李瀟，蔡樂*，崔文龍，王旭明，2，黃晶晶，吳超，呂思齊

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式的改變，人類的壽命延長，慢性病已經(jīng)成為威脅老年人健康的重要公共衛(wèi)生問題。目前我國慢性病患者導致的死亡占總死亡人數(shù)的85%，其疾病經(jīng)濟負擔占總疾病負擔的70%，是因病致貧的重要原因，帶來了極大的疾病經(jīng)濟風險［1]。在云南，心臟病、腦血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病是60歲以上居民的主要死因，但是以往的研究并未針對這一特殊人群進行疾病經(jīng)濟風險的探討。本研究對云南省農(nóng)村地區(qū)老年人5種常見慢性?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病情況進行調查，并測算其疾病經(jīng)濟風險，以明確農(nóng)村老年人5種常見慢性病的患病情況及疾病經(jīng)濟風險，并對政府提出建議以增加政策的針對性和公平合理性，降低患者疾病經(jīng)濟風險，促進健康公平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年7月—2017年7月采用多階段分層隨機抽樣的方法抽取研究對象。第1階段，將云南省129個縣按云南省人均國民生產(chǎn)總值（gross national product，GDP）［2]作為衡量標準，分為好、中、差3個等級，從每個等級中隨機抽取出1個縣；第2階段，按人均GDP將抽取縣的所有鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）分為經(jīng)濟好和差兩個等級，從每個等級中各隨機抽取1個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），共6個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）；第3階段，采用按比例概率抽樣（probability proportional to size，PPS）的方法抽取出3個行政村，共18個行政村；第4階段，在抽中的18個行政村中采用單純隨機抽樣的方法進行入戶調查，戶中60歲及以上農(nóng)村居民納入調查。納入標準：（1）調查時已經(jīng)在調查地區(qū)居住5年及以上；（2）了解調查的過程，自愿參與并且能夠配合完成問卷調查和體格檢查；（3）具有一定語言交流能力，可以配合調查。排除標準：合并各種精神疾病、惡性腫瘤及急慢性傳染病者。本研究通過昆明醫(yī)科大學倫理委員會批準，所有老年人對本研究知情同意。

本文要點及價值：

我國居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達86.6%，造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，慢性病已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生為題，嚴重威脅人群健康。慢性病在長期治療過程中給家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔和影響。本研究在云南省開展調查，對云南省老年人慢性病的流行現(xiàn)狀和疾病風險進行了研究，結果顯示云南省農(nóng)村老年腦卒中、冠心病及慢性阻塞性肺疾病患者的疾病經(jīng)濟風險較高，給出應重點加強低收入和醫(yī)療服務可及性差老年慢性病患者家庭的醫(yī)療支持的建議。本文的結果對于政府相關部門制定醫(yī)療決策具有一定的指導意義。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 采用一對一面訪的方式進行問卷調查，內容包括：基本人口學資料（性別、年齡、民族、受教育程度），經(jīng)濟狀況（家庭收入、家中有無廁所、住房情況），高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病情況，醫(yī)療費用情況（門診費用、住院費用、藥店購藥費）及醫(yī)療服務可及性。

1.2.2 體格檢查和實驗室檢查 測量每個被調查者的身高、體質量、血壓。采用羅氏公司生產(chǎn)的羅氏快速血糖儀檢測老年人的空腹或餐后2 h血糖。

1.2.3 疾病診斷方法 （1）高血壓的診斷標準：血壓連續(xù)測量3次取平均值，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg［3]，或在本次調查前已被鄉(xiāng)級或以上醫(yī)療機構診斷為高血壓者，或血壓雖然低于140/90 mm Hg，但目前正在使用降壓藥物，均定義為高血壓；（2）糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L［4]，或在本次調查前已經(jīng)在鄉(xiāng)級或以上醫(yī)療機構診斷為糖尿病，或目前正在服用降糖藥者，均定義為糖尿??；（3）冠心病、腦卒中、COPD的診斷標準：曾被當?shù)剜l(xiāng)級或以上醫(yī)療機構確診者。

1.2.4 疾病經(jīng)濟風險的測量方法 （1）相對風險度（relative risk，RR）：是指在其他條件不變時，慢性病人群的人均醫(yī)療費用是樣本人群人均醫(yī)療費用的多少倍［5]。計算公式為：

RR反映了某一特定人群的疾病經(jīng)濟風險大小。RR＞1，說明慢性病患者的疾病經(jīng)濟風險高于樣本人群；RR=1，說明慢性病患者的疾病經(jīng)濟風險等于樣本人群；RR＜1，說明慢性病患者的疾病經(jīng)濟風險低于樣本人群。

（2）為消除不同人群收入差異的影響，采用校正相對風險度（adjusted relative risk，ARR），其計算公式為：

1.2.5 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（incidence of household catastrophic health expenditure） 當家庭衛(wèi)生支出≥家庭支付能力的40%時，即認為該支出為災難性，發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比為災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率［6]，其計算公式為：災難性衛(wèi)生支

