高信號病灶為特點，灶邊界清楚，多數(shù)無明顯水腫及占位效應(yīng)，增強無強化。臨床主要表現(xiàn)為腦炎或腦病癥狀，可出現(xiàn)譫妄等精神癥狀，良性病程，一般于1周內(nèi)消失，1個月痊愈，預(yù)后良好[4]。本例患者為青年女性，急性起病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱12 d，病變主要累及大腦皮層、視神經(jīng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)根等部位，腦脊液檢查壓力增高，白細(xì)胞和蛋白升高，糖和氯化物正常；腦MRI檢查顯示胼胝體壓部有異常病變，復(fù)查MRI后胼胝體壓部病變消失，MERS診斷明確。

MERS的發(fā)病與多種因素有關(guān)。最常見的病因為感染、抗癲癇藥物的使用/撤藥、嚴(yán)重代謝紊亂(尤其是低鈉血癥[5- 6])等。感染因素中，病毒感染最為常見[4]，約40%的患者未能找到病原體，在明確病原體感染中流感病毒最為常見[7]。MERS患者中約58.3%者存在輕度低鈉血癥，平均血清鈉為(131.0±4.1)mmol/L，腦脊液中鈉異常率約為16.8%[5]。低鈉血癥可能是MERS的病因之一，可能與低鈉引起的腦滲透壓改變進而導(dǎo)致髓鞘水腫有關(guān)，但病灶為何僅僅局限于胼胝體壓部的機制尚不清楚[5-6]。本例患者表現(xiàn)為低鈉血癥，但未能尋找到明確的病原體。

注：A：軸位T1WI序列；B：軸位T2WI序列；C：軸位DWI序列；D：矢狀位FLAIR序列 圖1 患者頭磁共振檢查(2017-04-04)結(jié)果顯示胼胝體壓部呈T1WI低信號，T2WI、DWI和FLAIR像高信號改變

注：A：軸位T1WI序列；B：軸位T2WI序列；C：軸位DWI序列；D：軸位T1WI增強序列 圖2 患者頭顱磁共振復(fù)查(2017-05-12)結(jié)果顯示胼胝體壓部異常信號消失，增強未見強化

目前有關(guān)MERS的發(fā)病機制尚不清楚[1]，可能與髓鞘內(nèi)及髓鞘間隙水腫、水電解質(zhì)失衡(低鈉血癥)、炎性反應(yīng)、軸索損傷[3]、細(xì)胞因子的增加引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]以及遺傳[9]等有關(guān)。2006年首次提出MERS譜系的概念，分MERS-Ⅰ型(僅累及胼胝體壓部)和MERS-Ⅱ型(延伸到白質(zhì)和/或整個胼胝體受累)兩型[10-11]。本患者符合MERS -I型。

MERS應(yīng)該與急性播散性腦脊髓炎、原發(fā)性胼胝體變性、可逆性后部腦病綜合征、腦血管病、多發(fā)性硬化、遺傳性白質(zhì)腦病、遺傳代謝性疾病、腫瘤、胼胝體挫傷、電解質(zhì)紊亂引起的腦橋外髓鞘溶解、自身免疫性腦炎等疾病相鑒別。MERS的治療主要包括病因和對癥治療[12]，包括積極抗感染、控制腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡以及控制驚厥發(fā)作。糖皮質(zhì)激素沖擊及靜脈注射用免疫球蛋白常被用于MERS治療，然而其療效尚缺乏確切證據(jù)[4，6]。