潘鋒

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有140萬人被診斷為乳腺癌，死亡約50萬人。我國2015年新發(fā)乳腺癌病例高達27.2萬人，死亡約7.1萬人，乳腺癌不僅嚴(yán)重威脅患者生命健康，同時也給社會和家庭帶來沉重負擔(dān)。4月12日至13日，“2019中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌年會”在北京舉行，福建省腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任劉健教授在題為《乳腺癌BRCA基因標(biāo)準(zhǔn)檢測和靶向治療進展》的報告中，介紹了乳腺癌易感基因（BRCA）檢測的意義和適用人群，劉健教授指出，BRCA基因是評估乳腺癌發(fā)病風(fēng)險以及制定個體化靶向治療方案的重要生物標(biāo)志物。

BRCA基因檢測的臨床意義

劉健教授介紹，1940年，David Smithers 首先發(fā)現(xiàn)乳腺癌存在家族遺傳現(xiàn)象;1990年，M.Cking發(fā)現(xiàn)了一種直接與遺傳性乳腺癌相關(guān)的基因，并將其命名為乳腺癌1號基因，簡稱BRCA1;1994年有研究者又發(fā)現(xiàn)了另外一個與乳腺癌有關(guān)的基因BRCA2。BRCA是重要的抑癌基因，由BRCA1和BRCA2編碼的蛋白質(zhì)的作用涉及DNA損傷修復(fù)、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控和細胞周期調(diào)節(jié)等多種生命活動。研究數(shù)據(jù)表明，BRCA1和BRCA2基因突變不僅使女性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險增高5倍，卵巢癌風(fēng)險增高10至30倍，而且也增加了前列腺癌、胰腺癌、黑色素瘤等腫瘤的發(fā)病風(fēng)險，因此BRCA1和BRCA2基因是評估乳腺癌等腫瘤發(fā)病風(fēng)險和制定個體化治療方案的重要生物標(biāo)志物，檢測BRCA基因有著重要的臨床意義。

劉健教授介紹了BRCA的基因突變種類、突變位點及種族和地域差異性。

BRCA基因突變分為兩型，一種是胚系突變（gBRCAm），是指來源于精子或卵母細胞的生殖細胞突變，胚系突變被復(fù)制到身體的每一個細胞中，導(dǎo)致機體所有細胞都帶有突變，gBRCAm在家族性乳腺癌中占大多數(shù)，估計約7%的乳腺癌為gBRCAm，可在受精過程中遺傳給后代。另一種是體細胞突變（sBRCAm），是指發(fā)生于除生殖細胞以外的細胞突變，體細胞中的BRCA突變發(fā)生在腫瘤細胞的BRCA基因上，不具有遺傳性，約3%的乳腺癌為sBRCAm。BRCA基因的檢測難度較大，基因突變分散，遍布于整條基因序列，多是小片段缺失、插入和非同義突變，很難找到固定的突變熱點;即使存在突變熱點，在不同地區(qū)和不同種族之間也存在很大差異。

有研究顯示，5%到10%的乳腺癌患者有明顯的遺傳基因突變，其中BRCA1/2基因突變占約15%。一項納入8085例中國乳腺癌患者的中國人群BRCA突變數(shù)據(jù)研究顯示，BRCA總突變率為5.3%，其中5589del8突變共檢測到28次，占總突變的6.5%。第三軍醫(yī)大學(xué)姜軍教授2018年發(fā)表了一項“基于二代測序技術(shù)的乳腺癌易感基因研究”結(jié)果，研究人員用Panel方法檢測了40個遺傳性腫瘤相關(guān)基因，在937例乳腺癌樣本中，159例BRCA基因陽性，61例在15個非BRCA腫瘤基因上呈陽性，3例BRCA基因與非BRCA基因同時呈現(xiàn)陽性，總體陽性率為23.8%，BRCA基因陽性率達到17.3%，非BRCA陽性為6.8%。這一研究表明，除BRCA基因外，其他的一些腫瘤相關(guān)基因也與乳腺癌相關(guān)。

