陸秋霞，陳萍，翟佳燚，陶瓊英

隨著家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的推進(jìn)，日益凸顯的問題就是有能力、有資質(zhì)作為家庭醫(yī)生的衛(wèi)生人力資源不足［1-2]，衍生出的大量文秘性工作（如簽約、預(yù)約、數(shù)據(jù)錄入等）占用家庭醫(yī)生有限的工作時(shí)間［3-4]。盡管上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的配套文件中提出將家庭醫(yī)生助理納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［5]，但對(duì)于家庭醫(yī)生助理的具體內(nèi)涵與崗位職責(zé)都沒有進(jìn)一步闡明，也由此帶來(lái)了諸多問題。一方面，家庭醫(yī)生助理的職業(yè)發(fā)展及定位尚不明確［6]，導(dǎo)致難以對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的職業(yè)能力認(rèn)定，影響家庭醫(yī)生助理的招聘吸引力和工作穩(wěn)定性。另一方面，由于家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)尚不明確，家庭醫(yī)生往往也不清楚該如何分配工作任務(wù)［7]，難以建立“家庭醫(yī)生-家庭醫(yī)生助理”的信任協(xié)作關(guān)系。短期內(nèi)，家庭醫(yī)生助理的市場(chǎng)需求巨大［8-9]，因此需要盡快明確家庭醫(yī)生助理的工作模式和職業(yè)發(fā)展路徑，這對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，甚至對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都有非常重要的輔助作用［10]?；诖耍狙芯客ㄟ^對(duì)嘉定區(qū)不同特點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展實(shí)證調(diào)研，了解嘉定區(qū)家庭醫(yī)生助理的發(fā)展現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展路徑，為進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生助理的工作模式提出建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 基于上海市嘉定區(qū)城郊地區(qū)發(fā)展水平不一致的特點(diǎn)，于2018年1月2—4日選取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)研，分別為A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（城郊結(jié)合地區(qū)）、B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（郊區(qū)）、C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（城區(qū)）、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（城郊結(jié)合地區(qū)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已為家庭醫(yī)生或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備家庭醫(yī)生助理；（2）有意愿參加本次家庭醫(yī)生助理工作模式調(diào)研。

1.2 調(diào)研方法 組建調(diào)研小組，成員包括C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者1名和行政助理1名、第三方醫(yī)療衛(wèi)生咨詢機(jī)構(gòu)代表2名。采用小組座談會(huì)的方式開展調(diào)研，邀請(qǐng)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理層（包括中心主任2名、中心副主任2名、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)1名）、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)6名、家庭醫(yī)生助理代表（包括行政助理3名、護(hù)士2名、鄉(xiāng)村醫(yī)生1名、“3+2”助理全科醫(yī)生1名）參與，調(diào)研小組需參與每一次調(diào)研。

1.2.1 調(diào)研工具 由項(xiàng)目組通過文獻(xiàn)回顧，梳理家庭醫(yī)生助理的開展現(xiàn)狀（包括內(nèi)涵與定位、崗位職責(zé)、工作制度等）和開展過程中的阻礙與問題后自行編制而得。主要內(nèi)容包括：（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組織架構(gòu)；（2）家庭醫(yī)生助理的聘用機(jī)制；（3）家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)，包括崗位名稱、所屬部門、工作內(nèi)容、與他人的工作關(guān)系；（4）家庭醫(yī)生助理的績(jī)效分配；（5）家庭醫(yī)生助理的發(fā)展路徑。

