雷祎，趙焱，孫靜*

1997年，國(guó)家在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出要“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”［1]。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出，“到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度”［2]。2018年2月，北京市已建成覆蓋16個(gè)區(qū)的58個(gè)醫(yī)聯(lián)體，原北京市衛(wèi)生計(jì)生委表示，2018年北京市將在各區(qū)至少建立1個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建以疑難疾病轉(zhuǎn)會(huì)診為重點(diǎn)的專科醫(yī)聯(lián)體，建立綠色診治渠道，到2020年實(shí)現(xiàn)北京地區(qū)縱向貫通、橫向銜接的疾病救治及轉(zhuǎn)會(huì)診體系［3]。

雙向轉(zhuǎn)診制度是為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療改革需要，解決“看病難”和“看病貴”問題的重要舉措。隨著雙向轉(zhuǎn)診實(shí)踐的不斷探索和完善，已經(jīng)初步形成了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的診療模式，但仍存在“轉(zhuǎn)診不暢、上轉(zhuǎn)易下轉(zhuǎn)難、單向轉(zhuǎn)診”問題。很多醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)單位雖然積極響應(yīng)國(guó)家方針政策，但由于醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建模式、主導(dǎo)力量及發(fā)展趨勢(shì)等重要問題尚未明晰，很多醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)單位處于松散狀態(tài)，出現(xiàn)“聯(lián)而不和”的現(xiàn)象［4]。因此，本研究以北京市海淀區(qū)中東部北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體及其社區(qū)居民為研究對(duì)象，對(duì)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查分析，為北京市醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)一步發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 現(xiàn)有數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)由北京大學(xué)第三醫(yī)院轉(zhuǎn)診預(yù)約中心提供，包括：（1）2014—2017年北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體26家成員單位向核心醫(yī)院上轉(zhuǎn)人數(shù)；（2）2017年北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體26家成員單位居民上轉(zhuǎn)科室情況。

1.1.2 醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診居民 2018年2—6月，采用方便抽樣法選取600例北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診居民為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；本人有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷；簽署知情同意書。排除喪失或部分喪失生活自理能力的人，如精神疾病患者等。樣本量計(jì)算根據(jù)公式n=u2×p（1-p）/d2，以該醫(yī)聯(lián)體26.3%的轉(zhuǎn)診率為參考標(biāo)準(zhǔn)［5]，以p=26.3%，容許誤差d=0.05，置信水平為95%（u=1.96）計(jì)算，得到最小樣本量為298，考慮樣本丟失等原因，擴(kuò)大抽樣樣本量，預(yù)計(jì)調(diào)查600例社區(qū)居民。

1.1.3 訪談對(duì)象 采用方便抽樣法，選取從事轉(zhuǎn)診工作的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生及有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的社區(qū)居民進(jìn)行訪談，包括1例醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院門診部領(lǐng)導(dǎo)、2例三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生（分別為A和B）、2例基層醫(yī)生（分別為C和D）、10例社區(qū)居民（依次為1～10）。核心醫(yī)院門診部領(lǐng)導(dǎo)具有研究生學(xué)歷，從事醫(yī)聯(lián)體工作5年；2例三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生均為研究生學(xué)歷，分別有4、7年的工作經(jīng)歷；2例基層醫(yī)生均為本科學(xué)歷，分別有3、5年的工作經(jīng)歷；10例社區(qū)居民均有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷。訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為知曉雙向轉(zhuǎn)診，排除不愿配合調(diào)查者。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用量性-質(zhì)性相結(jié)合的方法。以量性研究為主，即問卷調(diào)查，輔以質(zhì)性研究，即對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行訪談。訪談主要是對(duì)問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)量性研究難以獲得的結(jié)果進(jìn)行分析，從主觀和客觀多角度闡述問題。

1.2.1 量性研究 采用自行設(shè)計(jì)的《社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診調(diào)查問卷》進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查表由研究組成員通過查閱文獻(xiàn)和小組討論自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)5位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜议_展專家討論會(huì)形成。調(diào)查表分為2個(gè)部分，第1部分為社會(huì)人口學(xué)資料，包括性別、年齡、職業(yè)、月收入、文化程度、醫(yī)保、健康狀況、是否了解雙向轉(zhuǎn)診；第2部分為雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，共設(shè)置10道單選題，對(duì)應(yīng)的轉(zhuǎn)診原因共設(shè)置4道多選題，以上所有問題由患者結(jié)合自身情況做出選擇。共計(jì)發(fā)放問卷600份，回收有效問卷547份，問卷有效回收率為91.2%。

