劉麗莎，霍 劍，袁秀麗，劉會霞，段俊國

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

痛經(jīng)是指婦女在經(jīng)期前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛，嚴重者可出現(xiàn)痙攣性疼痛或刺痛，并伴有嘔吐、手足冰冷、頭痛和昏厥，嚴重影響患者的正常工作和生活[1]。目前臨床將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)[2]。原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)是指非生殖器官器質(zhì)性病變引起的經(jīng)期痛經(jīng)，多發(fā)生于18～30歲之間的青年婦女，又稱為功能性痛經(jīng)[3]?，F(xiàn)將2007年1月至2017年12月國外(中國大陸以外的國家和地區(qū))使用中醫(yī)藥方法治療PD的臨床研究文獻進行整理，并對其特點加以分析總結(jié)，以期為國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

期刊文獻檢索策略通過Web of Science數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫，在“time span”限制設置中為“from 2007 to 2017”，并輸入關(guān)鍵詞“primary dysmenorrhea” and “Chinese traditional medicine”“TCM”“alternative therapy”“acupuncture”“Chinese herbs”進行檢索。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準 文獻類型僅限于使用中醫(yī)藥方法治療PD的英文類文獻，文獻出處為Web of Science數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫檢索的文獻。干預措施主要以中藥、針刺、艾灸、穴位貼敷、穴位按摩等中醫(yī)藥方法治療痛經(jīng)的所有文獻。

1.2.2 排除標準 社論、信件、研究操作規(guī)程等；不以人類為試驗主體的文獻；國內(nèi)作者所寫文章或在國內(nèi)雜志發(fā)表的文章；無法找到全文的文獻；綜述類文獻和調(diào)查問卷。

2 結(jié)果

2.1 文獻特點分析

2.1.1 發(fā)表時間分析 圖1顯示，文獻發(fā)表時間分析，中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的國外相關(guān)文獻總體較為平穩(wěn)，發(fā)表高峰期為2014年。

圖1 文獻發(fā)表時間分析比較

2.1.2 文獻來源分析 圖2顯示，在發(fā)表相關(guān)文獻的12個國家和地區(qū)中，臺灣地區(qū)發(fā)表文獻6篇占文獻總量的19.4%，居于首位，其次是韓國(5篇)、澳大利亞(5篇)、美國(4篇)、伊朗(3篇)，德國(2篇)，其余國家各發(fā)表文獻1篇。

圖2 文獻來源分析比較

2.1.3 治療方法分析 圖3顯示，涉及針刺療法的文獻達到11篇占所有文獻的35.5%，為首選的中醫(yī)藥療法；其次為穴位按摩占比32.3%(10篇)；第3位為復方草藥占比12.9%(4篇)。針灸療法(包含針刺、穴位按摩、穴位光療、穴位注射、耳穴)在所有中醫(yī)藥療法中占比為87.1%。

圖3 治療方法分析

2.2 具體應用

2.2.1 針刺 Reyes-Campos等[4]將30名PD受試者分為3組，每組各10例，第1組接受電針治療，第2組接受假針治療，第3組不接受任何針刺治療。所有受試者均允許服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)，以視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)紀錄疼痛程度，并紀錄服用NSAIDs的頻率和劑量。第1組針刺公孫、氣沖、內(nèi)關(guān)、白環(huán)腧，第2組使用鈍針頭按壓盆骨區(qū)域的腧穴模擬點，2組均加以120 Hz電刺激，每次40 min，每月2次，共治療6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針、假針或NSAIDs均可降低受試者疼痛感。試驗提示，針刺可減輕原發(fā)性痛經(jīng)的癥狀，且這種效應至少可維持6個月，但假針刺減輕受試者疼痛感方面不如電針。

為探索針刺方式和治療時機對PD的影響，Armour等[5]將74名受試者按隨機數(shù)字表法分為低頻手針組19例，高頻手針組18例，低頻電針組18例和高頻電針組19例。觀察周期為12周，低頻組1周治療1次，高頻組經(jīng)前1周治療3次，并均于經(jīng)期48 h內(nèi)治療1次。手針組使用手法行針，電針組外接電針儀，持續(xù)20 min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組受試者痛經(jīng)程度均有顯著緩解(P<0.001)，各組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高頻組在提高受試者生活質(zhì)量方面優(yōu)于低頻組，高頻手針組在緩解經(jīng)期次要癥狀方面顯著優(yōu)于電針組(P<0.05)，手針組比電針組對鎮(zhèn)痛藥的需求量更少(P=0.02)，針刺對痛經(jīng)的治療效應可持續(xù)3個月至1年時間。