1.2.2 質(zhì)控方法 調(diào)研開始前，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向調(diào)研小組成員確認(rèn)調(diào)研注意事項(xiàng)，并提前將調(diào)研工具發(fā)給各調(diào)研機(jī)構(gòu)。調(diào)研執(zhí)行過程中，調(diào)研小組的第三方醫(yī)療衛(wèi)生咨詢機(jī)構(gòu)代表作為主持人，根據(jù)訪談提綱逐步提問，其他調(diào)研小組成員輪流進(jìn)行補(bǔ)充提問，由C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)記錄，訪談提綱提示的問題均已被解答且調(diào)研對(duì)象無(wú)其他補(bǔ)充意見時(shí)調(diào)研結(jié)束，每家機(jī)構(gòu)調(diào)研持續(xù)50～90 min。調(diào)研完成后，由第三方醫(yī)療衛(wèi)生咨詢機(jī)構(gòu)代表根據(jù)錄音材料和現(xiàn)場(chǎng)文字記錄整理每次調(diào)研記錄，并將調(diào)研文本記錄結(jié)果發(fā)送給C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者和調(diào)研機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行審核確認(rèn)，以保證調(diào)研記錄的準(zhǔn)確性，并采用編碼分析對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組織架構(gòu)對(duì)比 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)均采取分片包干的模式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有固定負(fù)責(zé)的轄區(qū)，團(tuán)隊(duì)中的固定成員包括家庭醫(yī)生、護(hù)士、老鄉(xiāng)村醫(yī)生（老鄉(xiāng)醫(yī)）、“3+2”助理全科醫(yī)生，每位家庭醫(yī)生都有固定負(fù)責(zé)的居委/站點(diǎn)。在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，A、C、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配與管理工作，B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)僅對(duì)其醫(yī)療助理（護(hù)士）的助理工作有任務(wù)分配的權(quán)利。

4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均設(shè)置了家庭醫(yī)生醫(yī)療助理一職，其中A、B、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理與家庭醫(yī)生達(dá)到1∶1匹配，C、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還配備了1名專職家庭醫(yī)生行政助理（見表1）。

表1 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的基本情況與組織架構(gòu)對(duì)比Table 1 Comparison of basic situation and organizational structure of family doctor teams in four community health centers

2.2 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的聘用機(jī)制對(duì)比 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的聘用形式可以分為兩類：一類是由中心內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員兼職擔(dān)任的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理，主要由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的護(hù)士、“3+2”助理全科醫(yī)生或老鄉(xiāng)醫(yī)兼職；一類是中心從嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委進(jìn)行統(tǒng)一招聘的家庭醫(yī)生行政助理，由非衛(wèi)生專業(yè)人員擔(dān)任（見表2）。

表2 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的聘用模式對(duì)比Table 2 Comparison of employment patterns of family doctor assistants in four community health centers

對(duì)于家庭醫(yī)生助理的直接上級(jí)，C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理只與團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行對(duì)接，其他3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療助理均與團(tuán)隊(duì)中家庭醫(yī)生直接對(duì)接。C、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生行政助理目前僅由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共享，其中D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政助理由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)分配任務(wù)，C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政助理由每位家庭醫(yī)生分配任務(wù)。

2.3 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)對(duì)比 在家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)方面，目前是由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部自行擬定，包括家庭醫(yī)生助理的崗位名稱、所屬部門、工作內(nèi)容、與其他成員的工作關(guān)系。

2.3.1 崗位名稱 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)家庭醫(yī)生醫(yī)療助理的人員均為內(nèi)部兼職，因此崗位名稱仍然是其本職工作的崗位名稱；C、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生行政助理，其崗位名稱分別為家庭醫(yī)生助理和行政助理。

2.3.2 所屬部門 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理所屬部門依然為其本職工作所在部門，C、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行政助理所屬部門分別為全科和家庭醫(yī)生服務(wù)中心。