1.2.2 質(zhì)性研究 采用自行設(shè)計(jì)的《社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診影響因素》提綱進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，共計(jì)15例訪談對(duì)象，每例訪談時(shí)間為15～20 min。訪談內(nèi)容主要圍繞影響社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診的因素展開，訪談提綱如下：（1）針對(duì)醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)，您認(rèn)為影響社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診的因素有哪些？您開展醫(yī)聯(lián)體工作中遇到哪些問題？如何更好地發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用？（2）針對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生和基層醫(yī)生，您認(rèn)為影響居民雙向轉(zhuǎn)診的因素有哪些？在轉(zhuǎn)診工作中您遇到哪些問題？（3）針對(duì)社區(qū)居民，您認(rèn)為促使您上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的原因都有哪些？促使您下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院的原因都有哪些？

1.3 質(zhì)量控制方法

1.3.1 量性研究 對(duì)具有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，1例護(hù)士負(fù)責(zé)問卷發(fā)放，另1例護(hù)士負(fù)責(zé)問卷回收，2例護(hù)士事先經(jīng)過培訓(xùn)，對(duì)于漏填、錯(cuò)填的選項(xiàng)由負(fù)責(zé)回收問卷的護(hù)士與被調(diào)查居民溝通后及時(shí)給予糾正和補(bǔ)充；問卷錄入由2例經(jīng)過培訓(xùn)的研究生采用EpiData 3.1雙錄入，錄入結(jié)束后由第3例研究生進(jìn)行核查并糾正。

1.3.2 質(zhì)性研究 訪談時(shí)在征得研究對(duì)象的同意后全程錄音，并于當(dāng)天將錄音結(jié)果轉(zhuǎn)化為文字。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1 量性研究 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.2 質(zhì)性研究 結(jié)果采用Colaizzi分析法［6]，通過閱讀收集的資料，對(duì)其有整體理解和把握，將重要語句進(jìn)行歸納提煉并編碼，提煉主題后返回受訪者處進(jìn)行求證。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體社區(qū)居民上轉(zhuǎn)人數(shù)及上轉(zhuǎn)科室情況

2.1.1 醫(yī)聯(lián)體社區(qū)居民上轉(zhuǎn)人數(shù) 北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體26家成員單位向核心單位轉(zhuǎn)診數(shù)量2014—2016年逐年增加，其中2014年上轉(zhuǎn)2 353例，2015年上轉(zhuǎn)3 184例，2016年上轉(zhuǎn)4 860例，2016年較2014年上轉(zhuǎn)人數(shù)增加2 507例，增幅為106.5%；2017年上轉(zhuǎn)人數(shù)較前下降，為4 191例。

2.1.2 2017年成員單位向核心醫(yī)院上轉(zhuǎn)科室情況2017年北醫(yī)三院26家成員單位上轉(zhuǎn)居民轉(zhuǎn)診科室主要集中在婦科、骨科、普通外科、眼科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、消化科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌與代謝科，8個(gè)優(yōu)勢(shì)科室占轉(zhuǎn)診量的80.7%（見表1）。

2.2 社區(qū)轉(zhuǎn)診居民基本情況

2.2.1 上轉(zhuǎn)居民基本情況 參與調(diào)查的547例社區(qū)居民中，474例（86.7%）有上轉(zhuǎn)經(jīng)歷。上轉(zhuǎn)居民中，女性300例（63.2%），60歲及以上老年人170例（35.9%），在職工人332例（70.0%），月收入＞6 000元居民276例（58.2%），文化程度本科以上222例（46.8%），公費(fèi)醫(yī)療318例（67.1%），健康狀況一般狀態(tài)216例（45.6%），對(duì)雙向轉(zhuǎn)診了解370例（78.1%）。