1.2.6 因病致貧率（impoverishing health expenditures）家庭成員在支付醫(yī)療衛(wèi)生費用后，導致家庭陷入貧困的比例［7]。根據(jù)云南省2016年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，農(nóng)村貧困標準為每人2 300元/年，低于此值即為貧困［8]。

1.2.7 醫(yī)療服務可及性 是指從家步行到最近的醫(yī)療機構所需時間，＜30 min為醫(yī)療服務可及性好，≥30 min為醫(yī)療服務可及性差［9]。

1.2.8 家庭財產(chǎn) 從家庭人均收入、家中是否有廁所和住房類型3個方面對家庭財產(chǎn)進行綜合評價，其中家庭人均年收入≥6 000元、家中有廁所和住房類型為磚房或者混凝土房者各計為2分；家庭人均年收入＜6 000元、家中沒有廁所和住房類型為土坯房或者石頭房者各計為1分?？偡帧?分定義為家庭財產(chǎn)好；總分＜5分，定義為家庭財產(chǎn)差［9]。

1.3 調查人員和質量控制 調查人員由昆明醫(yī)科大學的研究生組成，調查前對調查人員進行培訓，培訓內容包括此次調查的目的、內容、方法、現(xiàn)場問卷技巧、血壓計和血糖儀的規(guī)范使用。調查中使用的儀器使用同樣的品牌、型號、精度；調查中，當?shù)芈?lián)絡人員進行安排、協(xié)調，村衛(wèi)生室工作人員幫助協(xié)調，與被調查者進行溝通。各調查點指定負責人，每天調查結束后負責核查該組問卷，確保問卷沒有空、漏選項。在調查結束后，統(tǒng)一收集、核查問卷。在調查過程中對遇到的各種問題進行及時的總結，并商討解決方案。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組間RR和ARR的比較采用t檢驗；多組間RR和ARR的比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 本次共計調查4 142戶家庭，發(fā)放問卷5 000份，實際收回有效問卷4 833份，有效回收率為96.66%。4 833例老年人年齡60～100歲，平均（69.7±7.0）歲；其中男2 198例（45.48%），女2 635例（54.52%）；漢族4 026例（83.30%）；文盲1 690例（34.97%），學歷為小學及以上3 143例（65.03%）；家庭財產(chǎn)差者1 380例（28.55%），家庭財產(chǎn)好者3 453例（71.45%）；醫(yī)療服務可及性差者1 036例（21.44%），醫(yī)療服務可及性好者3 797例（78.56%）。

2.2 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病患病情況比較 調查人群高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率分別為50.63%（2 447/4 833）、10.22%（494/4 833）、5.56%（269/4 833）、6.45%（312/4 833）、5.48%（265/4 833）。女性高血壓和糖尿病的患病率高于男性，男性COPD的患病率高于女性，漢族老年人高血壓、冠心病、COPD患病率低于少數(shù)民族老年人，家庭財產(chǎn)差的老年人高血壓、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高于家庭財產(chǎn)好者，醫(yī)療服務可及性差的老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高于醫(yī)療服務可及性好的老年人，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同年齡老年人高血壓、腦卒中、COPD患病率不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 云南省農(nóng)村老年人5種慢性病醫(yī)療費用情況 調查人群的醫(yī)療費平均為755.0元，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD分別為1 018.4、1 458.7、2 491.3、2 064.3、1 764.4元。

表1 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病患病情況比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of five common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

2.4 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病的疾病經(jīng)濟風險比較 云南省農(nóng)村老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD患者面臨的疾病經(jīng)濟風險分別是觀察人群的0.82倍（RR=0.82）、1.07倍（RR=1.07）、1.92倍（RR=1.92）、1.91倍（RR=1.91）、1.65倍（RR=1.65）。為消除不同人群收入差異導致的混雜，對RR進行校正后，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD患者面臨的疾病經(jīng)濟風險分別是觀察人群的0.79倍（ARR=0.79）、0.90倍（ARR=0.90）、1.69倍（ARR=1.69）、1.59倍（ARR=1.59）、1.70倍（ARR=1.70）。醫(yī)療服務可及性好的腦卒中患者的疾病經(jīng)濟風險高于醫(yī)療服務可及性差者（P＜0.05）。對RR進行校正后，醫(yī)療服務可及性好的腦卒中患者的疾病經(jīng)濟風險仍高于醫(yī)療服務可及性差者（P＜0.05，見表 2～3）。