2.3.3 工作內(nèi)容 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的工作內(nèi)容存在一定差異。（1）A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的工作內(nèi)容由家庭醫(yī)生指派、分配及管理，不同團(tuán)隊(duì)的工作劃分方式有所不同。處在農(nóng)村片區(qū)的家庭醫(yī)生助理主要負(fù)責(zé)偏遠(yuǎn)地區(qū)的慢性病隨訪工作；其他團(tuán)隊(duì)中，由家庭醫(yī)生完成主要工作、家庭醫(yī)生助理完成次要工作。（2）B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生助理，由團(tuán)隊(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的行政文秘、非醫(yī)療事務(wù)工作；由老鄉(xiāng)醫(yī)和“3+2”助理全科醫(yī)生開展站點(diǎn)的慢性病管理和常規(guī)診療或代配藥工作。（3）C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理在固定負(fù)責(zé)的區(qū)域（居委）完成診療類工作；家庭醫(yī)生行政助理負(fù)責(zé)非醫(yī)療類工作和協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)。（4）D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理協(xié)助團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)或家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)和轄區(qū)各條線的慢性病管理工作，城區(qū)片區(qū)和郊區(qū)片區(qū)的工作地點(diǎn)、工作時(shí)間安排及對(duì)接人員有所不同。家庭醫(yī)生行政助理的工作內(nèi)容由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)進(jìn)行分配和指派，主要包括本中心家庭醫(yī)生服務(wù)中心的對(duì)外熱線電話接聽、家庭醫(yī)生簽約對(duì)象的電話咨詢、“小醫(yī)”自助對(duì)答軟件（D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心微信公眾號(hào)）的電腦端信息反饋、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度調(diào)查、來(lái)院就診但未完成簽約流程的居民信息統(tǒng)計(jì)和信息推送、就診后期投訴處理等（見表3）。

表3 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理（醫(yī)療助理與行政助理）的工作內(nèi)容對(duì)比Table 3 General tasks for family doctor assistants（medical and administrative assistants） in four community health centers

2.3.4 與其他成員的工作關(guān)系 A、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生助理基本是協(xié)同辦公。其中，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理是一個(gè)整體，具體分工由團(tuán)隊(duì)之間自行調(diào)節(jié)，二者的工作內(nèi)容沒有進(jìn)一步細(xì)分；D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理主要是與家庭醫(yī)生協(xié)同工作，行政助理以獨(dú)立工作為主。B、C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生助理之間交叉重疊的工作較少，家庭醫(yī)生助理主要是固定在站點(diǎn)上完成家庭醫(yī)生簽約對(duì)象的處方開具和慢性病隨訪工作。

2.4 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的績(jī)效分配對(duì)比 在績(jī)效考核與分配方面，目前A、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取二級(jí)考核、二級(jí)分配機(jī)制，即先由中心上級(jí)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行整體考核，再由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)家庭醫(yī)生助理進(jìn)行考核。其中，A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效按照預(yù)算單元進(jìn)行撥付，家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生屬于同一個(gè)預(yù)算單元，預(yù)算單元一年完成的工作量根據(jù)中心的386項(xiàng)標(biāo)化工作量進(jìn)行核算。D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生行政助理的考核指標(biāo)主要由工作數(shù)量考核和工作質(zhì)量考核構(gòu)成，包括：開具延伸處方患者的電話隨訪數(shù)量、住院患者的電話隨訪數(shù)量、患者滿意度的電話詢問數(shù)量等工作數(shù)量考核，以及家庭醫(yī)生評(píng)價(jià)、家庭醫(yī)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人評(píng)價(jià)等工作質(zhì)量考核。而B、C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)暫無(wú)考核與分配的權(quán)利，績(jī)效考核仍以每位家庭醫(yī)生助理的工作崗位、標(biāo)化工作量數(shù)量、工作質(zhì)量作為分配依據(jù)，其中有關(guān)“家庭醫(yī)生服務(wù)”的工作采取“誰(shuí)做誰(shuí)拿”政策。

