郭永會(huì)

[摘要]目的 探討妊娠期糖尿病患者甲狀腺功能的變化。方法 回顧性分析2017年7月～2018年6月在醫(yī)院診斷為妊娠期糖尿病的90例孕婦，將其作為觀察組，另選擇同期無妊娠期合并癥的100例孕婦作為對(duì)照組。比較兩組孕婦孕早期、孕中期以及孕晚期的外周血三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）水平以及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性率。結(jié)果 兩組孕早期的T3、T4、FT3、FT4、TSH水平以及TPOAb陽(yáng)性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組孕中期的T3水平、TPOAb陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕中期的T4、FT3、FT4、TSH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組孕晚期的T4水平顯著低于對(duì)照組，TPOAb陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組孕晚期的T3、FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 妊娠期糖尿病患者在孕中期的T3水平顯著升高，孕晚期的T4水平顯著下降，孕中期的TPOAb陽(yáng)性率最高，孕晚期的TPOAb陽(yáng)性率有所下降，但仍然處于較高水平。

[關(guān)鍵詞]妊娠期糖尿病;甲狀腺功能;三碘甲狀腺原氨酸;甲狀腺素;游離三碘甲狀腺原氨酸;游離甲狀腺素;促甲狀腺素;甲狀腺過氧化酶抗體

[中圖分類號(hào)] R714.256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0173-04

[Abstract] Objective To discuss the change of thyroid function in pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods A retrospective analysis was made on 90 pregnant women with gestational diabetes diagnosed from July 2017 to June 2018 in hospital， they were selected as the observation group. Another 100 pregnant women without complications of pregnancy in the same period were selected as the control group. The levels of triiodohyronine （T3）， thyroxine （T4）， free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， thyraid-stinuslating hormore （TSH） and the positive rate of thyroperaseidase ourtibadies （TPOAb） in peripheral blood of the two groups were compared in early pregnancy， mid-pregnancy and late pregnancy. Results There was no significant difference in the levels of T3， T4， FT3， FT4， TSH and the positive rate of TPOAb between the two groups in early pregnancy （P>0.05）. In the second trimester of pregnancy， the level of T3 and the positive rate of TPOAb in the observation group were significantly higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the level of T4， FT3， FT4 and TSH between the two groups in the second trimester of pregnancy （P>0.05）. In the third trimester of pregnancy， the level of T4 of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the positive rate of TPOAb was significantly higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the level of T3， FT3， FT4 and TSH between the two groups in the third trimester of pregnancy （P>0.05）. Conclusion The level of T3 of gestational diabetes mellitus patients increases significantly in the second trimester， the level of T4 decreases significantly in the third trimester， the positive rate of TPOAb is the highest in the second trimester， and the positive rate of TPOAb decreases in the third trimester， but still at a higher level.

[Key words] Gestational diabetes mellitus; Thyroid function; Triiodothyronine; Thyroxine; Free triiodothyronine; Free thyroxine; Thyrotropin; Thyroid peroxidase antibody

妊娠期糖尿病是妊娠期常見合并癥之一。我國(guó)在開展篩查之前，報(bào)告的本病發(fā)病率極低，只有0.24%。隨著妊娠期糖尿病在臨床篩查的開展，其檢出率不斷升高。妊娠期甲狀腺功能異常尤其是妊娠期甲狀腺功能減退，會(huì)增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，因此近年來妊娠期甲狀腺功能變化越來越受到重視[1-2]。有報(bào)道顯示，妊娠期合并癥，例如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病與甲狀腺功能變化存在相關(guān)性[3-4]。本研究對(duì)妊娠期糖尿病患者的甲狀腺功能變化進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年7月～2018年6月在醫(yī)院診斷為妊娠期糖尿病[5]的90例孕婦，將其作為觀察組，年齡為21～40歲，平均（33.5±3.3）歲;確診時(shí)孕齡24～32周，平均（26.9±2.8）周;經(jīng)干預(yù)后順利妊娠至分娩，均為單胎。納入標(biāo)準(zhǔn)：漢族，單胎妊娠，確診為妊娠期糖尿病，在本院孕期保健及分娩，所有入選者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有糖尿病;有糖尿病家族史;既往有甲狀腺疾病病史;有甲狀腺疾病家族史;多囊卵巢綜合征;本次住院可觸及甲狀腺腫;孕前或者孕期服用影響甲狀腺功能的藥物;正在接受甲狀腺激素替代治療;多胎妊娠;合并有自身免疫性疾病。另選擇同期的100例無妊娠期合并癥孕婦作為對(duì)照組，均為單胎，年齡為20～38歲，平均（32.6±3.1）歲;入組時(shí)孕齡24～32周，平均（27.1±3.0）周;均順利妊娠至分娩。兩組孕婦均有完整的妊娠期甲狀腺功能追蹤檢測(cè)資料，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