劉健教授說，乳腺癌BRCA基因檢測有三個方面的臨床意義。一是風(fēng)險評估，通過對適合的患者進行BRCA檢測，可有助明確是否存在家族遺傳性突變以及相關(guān)親屬患病風(fēng)險和患者本人罹患第二原發(fā)乳腺癌或卵巢癌的風(fēng)險，幫助臨床制定隨訪或預(yù)防方案。二是指導(dǎo)治療方案的選擇，研究顯示晚期BRCA基因突變?nèi)橄侔┗颊呓邮躊ARP抑制劑治療后，中位PFS顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療方案，BRCA基因突變患者對鉑類化療可能更敏感。三是可作為預(yù)后預(yù)測因子，BRCA基因突變的乳腺癌患者腫瘤的惡性程度及復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高。

劉健教授介紹，基因檢測數(shù)據(jù)解讀的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范以及數(shù)據(jù)解讀和注釋流程中的常用數(shù)據(jù)庫，可參考由美國分子病理學(xué)會（AMP）、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）和美國病理學(xué)家協(xié)會（CAP）共同制定的《癌癥序列變異解讀與報告標(biāo)準(zhǔn)和指南（2017年版）》和《BRCA數(shù)據(jù)解讀中國專家共識》，變異分類建議參考國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）分類。目前，BRCA基因變異根據(jù)致病性風(fēng)險程度分為五類：一類為良性;二類為可能良性;三類為意義未明;四類為可能致病性，即致病概率95%至99%;五類為致病性，致病概率99%。

適用人群的三個“金標(biāo)準(zhǔn)”

劉健教授說，國內(nèi)外權(quán)威指南和共識都有對乳腺癌BRCA基因檢測的推薦，包括《NCCN2019》《ASBS2012》《ESMO》《CANCER PLAN2011》《NICE2013》和《中國乳腺癌患者BRCA1/2基因檢測與臨床專家共識（2018年版）》等。新近的國內(nèi)外指南和專家共識推薦的BRCA基因檢測適用人群的三個“金標(biāo)準(zhǔn)”是，確診時發(fā)病年齡較低，有乳腺癌或卵巢癌高風(fēng)險家族史，60歲以下的三陰乳腺癌（TNBC）患者。由于不同國家、不同地區(qū)和不同種族之間BRCA突變位點存在極大差異，因此不同國家和不同指南所推薦的適用人群也不盡相同。如《NCCN2019-V2》對高風(fēng)險人群進行BRCA基因檢測的推薦包括10個方面：家族中有已知的BRCA有害突變，乳腺癌病史，卵巢癌病史，男性乳腺癌病史，胰腺癌病史，轉(zhuǎn)移性前列腺癌病史，任何年齡的高級別前列腺癌病史，腫瘤中發(fā)現(xiàn)BRCA有害突變且胚系突變狀態(tài)未明，無論家族史一些BRCA突變相關(guān)癌癥受益于靶向治療等。《NCCN2019-V1乳腺癌治療指南》建議，HER-2陰性且考慮化療的復(fù)發(fā)或晚期乳腺癌患者應(yīng)推薦BRCA檢測，以幫助更好地臨床用藥決策。結(jié)合NCCN、ESMO等國外指南以及我國現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)，中國醫(yī)師協(xié)會精準(zhǔn)治療委員會乳腺癌專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會乳腺癌學(xué)組等制定了《中國乳腺癌患者BRCA基因檢測共識》，將BRCA基因篩查適用人群分為小于40歲、小于50歲、小于60歲，所有男性乳腺癌和任何年齡發(fā)病且有家族史5個層面。