2.5 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理工作模式的效果 針對(duì)將家庭醫(yī)生助理納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)前后的服務(wù)效果對(duì)比，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均表示：（1）由于家庭醫(yī)生助理（主要指“3+2”助理全科醫(yī)生、老鄉(xiāng)醫(yī)、行政助理）多為本地人，對(duì)轄區(qū)尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的環(huán)境、交通情況、常住居民、當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言等較為熟悉，能夠有效協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約相關(guān)的溝通協(xié)調(diào)和慢性病隨訪服務(wù)，幫助家庭醫(yī)生節(jié)約路程時(shí)間和溝通成本，提高簽約對(duì)象健康管理效率。（2）城郊結(jié)合地區(qū)和郊區(qū)的家庭醫(yī)生，由于每周分別需要固定在中心和站點(diǎn)，當(dāng)家庭醫(yī)生不在站點(diǎn)時(shí)，家庭醫(yī)生助理可通過家庭醫(yī)生電話授權(quán)為簽約對(duì)象開具延伸處方，提高了居民的服務(wù)可及性，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)不方便前往中心就診或只前往站點(diǎn)就診的居民的服務(wù)可及性。

2.6 4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的發(fā)展路徑對(duì)比 在家庭醫(yī)生醫(yī)療助理的職業(yè)規(guī)劃上：（1）B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)為護(hù)士是目前最合適的人員，因?yàn)锽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士無(wú)需承擔(dān)慢性病管理方面的工作，除本職護(hù)理工作外，其他時(shí)間均能夠用來(lái)協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)和簽約對(duì)象的健康管理服務(wù)；同時(shí)，B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傾向于培養(yǎng)“3+2”助理全科醫(yī)生的臨床技能和單獨(dú)面對(duì)患者的問題解決能力，以期彌補(bǔ)家庭醫(yī)生數(shù)量不足的問題。（2）除B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外，其他3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均認(rèn)為“3+2”助理全科醫(yī)生是目前最合適的家庭醫(yī)生醫(yī)療助理，較老鄉(xiāng)醫(yī)和護(hù)士更有優(yōu)勢(shì)，其既能彌補(bǔ)護(hù)士沒有處方權(quán)的不足，也能解決老鄉(xiāng)醫(yī)面臨退休的問題，“3+2”助理全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生醫(yī)療助理能夠充分凸顯其兼具臨床技能、門診經(jīng)驗(yàn)及慢性病管理經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)?！?+2”助理全科醫(yī)生的發(fā)展路徑包括：在站點(diǎn)從事常規(guī)門診與慢性病管理工作；轉(zhuǎn)為公共衛(wèi)生條線人員、病房醫(yī)生或健康管理師（全職家庭醫(yī)生醫(yī)療助理）；考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后轉(zhuǎn)為站點(diǎn)家庭醫(yī)生。（3）4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均認(rèn)為老鄉(xiāng)醫(yī)由于自身多面臨退休或未考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證問題，并非家庭醫(yī)生助理的長(zhǎng)期合適人選。

在家庭醫(yī)生行政助理的職業(yè)規(guī)劃上：（1）C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)為其主要工作任務(wù)應(yīng)該為協(xié)助家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成簽約服務(wù)；（2）D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)行政助理的未來(lái)發(fā)展則賦予了更多職責(zé)，主要包括借助中心自身的家庭醫(yī)生服務(wù)中心平臺(tái)發(fā)揮“上傳下達(dá)、內(nèi)外聯(lián)通”的溝通協(xié)調(diào)作用。

3 討論

3.1 將家庭醫(yī)生助理納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具有必要性

從政策依據(jù)來(lái)看，目前尚缺乏家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的配備標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范文件，有關(guān)家庭醫(yī)生助理的政策文件也僅提到了相關(guān)概念。因此，2017年10月嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)本區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》可作為嘉定區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5年內(nèi)發(fā)展與規(guī)劃的參考文件［11]。根據(jù)文件的指示，家庭醫(yī)生助理是協(xié)助家庭醫(yī)生共同完成簽約對(duì)象的全程健康管理，可以使家庭醫(yī)生回歸本職工作。周苑等［1]和沈鵬悅等［2]的研究結(jié)果顯示，目前家庭醫(yī)生簽約的前期預(yù)約、中期就診、后期跟進(jìn)、健康管理等，都需要由家庭醫(yī)生承擔(dān)主要職責(zé)，然而隨著簽約對(duì)象數(shù)量的增加、家庭醫(yī)生工作量的增長(zhǎng)，上述工作很難由家庭醫(yī)生獨(dú)自完成，需要由助理或助理團(tuán)隊(duì)協(xié)助完成上限為2 500名簽約對(duì)象的健康管理，這也是家庭醫(yī)生助理存在的必須性和必要性。

