荊立忠，楊久山，王少山

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 濟(jì)南 250011)

膝后交叉韌帶(PCL)斷裂是一種相對(duì)前交叉韌帶損傷少見且嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性損傷。據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，PCL損傷的發(fā)病率占整個(gè)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的3.4%～20%。PCL是膝關(guān)節(jié)重要的后向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、功能及生物力學(xué)起著至關(guān)重要的作用。PCL斷裂將直接引起膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，若得不到積極有效的治療，會(huì)引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性改變，如半月板撕裂、軟骨磨損和滑膜炎癥等[2]。對(duì)于Ⅰ度、Ⅱ度急性單純性PCL損傷可采取保守治療，但對(duì)于伴有嚴(yán)重的脛骨向后脫位、不穩(wěn)定以及保守治療失敗的患者往往需要手術(shù)治療，以恢復(fù)其正常的解剖和生物力學(xué)穩(wěn)定性[3]。自體腘繩肌腱重建術(shù)常用于膝PCL斷裂患者的手術(shù)治療，但術(shù)后部分患者膝關(guān)節(jié)仍遺留一定程度的松弛。研究[4,5]顯示，自體腘繩肌腱重建術(shù)后影響膝關(guān)節(jié)松弛的因素有很多，如在非伸直位固定PCL時(shí)，重力的作用會(huì)使脛骨向后移位而導(dǎo)致移植物的牽拉；“橡皮筋效應(yīng)”使移植物的張力降低進(jìn)而加重重建PCL的松弛；重建隧道的位置、固定物的選擇以及術(shù)后的康復(fù)情況等也是術(shù)后PCL進(jìn)一步松弛的影響因素。故保護(hù)移植物的初始固定張力狀態(tài)極其重要，而如何減低或消除重力對(duì)移植物的影響成為解決術(shù)后PCL松弛問(wèn)題的關(guān)鍵。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術(shù)結(jié)合縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)術(shù)治療膝PCL斷裂，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2017年5月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的膝PCL斷裂患者54例，患者均為男性，年齡(19～59)歲，平均年齡(40.54±12.37)歲，病程1天～2年，平均病程(4.51±6.02)個(gè)月，其中7例患者合并半月板損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的運(yùn)動(dòng)傷病史；②后抽屜試驗(yàn)或后向Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性；③MRI檢查示膝PCL連續(xù)性中斷或缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、精神疾病或其他不能配合研究者；②合并有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等損傷者；③關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷Outbridge Ⅲ度及以上者；④資料不全等影響療效判定者。本研究通過(guò)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意參與且簽署知情同意書。術(shù)前將54例患者隨機(jī)分為常規(guī)組28例、增強(qiáng)組26例，兩組患者的年齡、病程等資料具有可比性。

1.2 關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術(shù)和縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)術(shù)手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一位具有高級(jí)職稱的醫(yī)師主刀完成?；颊呔捎糜惭?lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶，壓力300 mmHg左右。①常規(guī)組：采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術(shù)治療。取髕前內(nèi)、外側(cè)入路建立關(guān)節(jié)鏡視野及工作通道，順序探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩及內(nèi)外側(cè)半月板等結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)膝PCL斷裂后，鏡下自體腘繩肌腱(半腱肌及股薄肌肌腱)，用5號(hào)Ethibond不可吸收縫線分別編織縫合腘繩肌腱兩端，套入Endo-button袢中后對(duì)折成4股。鏡下常規(guī)制作脛骨、股骨骨道后，鋼絲引導(dǎo)下將腘繩肌腱經(jīng)脛骨骨道穿入，再經(jīng)股骨骨道穿出。骨道股骨端用Endo-button袢固定，脛骨端在伸直位拉緊腘繩肌腱，保持脛骨向前，并恢復(fù)脛骨臺(tái)階感，擰入IntraFix螺釘固定。檢查后抽屜試驗(yàn)呈陰性后，關(guān)節(jié)鏡下探查重建韌帶形態(tài)、走型及韌性，沖洗關(guān)節(jié)腔并撤出關(guān)節(jié)鏡，放置引流管后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后伸膝位支具、脛骨近端后方加小墊防止脛骨后沉。②增強(qiáng)組：聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束重建術(shù)和縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)術(shù)治療。在自體腘繩肌腱單束重建術(shù)的基礎(chǔ)上，取自體腘繩肌腱后，先用5號(hào)Ethibond不可吸收縫線分別編織縫合肌腱兩端，套入Endo-button袢中后對(duì)折成4股，再用一根5號(hào)Ethibond不可吸收縫線穿入Endo-button袢后對(duì)折(圖1)，充當(dāng)縫線內(nèi)夾板增加腘繩肌腱強(qiáng)度；腘繩肌腱引入骨道并擰入IntraFix螺釘將其固定后，再將Ethibond不可吸收縫線在釘帽外相互打4個(gè)結(jié)以上。其余步驟均與常規(guī)組相同。圖2為關(guān)節(jié)鏡下縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)的PCL。