2.2.2 下轉(zhuǎn)居民基本情況 參與調(diào)查的547例社區(qū)居民中，106例（19.4%）有下轉(zhuǎn)經(jīng)歷。下轉(zhuǎn)居民中，女性68例（64.2%），60歲及以上老年人32例（30.2%），在職工人80例（75.5%），月收入＞6 000元居民62例（58.4%），文化程度本科以上54例（50.9%），公費(fèi)醫(yī)療66例（62.3%），健康狀況一般狀態(tài)54例（50.9%），對(duì)雙向轉(zhuǎn)診了解94例（88.7%）。

2.3 居民雙向轉(zhuǎn)診行為及原因 474例上轉(zhuǎn)居民中，選擇上轉(zhuǎn)的主要原因是三級(jí)醫(yī)院診療水平高、病情需要、檢查設(shè)備先進(jìn)；106例下轉(zhuǎn)居民中，選擇下轉(zhuǎn)的主要原因是離家近、就診方便不用排隊(duì)、節(jié)約費(fèi)用（見表2）。

2.4 不同基本情況居民轉(zhuǎn)診行為比較

2.4.1 不同基本情況社區(qū)居民上轉(zhuǎn)行為比較 不同年齡、月收入、文化程度和醫(yī)保類型居民上轉(zhuǎn)行為比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4.2 不同基本情況社區(qū)居民下轉(zhuǎn)行為比較 不同月收入、是否了解雙向轉(zhuǎn)診居民下轉(zhuǎn)行為比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.5 居民雙向轉(zhuǎn)診影響因素質(zhì)性分析結(jié)果 對(duì)醫(yī)聯(lián)體領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、社區(qū)居民進(jìn)行深入訪談和分析后，將訪談結(jié)果歸類編碼。除去量性研究中的影響因素，共提煉4個(gè)主題。將促進(jìn)居民轉(zhuǎn)診行為的因素提煉為以下2個(gè)主題：（1）滿足真正需要轉(zhuǎn)診的居民；（2）轉(zhuǎn)診方便社區(qū)居民就醫(yī)。將阻礙居民轉(zhuǎn)診行為的因素提煉為以下2個(gè)主題：（1）基層宣傳力度不足；（2）基層醫(yī)生主觀能動(dòng)性不足。

2.5.1 滿足真正需要轉(zhuǎn)診的居民 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生A表示：“來我們這里看病的患者，很多是可以在基層醫(yī)院解決的，我們想用有限的時(shí)間幫助更多重癥、疑難雜癥患者，但是往往病情簡(jiǎn)單的患者會(huì)占用大量診療時(shí)間?！比?jí)醫(yī)院醫(yī)生B表示：“雙向轉(zhuǎn)診使患者在基層醫(yī)院首診，如果病情確實(shí)需要到三級(jí)醫(yī)院再進(jìn)行轉(zhuǎn)診，可以使真正需要的患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治，從而節(jié)約醫(yī)療資源。”

2.5.2 轉(zhuǎn)診方便社區(qū)居民就醫(yī) 社區(qū)居民1表示：“我上了年紀(jì)，不會(huì)網(wǎng)上掛號(hào)，現(xiàn)在都是來社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院解決不了的疾病就幫我轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，也省得我自己掛號(hào)了，而且今天掛號(hào)，一兩天就能看上病，效率挺高的。”社區(qū)居民6表示：“通過社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診看病確實(shí)挺方便，上次因?yàn)椴∏榫o急，社區(qū)醫(yī)院替我聯(lián)系了三級(jí)醫(yī)院，為我專門開辟綠色通道，很快幫我解決了看病問題。”

2.5.3 基層醫(yī)院宣傳力度不足 醫(yī)聯(lián)體核心單位領(lǐng)導(dǎo)表示：“不同成員單位的轉(zhuǎn)診量有明顯差異，其重要原因是基層醫(yī)院宣傳力度不同，不同單位領(lǐng)導(dǎo)的重視程度也不一樣，有的領(lǐng)導(dǎo)非常重視，派專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診?！?.5.4 基層醫(yī)生主觀能動(dòng)性不足 基層醫(yī)生C表示：“不是我們不愿意轉(zhuǎn)診，實(shí)在是忙不開，轉(zhuǎn)診需要開轉(zhuǎn)診單，還要幫忙聯(lián)系核心醫(yī)院，本身事情就做不完，有時(shí)候轉(zhuǎn)診一個(gè)患者需要花費(fèi)太多時(shí)間，真是力不從心?！?/p>