分別于妊娠8～12周、24～28周以及36周采集空腹靜脈血，檢測(cè)甲狀腺功能，包括三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）以及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），采用發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。TPOAb≥30 U/ml為陽(yáng)性。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦孕早期（8～12周）、孕中期（24～48）以及孕晚期（36周）的外周血T3、T4、FT3、FT4、TSH水平以及TPOAb陽(yáng)性率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦孕早期T3、T4、FT3、FT4、TSH水平以及TPOAb陽(yáng)性率的比較

2.2兩組孕婦孕中期T3、T4、FT3、FT4、TSH水平以及TPOAb陽(yáng)性率的比較

2.3兩組孕婦孕晚期T3、T4、FT3、FT4、TSH水平以及TPOAb陽(yáng)性率的比較

3討論

妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的糖尿病。根據(jù)血糖水平，妊娠期糖尿病分為2級(jí)，A1級(jí)為只需要單純飲食治療即可把血糖控制在正常范圍，A2級(jí)需要用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍。在妊娠期，孕婦糖代謝有自身特點(diǎn)，在妊娠早中期，孕婦血糖隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%;在妊娠中晚期，機(jī)體胎盤分泌抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦胰島素的敏感性降低，胰島素分泌受限，孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或者出現(xiàn)妊娠期糖尿病。有糖尿病家族史，年齡≥35歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)，足月新生兒呼吸窘迫綜合征史，胎兒畸形史者容易發(fā)生妊娠期糖尿病。糖尿病對(duì)母親及胎兒均會(huì)造成不良影響[6-7]，對(duì)孕婦的影響主要表現(xiàn)在妊娠期高血壓疾病、感染、羊水過多、因巨大兒難產(chǎn)率升高、容易發(fā)生酮癥酸中毒;高血糖對(duì)胎兒的影響主要表現(xiàn)為巨大兒、胎兒生長(zhǎng)受限、流產(chǎn)和早產(chǎn)、胎兒畸形等。

在整個(gè)妊娠過程中，孕婦甲狀腺激素的產(chǎn)生、循環(huán)、代謝、調(diào)節(jié)以及甲狀腺免疫均會(huì)隨妊娠的不同時(shí)期而發(fā)生生理性變化，而孕期甲狀腺功能異常在臨床上很常見，其對(duì)母體以及胎兒均會(huì)造成影響。本研究中，在孕早期，妊娠期糖尿病孕婦與對(duì)照組孕婦的T4、TSH以及TPOAb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在孕中期，糖尿病孕婦的T3水平與TPOAb陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組孕婦。T3是甲狀腺功能亢進(jìn)較為敏感的一項(xiàng)指標(biāo)，正常情況下，T3水平升高為甲狀腺功能亢進(jìn)或T3型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，也是甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的前兆。此外，妊娠和急性肝炎時(shí)T3也可升高。甲狀腺激素抵抗時(shí)T3水平可升高;在孕中期，TPOAb水平雖然顯著升高，但對(duì)T4的影響尚未體現(xiàn)出來，在這個(gè)時(shí)期，表現(xiàn)為糖尿病孕婦T3水平較高。既往的研究顯示，妊娠期糖尿病與甲狀腺功能紊亂任何一種疾病病情加重，均可導(dǎo)致另一種疾病的發(fā)展[8]。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)主要與妊娠期雌激素水平上升有關(guān)。有研究顯示，妊娠期糖尿病患者血清雌激素受體表達(dá)下降，與血糖水平成負(fù)相關(guān)的關(guān)系[9]，而雌激素受體下降又會(huì)導(dǎo)致雌激素水平分泌增加，這可能是妊娠期糖尿病患者在孕中期T3水平升高的機(jī)制。本研究未能對(duì)妊娠期糖尿病患者雌激素水平變化進(jìn)行分析，期待在今后的研究中進(jìn)一步分析。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的妊娠結(jié)局取決于其代謝是否得到了很好的控制。由于患者血清甲狀腺激素水平增高會(huì)抑制垂體分泌促性腺激素，影響三羧酸循環(huán)的氧化磷酸化過程，使能量不能以ATP形式儲(chǔ)存而耗盡。另外，過多的甲狀腺激素還會(huì)增加神經(jīng)、肌肉的興奮性，去甲腎上腺素和血管緊張素的增加會(huì)導(dǎo)致血管痙攣和宮縮加強(qiáng)，從而使未控制的健康妊娠婦女發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝、妊娠期高血壓綜合征[10]。妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者代謝亢進(jìn)不能為胎兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，造成胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、新生兒低出生體質(zhì)量以及新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)。