劉健教授介紹，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授將突變概率作為推薦BRCA基因檢測的依據(jù)，將乳腺癌BRCA基因檢測分為4個級別。一是有家族史的雙側(cè)乳腺癌，有家族史的男性乳腺癌，至少有三位親屬被診斷為乳腺癌或卵巢癌家族史的患者，此類人群基因突變檢出概率超過32%，應(yīng)優(yōu)先推薦BRCA檢測。二是五項危險因素中存在任意兩項者，至少有兩個以上親屬診斷為乳腺癌或卵巢癌家族史的患者，此類人群基因突變檢出概率超過16%，給予中度推薦。這五項危險因素分別是病理診斷為TNBC、男性乳腺癌、原發(fā)雙側(cè)乳腺癌、確診年齡小于40歲的早發(fā)乳腺癌，有乳腺癌或卵巢癌家族史。三是以上五項危險因素中有任何一項危險因素者，此類人群基因突變檢出概率超過8%，作為低度推薦。四是散發(fā)乳腺癌患者，此類人群基因突變檢出概率低于4%，僅為最低度推薦。此外，在不久前舉行的2019ST.Gallen國際會議上，與會專家對高風(fēng)險胚系突變?nèi)橄侔┗颊呤欠駪?yīng)進行基因篩查進行了討論，對有明顯家族史的患者，100%的專家推薦BRCA檢測;對小于35歲的患者，96%的專家推薦BRCA檢測;對小于60歲的患者，85.4%的專家推薦BRCA檢測;不分類型對所有乳腺癌患者也有29.2%的專家推薦BRCA檢測。這表明BRCA基因檢測正在成為乳腺癌臨床防控中的一項重要手段。

劉健教授還介紹說，基于二代測序（NGS）的BRCA基因檢測流程包括樣本獲取及處理、核算抽提、文庫構(gòu)建、測序、數(shù)據(jù)分析以及變異數(shù)據(jù)解讀等六個環(huán)節(jié)。其中的樣本獲取及處理環(huán)節(jié)，目前BRCA基因檢測分為胚系BRCA基因檢測和腫瘤BRCA基因檢測兩種，需要根據(jù)患者具體情況來選擇。若需評估遺傳風(fēng)險，可進行胚系BRCA基因檢測，檢測前要進行遺傳咨詢工作;對于腫瘤組織不可獲取的患者或腫瘤高風(fēng)險人群，也可進行胚系BRCA基因檢測;對于可獲取腫瘤組織的患者，可進行腫瘤BRCA基因檢測，無需遺傳咨詢，一般使用手術(shù)或穿刺獲得腫瘤標(biāo)本。

劉健教授隨后介紹了BRCA基因檢測前咨詢和風(fēng)險管理流程。

符合BRCA基因檢測標(biāo)準(zhǔn)的人群在檢測前要進行風(fēng)險評估、遺傳咨詢和給予社會心理評估與支持。主要內(nèi)容包括：詢問家族史信息，一級、二級和三級雙方親屬是否有乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌及胰腺癌病史;家族中是否有人開展過BRCA基因檢測，告知被檢者關(guān)于乳腺癌遺傳方式等相關(guān)知識，告知被檢者基因檢測的潛在風(fēng)險及可能的結(jié)果并簽署知情同意。對于明確存在有害的家族性BRCA1/2突變，建議直接檢測特定家族性BRCA1/2基因突變，結(jié)果陽性者給予BRCA陽性應(yīng)對建議;結(jié)果陰性者給予其他篩查建議。對于不知道是否存在家族性BRCA1/2突變的，可考慮進行全面的BRCA1/2基因檢測和多基因檢測，結(jié)果為陽性的給予BRCA陽性應(yīng)對建議;結(jié)果為陰性、未檢測或意義不明突變者，可根據(jù)個人史和家族史情況繼續(xù)開展深入研究并提供個體化建議。劉健教授認(rèn)為，當(dāng)BRCA基因檢測結(jié)果為陰性時，應(yīng)推薦進行大片段重排檢測;當(dāng)腫瘤組織BRCA基因檢測陽性時，應(yīng)進一步驗證是否為胚系BRCA基因突變，以便更好地制定遺傳管理措施。獲得檢測結(jié)果后要向被檢者解釋檢測結(jié)果的意義，以及針對檢測結(jié)果應(yīng)開展何種預(yù)防治療手段和提供臨床幫助，同時建議家族中其他高風(fēng)險成員進行BRCA基因檢測。