圖1 自體腘繩肌腱、縫線內(nèi)夾板共同穿入Endo-button袢

1.3 術(shù)后康復(fù)

1.3.1 常規(guī)組 ①術(shù)后當(dāng)天：麻醉消退后，囑患者活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)，嘗試收縮股四頭肌。②術(shù)后第2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)及髕骨內(nèi)外推練習(xí)。③術(shù)后第3天～第3周：術(shù)后第3天拔出引流管，加強(qiáng)上述練習(xí)，增加直腿抬高練習(xí)和患膝支具伸直位固定下非負(fù)重行走。④術(shù)后第3～4周：術(shù)后第3周開始膝關(guān)節(jié)30 °范圍內(nèi)被動(dòng)屈伸練習(xí)，第4周活動(dòng)角度擴(kuò)展至60 °，余同前。⑥術(shù)后第5～8周：膝關(guān)節(jié)繼續(xù)被動(dòng)屈曲練習(xí)，第8周時(shí)角度至少要達(dá)到110 °～120 °，余同前；⑦術(shù)后第9～12周：嘗試靜蹲練習(xí)，下蹲至無(wú)痛角度范圍；根據(jù)復(fù)查情況決定是否可以去除支具；有條件者可開始固定自行車練習(xí)以提高膝關(guān)節(jié)靈活性及恢復(fù)本體感受功能。⑧術(shù)后第3～6個(gè)月：主動(dòng)屈伸膝角度盡可能恢復(fù)與健側(cè)相同；繼續(xù)上述練習(xí)，并增加臺(tái)階練習(xí)；視恢復(fù)情況開始游泳(蛙泳除外)、跳繩及慢跑，以強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)日常生活活動(dòng)。⑨術(shù)后第7～12個(gè)月：在上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，繼續(xù)強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)，強(qiáng)化本體感覺(jué)練習(xí)，全面恢復(fù)劇烈活動(dòng)或?qū)ｍ?xiàng)練習(xí)。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下觀察縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)的PCL

1.3.2 增強(qiáng)組 術(shù)后第2周即開始膝關(guān)節(jié)30 °范圍內(nèi)被動(dòng)屈伸練習(xí)，第3周活動(dòng)角度擴(kuò)展至60 °,第4周活動(dòng)角度擴(kuò)展至90 °，第6周活動(dòng)角度擴(kuò)展至120 °，其余康復(fù)措施同常規(guī)組。

1.4 隨訪及療效評(píng)定方法 患者均由同一位醫(yī)師進(jìn)行隨訪，觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前及術(shù)后第18個(gè)月時(shí)，拍攝膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位側(cè)位X線片，測(cè)量脛骨后移距離；采用Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

54例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(14～58)(33.00±15.87)個(gè)月。隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、再斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)組2例患者術(shù)后第6周關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限，經(jīng)硬腰聯(lián)合麻醉下手法松解治療后功能恢復(fù)良好。

術(shù)前及術(shù)后第18個(gè)月時(shí)兩組患者脛骨后移距離、Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分見表1。由表1可知，術(shù)后第18個(gè)月時(shí)，兩組患者脛骨后移距離、Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P均<0.05)；與常規(guī)組相比，術(shù)后第18個(gè)月時(shí)增強(qiáng)組患者

表1 術(shù)前及術(shù)后第18個(gè)月時(shí)兩組患者脛骨后移距離、Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較

注：與同組術(shù)前相比，﹡P<0.05；與常規(guī)組相比，#P<0.05。脛骨后移距離減少(P<0.05)。

3 討論

PCL是膝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中起運(yùn)動(dòng)軸心的作用，可限制脛骨后移和過(guò)伸，限制小腿外展、內(nèi)收和內(nèi)旋，亦參與膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的構(gòu)成，及時(shí)有效地處理PCL損傷對(duì)于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和生物力學(xué)功能具有積極作用[6]。由于膝關(guān)節(jié)后方豐富的血運(yùn)，以往部分學(xué)者主張對(duì)Ⅰ度～Ⅱ度的PCL損傷行非手術(shù)治療，但近期研究[7]表明，只有恢復(fù)損傷的PCL解剖愈合才能維持韌帶正常的張力。另外，Lee等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PCL損傷保守治療效果較差，而且病程的長(zhǎng)短對(duì)疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)功能存在明顯影響。故對(duì)于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在Ⅱ度以上或?qū)οリP(guān)節(jié)功能要求比較高的患者，手術(shù)重建治療是首選方案，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)環(huán)境[9]。目前臨床上關(guān)于腘繩肌腱單、雙束重建PCL的優(yōu)劣問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，但我們考慮到腘繩肌腱單束重建模擬的前外束約占PCL的85%[10]，且重建時(shí)定位比正常解剖中心偏前，此骨道位置可達(dá)到相對(duì)等長(zhǎng)重建，能夠保證膝關(guān)節(jié)不同屈伸活動(dòng)時(shí)移植物始終等長(zhǎng)且有一定張力[11]，故本研究所有患者均采用自體腘繩肌腱單束重建PCL，而且手術(shù)過(guò)程中盡可能保留PCL殘端，以有效保護(hù)滑膜血運(yùn)及本體感受器，促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)及韌帶愈合，同時(shí)還能減小重建韌帶與骨道之間的切割力[12]。