2.2.2 穴位按摩 Chen等[6]將129名VAS在4分以上的PD受試者按隨機數(shù)字表法分為試驗組65例和對照組64例。試驗組接受按壓三陰交、次髎、太沖穴，每次30 min，每周3次。對照組僅接受《月經(jīng)健康教育手冊》培訓。在為期12個月的隨訪中，試驗組月經(jīng)不適感和VAS評分顯著低于對照組。在試驗組65例受試者中，53例(82%)認為經(jīng)期不適有明顯緩解，51例(78%)感覺疼痛減輕，49例(75%)對穴位按摩的治療方式較為滿意。

Mirbagher-Ajorpaz等[7]將30例痛經(jīng)患者隨機分至治療組和對照組，治療組在經(jīng)期進行三陰交穴位按壓，對照組進行同穴位手電筒光照。在治療前、治療結(jié)束時及結(jié)束后30 min、1h、2 h和3h分別用VAS評價痛經(jīng)的緩解程度。試驗結(jié)果提示，穴位按壓是一種緩解痛經(jīng)的有效方法，且療效可持續(xù)到治療后3 h。

2.2.3 復方中藥 Oya等[8]將176例痛經(jīng)受試的疼痛程度分為0～3級。以茯苓、芍藥、當歸、白術(shù)、肉桂、吳茱萸、甘草、生姜、枸杞、紅花、梔子等草藥組成復方，并在 “陰陽”“五行”“五臟”“六經(jīng)病”的理論指導下進行辨證論治。治療期間醫(yī)生可根據(jù)需要更改配方，藥物配伍形式可多達25種，受試者于三餐前30 min服用100 ml的草藥煎劑。治療后癥狀有所緩解的受試者共108例，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)，未出現(xiàn)病情加重者或嚴重不良事件。結(jié)果提示，該復方可降低原發(fā)性痛經(jīng)的嚴重程度，有益于提高患者生活質(zhì)量。

Jang等[9]將71名PD受試者分為安慰劑組和藥物組，每組根據(jù)癥狀進一步分組，具有疼痛劇烈難忍、情緒緊張、脈搏較快等癥狀的受試者納入指征組，具有肢冷畏寒、脈搏緩弱、鈍痛等癥狀的受試者納入非指征組，兼具以上2組癥狀或無法明確區(qū)分的受試者納入指征未明組。以香附、當歸、生姜、白芍、青蒿、烏藥、延胡索、三菱、柴胡、紅花、烏梅等草藥組成名為Chiljehyangbuhwan的復方，藥物組餐后30 min口服110 mg的Chiljehyangbuhwan，每日3次，持續(xù)2個月經(jīng)周期。安慰劑組口服安慰劑，在劑形、用量和頻次上均與藥物組保持一致。結(jié)果在非指征組中，安慰劑組和中藥組服藥前后VAS、語言評分法(Verbal Rating Scale，VRS)和多維語言評分法(Multidimensional Verbal Rating Scale，MVRS)分值比較差異無統(tǒng)計學意義。在指征組中，安慰劑組和中藥組服藥前后的VAS、MVRS評分有顯著差異。研究結(jié)果提示，Chiljehyangbuhwan治療原發(fā)性痛經(jīng)是安全有效的。

2.2.4 穴位注射 Chao等[10]將5 mg的維生素K1注射于4名PD受試者的三陰交穴，觀察維生素K1治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果。將治療前的疼痛數(shù)據(jù)定為基線值，注射后5、15、30和60 min進行NRS(numeric rating scale)評定，將基線值至注射后60 min的差異作為療效評價標準。研究發(fā)現(xiàn)，注射后60 min受試者平均疼痛強度相比治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。注射后24～48 h內(nèi)采集受試者血樣，發(fā)現(xiàn)受試者血漿維生素K1濃度在穴位注射后的1～2 d內(nèi)顯著增加，且維生素K1濃度與疼痛程度呈負相關(guān)性。試驗結(jié)果提示,維生素K1對炎癥和疼痛的作用可能是其治療PD的機制之一。

Wade等[11]將80名原發(fā)性痛經(jīng)受試者按隨機數(shù)字表法分為A、B、C組，A組受試者接受雙側(cè)三陰交穴和右側(cè)臀部鹽水注射，每次2 ml；B組受試者接受右側(cè)臀部和非經(jīng)非穴(雙側(cè)三陰交旁開1 cm處)維生素K3注射，每次8 mg；C組受試者接受雙側(cè)三陰交穴和右側(cè)臀部維生素K3注射，每次8 mg，3組注射容量保持一致，均治療1次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組受試者疼痛均有所緩解，B組和C組NRS平均分值與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；且穴位注射維生素K3對經(jīng)期癥狀的緩解及減少止痛藥用量的作用可以維持到6個月之后。