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展態(tài)勢(shì)良好 由于北京大學(xué)第三醫(yī)院尚屬于松散型醫(yī)聯(lián)體，上轉(zhuǎn)需要統(tǒng)一經(jīng)過轉(zhuǎn)診預(yù)約中心，下轉(zhuǎn)沒有統(tǒng)一的流程和手續(xù)，因此本研究只收集了醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)情況。結(jié)果顯示：2014—2016年，醫(yī)聯(lián)體總體轉(zhuǎn)診人數(shù)呈遞增趨勢(shì)，2017年轉(zhuǎn)診人數(shù)下降。原因可能為：（1）2017年3月發(fā)布《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的提高使部分居民選擇到基層醫(yī)院就診，分流三級(jí)醫(yī)院患者；（2）隨著雙向轉(zhuǎn)診逐漸成熟，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診要求越來越明確，基層醫(yī)生對(duì)于常見病、慢性病等基層醫(yī)院可以解決的問題不予轉(zhuǎn)診；（3）國(guó)家對(duì)于基層醫(yī)院的支持力度不斷增強(qiáng)，基層醫(yī)療條件較之前改善，2017年北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診患者共16.9萬人次，比去年同期增加6.3%，基層醫(yī)院醫(yī)師到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修約3 700人，各醫(yī)聯(lián)體共派出專家約2.3萬人次［3]。

表2 居民雙向轉(zhuǎn)診行為及原因Table 2 Residents' upward referral behaviors and reasons

表3 不同基本情況社區(qū)居民上轉(zhuǎn)行為比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of upward referral behaviors among residents in the community by basic personal characteristics

目前雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，可有效緩解三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)壓力，提高基層醫(yī)院診療水平。國(guó)家衛(wèi)生健康委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也證實(shí)：2014—2017年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人數(shù)增加約6 497萬人次，住院人數(shù)增加約356萬人次［7]，未來雙向轉(zhuǎn)診的效果和發(fā)展值得期待。

3.2 尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診 本研究547例有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民中，474例（86.7%）有上轉(zhuǎn)行為，106例（19.4%）有下轉(zhuǎn)行為，較高的上轉(zhuǎn)率和較低的下轉(zhuǎn)率說明：現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)出“向上容易向下難”的單向轉(zhuǎn)診態(tài)勢(shì)，醫(yī)聯(lián)體尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診。張明妍等［8]針對(duì)中國(guó)10個(gè)省份的雙向轉(zhuǎn)診調(diào)查結(jié)果顯示：2014年醫(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)人數(shù)和下轉(zhuǎn)人數(shù)之比為5∶1。文獻(xiàn)［9-11]也表明雙向轉(zhuǎn)診存在“上轉(zhuǎn)易下轉(zhuǎn)難”的單向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象。究其原因：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在爭(zhēng)奪病源的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，國(guó)家尚缺乏相關(guān)的法律法規(guī)約束［12]；（2）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，目前沒有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［13]；（3）醫(yī)療保險(xiǎn)未發(fā)揮對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的杠桿作用，缺乏針對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計(jì)［14]；（4）居民缺乏對(duì)基層醫(yī)院的信任，長(zhǎng)期保持去大醫(yī)院的就診習(xí)慣。針對(duì)以上原因，建議：（1）國(guó)家制定相關(guān)法律政策協(xié)調(diào)醫(yī)院之間利益分配，提高大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者和基層醫(yī)院接受患者的積極性；（2）醫(yī)院逐步建立起明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，符合轉(zhuǎn)診要求的患者應(yīng)按流程進(jìn)行轉(zhuǎn)診；（3）制定符合雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)保政策，居民直接到三級(jí)醫(yī)院就診和通過基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診應(yīng)進(jìn)行差別化報(bào)銷；（4）加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)，除了對(duì)設(shè)備、藥物進(jìn)行投入外，更應(yīng)該注重服務(wù)模式的創(chuàng)新，努力適應(yīng)社區(qū)居民的需求［15]。

表4 不同基本情況社區(qū)居民下轉(zhuǎn)行為比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of downward referral behaviors among residents in the community by basic personal characteristics