3.2 不同特征社區(qū)的家庭醫(yī)生助理工作模式和發(fā)展規(guī)劃存在差異 本研究調(diào)研的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生助理都在不同程度、不同層面上為家庭醫(yī)生分擔(dān)工作任務(wù)，但由于目前尚缺乏明確的政策文件指導(dǎo)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)均為內(nèi)部制定，存在一定差異，不同團(tuán)隊(duì)的工作劃分方式有所不同、配合度也有所不同。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轄區(qū)特點(diǎn)不同、轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)量不同、團(tuán)隊(duì)成員數(shù)量和分布不同，這些均是導(dǎo)致出現(xiàn)這些差異的原因。在績(jī)效考核與分配方面，目前A、D社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本實(shí)現(xiàn)了《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效工資制度的實(shí)施意見（試行）》中“家庭醫(yī)生助理考核由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，考核結(jié)果與分配掛鉤”［12]的要求；而B、C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則采用“誰(shuí)做誰(shuí)拿”的政策來(lái)激勵(lì)家庭醫(yī)生助理的工作積極性，在績(jī)效考核管理機(jī)制上有待進(jìn)一步完善。另外，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于家庭醫(yī)生醫(yī)療助理和行政助理的發(fā)展規(guī)劃也略有差異。目前，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)醫(yī)療助理的人員均為內(nèi)部人員兼職，包括護(hù)士、老鄉(xiāng)醫(yī)、“3+2”助理全科醫(yī)生，這3類人員均

為有專業(yè)背景的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在單位編制、晉升通道、發(fā)展空間上不存在沖突，即便不適合服務(wù)于簽約對(duì)象，也可以回到自身的本職工作，其職業(yè)路徑是可流動(dòng)、可發(fā)展的。但對(duì)于家庭醫(yī)生行政助理的工作內(nèi)容只能從行政類、文書類、非醫(yī)療事務(wù)類方面考慮，由于行政助理沒有醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)基礎(chǔ)，目前家庭醫(yī)生最需要協(xié)助的慢性病隨訪工作也很難讓其來(lái)完成，即便是開展短期培訓(xùn)也難以保證行政助理能夠解答簽約對(duì)象的健康咨詢問題。因此，目前行政助理的職業(yè)發(fā)展路徑由于非衛(wèi)生專業(yè)的背景而受限。

3.3 嘉定區(qū)家庭醫(yī)生助理開展現(xiàn)狀與歐美地區(qū)尚存在一定距離 將嘉定區(qū)家庭醫(yī)生助理開展情況與歐美地區(qū)進(jìn)行對(duì)比，差異主要在于：（1）歐美地區(qū)的醫(yī)生助理與全科醫(yī)生至少為1∶1配比，且醫(yī)生助理為固定人員，能夠與全科醫(yī)生或全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形成高效的合作模式，也有利于醫(yī)生助理熟悉團(tuán)隊(duì)分管的固定服務(wù)對(duì)象，與居民或患者形成良好緊密的醫(yī)患關(guān)系。（2）歐美地區(qū)的醫(yī)生助理工作內(nèi)容涵蓋了全科診所基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各環(huán)節(jié)，全科醫(yī)生的每一次問診和出診都需要由醫(yī)生助理安排與協(xié)助，醫(yī)生助理是同行業(yè)公認(rèn)的重要職業(yè)［10，13]。但就本次調(diào)研結(jié)果來(lái)看，盡管有3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做到1∶1匹配家庭醫(yī)生助理，但助理工作內(nèi)容集中在電話預(yù)約、慢性病隨訪、報(bào)表統(tǒng)計(jì)方面，與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的其他成員協(xié)作關(guān)系尚不夠緊密，距離幫助家庭醫(yī)生全面管理簽約對(duì)象健康的目標(biāo)還有一定距離。除此之外，嘉定區(qū)多個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采取家庭醫(yī)生助理的內(nèi)部競(jìng)聘機(jī)制，相比國(guó)外的固定組合模式，能夠在當(dāng)前家庭醫(yī)生助理的新興階段有效激勵(lì)助理的工作積極性，值得推廣借鑒。