生物力學(xué)研究[13]顯示，在正常情況下，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)前交叉韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)，不同位置各束的張力不同，但PCL在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中始終承受張力，只要是非伸直位脛骨就會(huì)產(chǎn)生向后方的重力，使移植物與骨隧道之間呈縱向拉伸運(yùn)動(dòng)，這種現(xiàn)象被稱作“橡皮筋效應(yīng)”(又稱“蹦極效應(yīng)”)，這種牽拉力會(huì)使移植物發(fā)生拉長(zhǎng)松弛[14]。另外，無(wú)論是自體移植物還是同種異體移植物，其演化過(guò)程相同，都要經(jīng)過(guò)移植物的壞死、再血管化、細(xì)胞增殖和膠原纖維重建等階段，而且移植物的壞死大約發(fā)生術(shù)后第2～6周，直到術(shù)后第4～12個(gè)月移植物的組織學(xué)形態(tài)才類似正常韌帶，因此，若在PCL重建的早期保護(hù)不當(dāng)，則會(huì)對(duì)重建韌帶造成嚴(yán)重?fù)p傷，輕者導(dǎo)致其拉長(zhǎng)或失效，重者則造成再次斷裂[15]。故如何維持移植物的初始狀態(tài)、減少其早期的異常張力刺激具有重要的臨床意義。為解決上述問(wèn)題，本研究脛骨端采用伸膝位固定，并在重建韌帶時(shí)植入縫線內(nèi)夾板以增加重建韌帶的抗拉伸能力，對(duì)抗膝關(guān)節(jié)的后向應(yīng)力。我們知道，5號(hào)Ethibond不可吸收縫線是高強(qiáng)度線，具有很好的韌性和抗拉張力。Ethibond不可吸收縫線的植入能在重建韌帶血管化及塑形重建的早期發(fā)揮初始固定的作用。Ethibond不可吸收縫線一方面可以減少對(duì)重建韌帶的牽拉，消除脛骨重力對(duì)移植物的“橡皮筋效應(yīng)”，避免重建韌帶的拉長(zhǎng)或失效，使重建韌帶在正常的張力下初步愈合；另一方面可以允許患者早期功能康復(fù)，增強(qiáng)組在術(shù)后第2周就可以進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)，可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)黏連或肌肉萎縮，促進(jìn)本體感覺(jué)恢復(fù)。另外，Ethibond不可吸收縫線張力隨著時(shí)間延長(zhǎng)不斷減退，將會(huì)逐漸被結(jié)締組織包裹，失去剛體特性；而交叉韌帶移植物卻不斷與骨道進(jìn)行愈合，充分發(fā)揮其黏彈性，逐步恢復(fù)PCL的生物力學(xué)功能[16]。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)組相比，術(shù)后第18個(gè)月時(shí)增強(qiáng)組患者脛骨后移距離減少，我們認(rèn)為這可能與重建韌帶伸直位固定及早期縫線內(nèi)夾板的保護(hù)有關(guān)。兩組患者術(shù)后第18個(gè)月時(shí)Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，而術(shù)后第18個(gè)月時(shí)兩組之間Tegner評(píng)分、Lysholm評(píng)分無(wú)差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究常規(guī)組2例患者出現(xiàn)術(shù)后第6周時(shí)屈膝角度仍未達(dá)到90 °，考慮其原因?yàn)椋孩傩g(shù)后制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，屈曲練習(xí)也相對(duì)較晚，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等攣縮及纖維化；②患者未按制定的康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練，隨意性強(qiáng)、依從性差。

綜上所述，自體腘繩肌腱單束重建術(shù)聯(lián)合縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)術(shù)治療膝PCL斷裂臨床效果較好。自體腘繩肌腱單束重建術(shù)聯(lián)合縫線內(nèi)夾板增強(qiáng)術(shù)能增強(qiáng)重建初始階段的固定強(qiáng)度，極大改善膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性，避免重建韌帶塑形早期受到不良張力而延長(zhǎng)或失效，進(jìn)而取得良好的膝關(guān)節(jié)功能和療效。本研究仍有一些不足之處，樣本量較少、操作者較為單一、缺乏多中心大樣本的數(shù)據(jù)分析，同時(shí)對(duì)于縫線內(nèi)夾板張力減退規(guī)律尚不清楚，需要更加詳細(xì)深入的研究。