2.2.5 穴位光療 Shin等[12]將31名PD受試者分為對照組21例，試驗組10例。對照組在經(jīng)期前5 d接受關(guān)元穴和氣海穴皮膚微光療法，每次20 min，每日1次，連續(xù)治療6個月；對照組治療設備與頻次與試驗組相同，但阻塞燈光輻射孔。試驗組中16名受試者在第1個月經(jīng)周期治療后有滿意療效，5名受試者在第2個月經(jīng)周期治療后有顯著療效。試驗組受試者疼痛緩解率高達83%，而對照組受試者的疼痛感僅有輕度緩解。試驗組6個月內(nèi)VAS的變化與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。結(jié)果提示，在特定穴位上使用皮膚微光療法是治療PD有效、安全、簡單的非藥物療法之一。

Wu等[13]將66名患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組在合谷、三陰交穴上進行穴位中頻電刺激，每周2次，共治療8周，對照組在非穴位上進行相同刺激。以SF-MPQ作為療效評價指標，研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組及基線期比較，VAS分值明顯下降(P<0.01)，結(jié)果提示合谷、三陰交穴的非介入性中頻治療前電波刺激可緩解PD疼痛。

2.2.6 耳穴 Yeh等[14]將113例青少年P(guān)D受試者以硬幣法隨機分配至治療組和對照組，治療組選用耳穴神門、腎、肝、內(nèi)生殖器、緣中和內(nèi)分泌，對照組選取6個對PD無影響作用的耳穴，按壓每個耳穴每次1 min，每日4次，持續(xù)2 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，耳穴按壓能更有效地緩解青少年經(jīng)期疼痛。

Cha等[15]將91名PD受試者分為試驗組45例和對照組46例，所取耳穴為Jagung,Sinmun,Gyogam和 Naebunbi。試驗組以帶膚貼的耳針貼壓于以上穴位，治療期選取疼痛發(fā)作最為嚴重的3 d。對照組僅將外觀一致的膚貼黏于穴位處，穴位和療程同試驗組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組受試者的腹痛、背痛緩解程度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示耳穴對PD有良好療效。

3 討論

從1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)在北京提出適宜針灸治療的43種疾病起，西方醫(yī)學家才逐漸了解與學習中醫(yī)藥文化。由于中西方文化的巨大差異，雖然經(jīng)過30多年的文化交融，但國外對中醫(yī)藥的認識程度仍然不夠深入。在西方以現(xiàn)代醫(yī)學為主流的醫(yī)學體系中，中醫(yī)藥也無法在短期內(nèi)得到廣泛開展。在治法選擇上，國外文獻報道以針刺和穴位按壓居多[16-18]，取穴多以三陰交、地機、合谷等治療PD的傳統(tǒng)穴位為主[19-20]，而中藥療法使用率較低。在本次文獻分析中發(fā)現(xiàn)，許多研究存在著方法學上的質(zhì)量問題，雖然部分研究在中醫(yī)理論指導下進行了初步試驗，但大多數(shù)臨床研究還停留在論證針刺、中藥是否有效的初級階段，部分研究甚至得出針刺與假針刺、中藥與安慰劑并無差異的陰性結(jié)果[21]。

除此之外，大多數(shù)研究在疾病診斷過程中并未進行中醫(yī)辨證，在治療組、對照組的設置與辨證治療方面，都鮮有中醫(yī)理論的體現(xiàn)。中醫(yī)藥涵蓋針刺、中藥、艾灸、穴位按摩等多種療法，不僅是單純的治療手段，也是中國傳統(tǒng)文化的一部分。與中國文化相近的國家和地區(qū)如臺灣地區(qū)、韓國及日本對中醫(yī)理論認可程度較高，受中醫(yī)藥歷史文化影響較深，因此在應用中醫(yī)藥方法治療PD的同時，也相應地應用了中醫(yī)辨證理論。其余國家和地區(qū)基本使用單味草藥或草藥提取成分治療PD，此類研究不應屬于中醫(yī)藥研究范疇。

綜上所述，中醫(yī)藥已在世界范圍得到了一定的推廣與發(fā)展，針灸已成為公認的替代療法之一。大部分研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥能有效改善PD的癥狀，且療效具有維持效應。但在西方主流醫(yī)學的體系中，由于缺乏對中醫(yī)藥理論深入的理解和學習，因此研究中存在的方法缺陷勢必會影響試驗結(jié)果的準確性和可靠性，而國內(nèi)研究也難以建立一個雙方都能公認和可重復操作的試驗標準。針灸作為中醫(yī)藥的重要組成部分，已初步具有在中醫(yī)理論指導下進行臨床試驗的雛形，然而對于中藥而言，情況卻并不樂觀。文化的差異性和中醫(yī)理論的缺位對中醫(yī)藥的推廣有著重要的影響，建立統(tǒng)一的臨床試驗原則、納入排除標準、療效評價標準是今后國內(nèi)外研究的必然趨勢，也是中醫(yī)藥世界化、全球化的必由之路。