3.4 針對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制度下的家庭醫(yī)生助理發(fā)展建議

3.4.1 根據(jù)轄區(qū)城鄉(xiāng)比例，因地制宜構(gòu)建家庭醫(yī)生助理的工作模式 對(duì)于郊區(qū)來(lái)說(shuō)，居民居住分散，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)半徑大，衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行成本效果相對(duì)較差［5]。為在家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況下提高家庭醫(yī)生的工作效率，可以考慮將有處方權(quán)的家庭醫(yī)生助理（“3+2”助理全科醫(yī)生和獲得執(zhí)業(yè)資格的老村醫(yī)）與家庭醫(yī)生分別固定在站點(diǎn)和中心，保證簽約對(duì)象的健康管理和慢性病隨訪服務(wù)在中心或遠(yuǎn)郊都能順利開展，二者之間可以通過電話授權(quán)的方式開具延伸處方或長(zhǎng)處方。尤其可以利用扎根在本地的老村醫(yī)作為家庭醫(yī)生與遠(yuǎn)郊居民之間的溝通橋梁，增進(jìn)居民和家庭醫(yī)生之間的熟悉度和了解度，讓居民逐漸在家庭醫(yī)生固定下站點(diǎn)的時(shí)間前往站點(diǎn)就診或配藥，提高遠(yuǎn)郊居民對(duì)家庭醫(yī)生的依從性。而對(duì)于城區(qū)或者轄區(qū)居委分布較為集中的地區(qū)來(lái)說(shuō)，可以安排家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生在同一辦公地點(diǎn)協(xié)同工作，無(wú)論是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康管理服務(wù)，還是其他出診服務(wù)，都能夠互相配合，最大限度地為家庭醫(yī)生分擔(dān)工作。

3.4.2 界定醫(yī)療助理與行政助理的崗位職責(zé)，明確家庭醫(yī)生對(duì)于家庭醫(yī)生助理的主體地位 對(duì)于尚未引進(jìn)行政助理、只有醫(yī)療助理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，內(nèi)部兼職人員除了本職工作之外，需要承擔(dān)的家庭醫(yī)生助理工作內(nèi)容相似，可以考慮對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)一步劃分。如老村醫(yī)協(xié)助完成站點(diǎn)和社區(qū)的簽約對(duì)象慢性病隨訪工作，“3+2”助理全科醫(yī)生協(xié)助家庭醫(yī)生完成常規(guī)門診、簽約對(duì)象健康管理及重大公共衛(wèi)生服務(wù)，護(hù)士協(xié)助完成導(dǎo)醫(yī)、簽約服務(wù)、簽約對(duì)象健康檔案維護(hù)等非醫(yī)療類、文書類工作，彼此之間的家庭醫(yī)生助理工作內(nèi)容不存在重復(fù)交叉，便于家庭醫(yī)生分派任務(wù)與協(xié)調(diào)。

在工作內(nèi)容明確分工的基礎(chǔ)上，還要設(shè)置合理的考核機(jī)制和績(jī)效分配方案。建議將家庭醫(yī)生助理聘任的相應(yīng)經(jīng)費(fèi)，納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面預(yù)算管理［10]，從源頭上保障家庭醫(yī)生助理的經(jīng)費(fèi)落實(shí)。同時(shí)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的主體地位，賦予家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療助理和行政助理的管理、運(yùn)行及考核分配權(quán)，以責(zé)任目標(biāo)、考核結(jié)果為基礎(chǔ)實(shí)施薪酬分配，考核結(jié)果與分配掛鉤。當(dāng)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式逐步優(yōu)化后，最終形成家庭醫(yī)生助理以家庭醫(yī)生雙向選擇、內(nèi)部競(jìng)聘的模式，從而建立有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升服務(wù)水平。