3.3 上轉(zhuǎn)科室集中在醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室 優(yōu)勢(shì)科室是醫(yī)院的品牌，是患者選擇醫(yī)院的導(dǎo)向和風(fēng)向標(biāo)。患者就診的主要目的是最大限度地得到精準(zhǔn)治療，優(yōu)勢(shì)科室在該區(qū)域內(nèi)醫(yī)療臨床技術(shù)領(lǐng)先，取得了同行與社會(huì)認(rèn)可，能診治其他醫(yī)院或醫(yī)生難以診治的?？萍膊　Ｒ虼?，優(yōu)勢(shì)科室最大的特點(diǎn)是滿足了患者就診的真正需求。醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的絕大多數(shù)（80.7%）轉(zhuǎn)診科室都為該院的優(yōu)勢(shì)科室，間接表明醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)科室是吸引患者就診的原因之一?；鶎俞t(yī)院解決重大急癥、疑難雜癥的能力確實(shí)和三級(jí)醫(yī)院有一定差距，為吸引更多社區(qū)居民“首診在社區(qū)”，基層醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)和特色，例如開展基層康復(fù)中心，使病情穩(wěn)定的康復(fù)患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)；設(shè)置慢性病管理中心，充分管理轄區(qū)內(nèi)慢性病患者，定期進(jìn)行健康宣教；努力建設(shè)基層優(yōu)勢(shì)科室，發(fā)揮基層醫(yī)院中醫(yī)、針灸等特色，從而吸引居民到基層就診。

3.4 社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診影響因素分析 本研究中居民上轉(zhuǎn)行為與年齡、月收入、文化程度和醫(yī)保類型有關(guān)，可能是由于文化程度高的居民經(jīng)濟(jì)收入一般較高，有足夠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，且文化程度高的居民通常對(duì)自己身體健康的關(guān)注度較高，更可能產(chǎn)生較高層次的就醫(yī)行為；其次，年齡較大的居民發(fā)生疾病的可能性較高，上轉(zhuǎn)行為可能較多；醫(yī)保類型中公費(fèi)醫(yī)療的患者由于報(bào)銷比例高，因此更易產(chǎn)生上轉(zhuǎn)行為。居民下轉(zhuǎn)行為與月收入、是否了解雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)，這可能是由于經(jīng)濟(jì)較好的居民一般文化程度會(huì)較高，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診政策的接受度和了解度較高，因此下轉(zhuǎn)行為可能較多。因此，為促進(jìn)居民下轉(zhuǎn)，可從積極宣傳雙向轉(zhuǎn)診入手，程繼俠等［16]的研究顯示，居民多通過醫(yī)院宣傳得知雙向轉(zhuǎn)診，因此醫(yī)院是雙向轉(zhuǎn)診宣傳的主力軍，醫(yī)院可以通過發(fā)放宣傳冊(cè)、視頻播放、醫(yī)生宣傳等方式宣傳雙向轉(zhuǎn)診；政府也應(yīng)采取多種方式宣傳雙向轉(zhuǎn)診政策和制度，例如微信公眾號(hào)、微博、電視廣播等手段，使雙向轉(zhuǎn)診深入人心，逐步提高社區(qū)居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知水平及轉(zhuǎn)診行為。

3.5 研究局限性及展望 本研究的研究范圍較為局限，僅調(diào)查了北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體及其社區(qū)居民，尚不能代表其他醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診情況，因此未來可聯(lián)合其他醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行更大規(guī)模的調(diào)查。其次，本研究?jī)H對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，今后可開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的雙向轉(zhuǎn)診調(diào)查，從而對(duì)雙向轉(zhuǎn)診原因及影響因素進(jìn)行更為全面的探討和研究。

綜上所述，北京市海淀區(qū)北醫(yī)三院醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診呈良好發(fā)展趨勢(shì)，但目前仍有許多亟須解決的問題，需要各級(jí)政府、三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)院及社區(qū)居民的共同努力，提高社區(qū)居民雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知水平、加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院的扶持力度、發(fā)揮基層自身的優(yōu)勢(shì)和特色，讓雙向轉(zhuǎn)診發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值，使基層醫(yī)生成為真正的健康“守門人”。

作者貢獻(xiàn)：雷祎負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，撰寫論文；雷祎、趙焱負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理，論文的修訂；孫靜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。