在孕晚期，糖尿病孕婦的T4水平顯著低于對(duì)照組孕婦。T4是外周血中甲狀腺激素庫(kù)中主要存在形式以及T3的主要來源，T4水平下降提示甲狀腺素合成減少。在正常情況下，甲狀腺功能減低時(shí)T4降低較T3發(fā)生更早并且更為明顯，早期T3可正常，此系機(jī)體代償性合成需碘少兒代謝作用強(qiáng)的T3增加所致。在本研究中，妊娠期糖尿病孕婦孕晚期的T3水平與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而T4水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）?？紤]原因可能為TPOAb水平持續(xù)較高，導(dǎo)致甲狀腺功能減退，首先表現(xiàn)為T4水平下降，因在中期T3水平升高，尚未出現(xiàn)T3水平的明顯下降。妊娠期甲狀腺功能減退可導(dǎo)致孕婦貧血發(fā)生率、妊娠期高血壓發(fā)生率、早產(chǎn)發(fā)生率的增加，會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒出生后智力障礙等，還會(huì)增加新生兒窒息、新生兒甲狀腺功能減退的發(fā)生率[11-12]。

TPOAb是指甲狀腺組織自身抗體，與甲狀腺組織免疫性損傷密切相關(guān)，主要包括甲狀腺刺激性抗體（TS-Ab）和甲狀腺刺激阻滯性抗體（TSB-Ab）[13]。TPOAb直接對(duì)抗甲狀腺過氧化物酶（TPO），TPO在生物合成T3和T4過程中催化甲狀腺球蛋白酪氨酸的碘化，研究顯示TPO是甲狀腺微粒體抗原的主要成分，TPOAb是甲狀腺微粒體抗體（TMA）的活性成分，因此存在于患者體內(nèi)的TPOA就是TMA[14-15]。TPOAb與自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可通過細(xì)胞介導(dǎo)和抗體依賴的細(xì)胞毒作用使甲狀腺激素分泌不足造成自身免疫相關(guān)的甲狀腺功能減退。作為自身免疫性甲狀腺疾病的診斷和監(jiān)測(cè)指標(biāo)，TPOA比TMA具有更好的靈敏度、特異性，更可靠和有意義，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)[16]。既往的研究中顯示，妊娠期甲狀腺功能紊亂的孕婦存在TPOAb顯著升高的情況[17]。在本研究中，妊娠期糖尿病孕婦在孕中期的TPOAb陽(yáng)性率最高，在孕晚期有所下降，但是也仍然高于對(duì)照組。在葉可君等[18]的研究中，妊娠期糖尿病的累積發(fā)病率與TPOAb陽(yáng)性成正相關(guān)的關(guān)系，提示兩者在發(fā)病機(jī)制中可能存在一定的關(guān)系。本研究的不足之處是主要觀察了妊娠期糖尿病孕婦在孕期甲狀腺激素以及相關(guān)指標(biāo)的變化特征，但是對(duì)具體機(jī)制未能進(jìn)一步分析，今后需通過查閱文獻(xiàn)，收集臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者在孕中期T3水平顯著升高，孕晚期T4水平顯著下降，孕中期TPOAb陽(yáng)性率最高，孕晚期TPOAb陽(yáng)性率有所下降，但仍然處于較高水平，因此臨床應(yīng)重視妊娠期糖尿病患者甲狀腺功能檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常并給予治療，保證孕期安全以及改善妊娠結(jié)局。

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（收稿日期：2019-01-30? 本文編輯：祁海文）