2.5 云南省農(nóng)村老年人5種慢性病的災難性衛(wèi)生支出及因病致貧現(xiàn)狀 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為17.5%（478/2 477）、22.5%（111/494）、36.1%（92/269）、37.5%（118/312）、35.8%（95/265）；因病致貧率分別為9.1%（223/2 477）、11.7%（58/494）、19.3%（52/269）、18.3%（57/312）、18.1%（48/265）。高血壓、糖尿病和腦卒中患者家庭財產(chǎn)差的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于家庭財產(chǎn)好者，高血壓患者家庭醫(yī)療服務可及性差的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于醫(yī)療服務可及性好者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。高血壓、糖尿病和腦卒中患者家庭財產(chǎn)差的因病致貧率高于家庭財產(chǎn)好者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

我國農(nóng)村老年人慢性病患病率高，疾病經(jīng)濟風險高，因此探討農(nóng)村老年人慢性病患病情況和疾病經(jīng)濟風險，針對不同人口學特征進行干預，對改善老年人健康水平，減輕疾病經(jīng)濟風險具有重要的現(xiàn)實意義。本研究結果顯示，云南省農(nóng)村老年人5種常見慢性病中高血壓的患病率最高50.2%，然后是糖尿病10.2%，腦卒中6.4%，冠心病5.5%，COPD 5.4%。本研究調查人群高血壓和腦卒中的患病率高于國內其他研究結果［10-11]，但是冠心病、糖尿病、COPD的患病率低于國內其他研究結果［12-14]，具體原因有待進一步研究。女性高血壓和糖尿病的患病率高，男性COPD的患病率高，提示女性是高血壓和糖尿病的重點防治人群，而男性則是COPD的重點防治人群。

表2 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病的疾病經(jīng)濟風險比較Table 2 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表3 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種常見慢性病的疾病經(jīng)濟風險比較Table 3 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表4 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of catastrophic heath expenditure due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

家庭財產(chǎn)差的老年人更容易患高血壓、冠心病、腦卒中、COPD，這與國內其他研究結果一致［15]，家庭財產(chǎn)與人們對疾病的認識、預防和控制息息相關，因此經(jīng)濟條件差的老年人應是高血壓、冠心病、腦卒中、COPD干預的重點人群。醫(yī)療服務可及性差的老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高，這與國內其他研究也是一致的［16]，可能醫(yī)療服務可及性好的老年人有更多的機會接受慢性病的健康教育、診斷和治療，因此改善醫(yī)療服務可及性對慢性病防控可以起到積極作用。

表5 不同特征云南省農(nóng)村老年人5種慢性病家庭因病致貧的發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 5 Incidence of impoverishing health spending due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

云南省農(nóng)村老年人腦卒中、冠心病及COPD的醫(yī)療費用和相對疾病經(jīng)濟風險高，與國內其他研究結果一致［17]，老年腦卒中、冠心病及COPD患者往往合并各種并發(fā)癥如偏癱、心力衰竭、肺部感染等，需要反復住院或門診就診，導致醫(yī)療費用和疾病經(jīng)濟風險增加。老年腦卒中患者中，醫(yī)療服務可及性好的相對疾病經(jīng)濟風險高于醫(yī)療服務可及性差的，可能是因為醫(yī)療服務可及性好的老年人更易于就醫(yī)，產(chǎn)生更多的醫(yī)療費用，導致相對疾病經(jīng)濟風險增高。

云南省農(nóng)村老年人慢性病家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率與《中國健康與養(yǎng)老追蹤調查》中全國的農(nóng)村老年慢性病家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（30.5%）一致［18]，其中冠心病、腦卒中及COPD的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率較高，可能和這幾種疾病合并并發(fā)癥、反復到門診就診和住院治療有關。因此建議在慢性病的管理中，醫(yī)療保險政策可根據(jù)病種予以適當傾斜，增加門診和住院報銷比例，以減少患者的疾病經(jīng)濟風險。在家庭財產(chǎn)差的老年人中，高血壓、糖尿病及腦卒中的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和因病致貧率明顯高于家庭財產(chǎn)好的，這和國內其他研究結果類似［19]，因此改革收入分配制度，提高農(nóng)村居民收入，增加老年人福利，尤其是貧困家庭老年人，提高家庭支付能力，是減少災難性衛(wèi)生支出和因病致貧發(fā)生的關鍵。

研究的優(yōu)勢與局限：本研究的優(yōu)勢在于明確了云南省農(nóng)村老年人5種常見慢性病的患病情況及就醫(yī)經(jīng)濟風險差異。局限在于：（1）冠心病、腦卒中及COPD的診斷為老年人自我報告曾經(jīng)診斷為這幾種疾病，可能低估了這幾種疾病的慢性病患病率；（2）只選擇了5種常見慢性病進行分析，低估了其他慢性病對老年人造成的疾病經(jīng)濟風險。

作者貢獻：李瀟負責現(xiàn)場資料的采集和分析、論文撰寫工作；蔡樂負責研究設計、調查協(xié)調、質量控制和方法學指導；崔文龍負責組織協(xié)調、質量控制；王旭明負責現(xiàn)場資料的采集和分析；黃晶晶、吳超、呂思齊負責資料收集。

本文無利益沖突。