3.4.3 為不同聘用來(lái)源的家庭醫(yī)生助理構(gòu)建不同的職業(yè)規(guī)劃與發(fā)展路徑 對(duì)于兼職擔(dān)任家庭醫(yī)生醫(yī)療助理的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以根據(jù)衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)來(lái)選定將來(lái)長(zhǎng)期擔(dān)任醫(yī)療助理的最合適人選，不僅要考慮是否能夠緩解家庭醫(yī)生的緊缺現(xiàn)狀，還要考慮是否能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定地協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約服務(wù)。對(duì)于行政助理來(lái)說(shuō)，作為專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的非衛(wèi)生專業(yè)人才，要充分發(fā)揮其在行政類、文書類、統(tǒng)籌類、協(xié)調(diào)類工作中的優(yōu)勢(shì)［9]，社區(qū)管理層可以賦予行政助理更多職責(zé)和權(quán)限，逐步培養(yǎng)其為家庭醫(yī)生預(yù)約患者、安排日程、協(xié)助家庭醫(yī)生做好全面預(yù)算管理、監(jiān)督家庭醫(yī)生工作模塊開展情況、管理簽約對(duì)象健康檔案和家庭醫(yī)生工作量數(shù)據(jù)，讓家庭醫(yī)生能夠從繁重的行政事務(wù)中脫身、專心完成醫(yī)療上的家庭醫(yī)生診療服務(wù)和簽約服務(wù)。

將家庭醫(yī)生助理納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)時(shí)，充分考慮不同專業(yè)人員（包括衛(wèi)生專業(yè)人員與非衛(wèi)生專業(yè)人員）的參與和協(xié)作，是保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有序開展的基本前提。就本次調(diào)研結(jié)果來(lái)看，上海市嘉定區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制度下的家庭醫(yī)生助理工作整體開展效果較好，為家庭醫(yī)生配置醫(yī)療助理或行政助理能夠?qū)⒓彝メt(yī)生從文本工作中解放，回歸其本職醫(yī)療工作和簽約工作，重點(diǎn)關(guān)注病情不穩(wěn)定、病情控制效果不好及高危患者的診療和疾病預(yù)防工作，同時(shí)也提高了郊區(qū)和城郊結(jié)合地區(qū)居民的簽約服務(wù)可及性。在家庭醫(yī)生助理工作模式方面，建議：（1）由團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的“3+2”助理全科醫(yī)生兼職擔(dān)任家庭醫(yī)生醫(yī)療助理，并逐漸過渡到全職擔(dān)任；（2）家庭醫(yī)生行政助理建議根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)量，從政府平臺(tái)統(tǒng)一招聘，并形成內(nèi)部競(jìng)聘、雙向選擇的聘用模式；（3）在培養(yǎng)家庭醫(yī)生助理時(shí)，從生源上建議優(yōu)先選擇本地應(yīng)屆生，以保證能夠協(xié)助家庭醫(yī)生高效完成簽約對(duì)象管理工作；（4）為使家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生的能力素質(zhì)和臨床優(yōu)勢(shì)形成互補(bǔ)，建議重點(diǎn)培養(yǎng)家庭醫(yī)生助理在預(yù)防保健和慢性病管理方面的溝通技能和臨床技能；（5）根據(jù)轄區(qū)城鄉(xiāng)比例、居民需求，由家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生助理的崗位職責(zé)、任務(wù)分工進(jìn)行分配、考核與監(jiān)管，真正發(fā)揮以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體的作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生助理的工作價(jià)值最大化。

作者貢獻(xiàn)：陸秋霞、陶瓊英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；陸秋霞、陳萍、翟佳燚進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、結(jié)果的分析與解釋；陳萍、翟佳燚進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；陸秋霞進(jìn)行論文的修訂；陶瓊英負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。