基因檢測可指導(dǎo)靶向藥物治療

劉健教授介紹，人體細胞中有許多DNA修復(fù)系統(tǒng)，其中包括兩種主要修復(fù)途徑，一種是PARP參與的一種單鏈修復(fù)途徑，一種是BRCA1/2、AMT等蛋白參與的雙鏈修復(fù)途徑，即同源重組修復(fù)（HRR）。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）是一種DNA修復(fù)酶，在DNA修復(fù)通路中起關(guān)鍵作用，PARP抑制劑可阻斷腫瘤細胞修復(fù)損傷DNA的能力，有研究發(fā)現(xiàn)攜帶BRCA突變的腫瘤細胞對PARP抑制劑較為敏感。劉健教授說，要真正發(fā)揮PARP抑制劑的抗腫瘤作用，就要發(fā)揮其“致死合成”作用機制，即必須同時阻斷單鏈和雙鏈的修復(fù)機制，才能徹底令腫瘤細胞致死。PARP抑制劑既有單藥應(yīng)用，也有聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究。

近年來全球開展了多個PARP抑制劑治療乳腺癌相關(guān)臨床研究，劉健教授介紹了國際上有關(guān)PARP抑制劑研究的進展。

“奧拉帕利對比單藥化療在HER-2陰性及gBRCAm突變轉(zhuǎn)移性乳腺癌中的Ⅲ期臨床試驗”（OlympiAD）研究證實，對于既往接受過2線以下化療的gBRCAm突變、HER-2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者與醫(yī)生選擇的單藥化療相比，奧拉帕利組顯著改善患者無進展生存（PFS），延長了2.8個月，達到7個月，降低疾病進展或死亡風(fēng)險42%并可在后續(xù)治療中繼續(xù)獲益。奧拉帕利組客觀緩解率（ORR）達到59.9%，對照組僅為28.8%，PARP抑制劑優(yōu)于單藥化療，亞洲人群數(shù)據(jù)與總體人群數(shù)據(jù)一致。同時，奧拉帕利治療激素受體陽性和TNBC患者，疾病進展風(fēng)險都有所下降，內(nèi)臟或腦轉(zhuǎn)移患者也可獲益?；贠lympiAD研究，美國FDA于2018年1月批準(zhǔn)奧拉帕利可用于gBRCAm或HER-2陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療，成為首個獲得該適應(yīng)癥的PARP抑制劑。

“Talazoparib單藥對比TPC治療在gBRCAm或HER-2陰性晚期乳腺癌療效的Ⅲ期研究”（EMBRACA）獲得了與OlympiAD研究相似的療效。美國FDA已批準(zhǔn)Talazoparib用于gBRCAm或HER2陰性局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療。Talazoparib單藥新輔助治療gBRCAm和突變早期的TNBC的Ⅱ期研究結(jié)果顯示，病理學(xué)完全緩解（pCR）率達到53%。此外，PARP抑制劑與免疫檢查點抑制劑聯(lián)合使用也顯示出令人鼓舞的療效。MEDIOLA研究顯示，奧拉帕利聯(lián)合免疫檢查點抑制劑Durvalumab治療晚期實體腫瘤，gBRCAm轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者ORR達到63%。PARP抑制劑聯(lián)合化療，聯(lián)合新輔助治療，聯(lián)合靶向治療等，以及PARP抑制劑治療DNA修復(fù)基因突變轉(zhuǎn)移性乳腺癌的Ⅱ期臨床試驗都在探索中。劉健教授還表示，越來越多的臨床試驗證實，與傳統(tǒng)化療相比，以奧拉帕利為代表的PARP抑制劑對于gBRCAm或HER-2陰性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌療效更優(yōu)，毒副作用更小。相信隨著藥物的進步，PARP抑制劑治療gBRCAm乳腺癌將從晚期向新輔助領(lǐng)域進軍，從單藥向聯(lián)合用藥進軍，PARP抑制劑將為乳腺癌患者提供更精準(zhǔn)的治療選擇。

劉健教授說，早期乳腺癌基因檢測主要是針對遺傳性乳腺癌的BRCA1/2基因，目前BRCA1/2基因檢測已非常成熟，芯片技術(shù)、高通量測序技術(shù)的發(fā)展催生了多種能夠指導(dǎo)臨床治療的多基因檢測方案，如21基因檢測和70基因檢測等。這些基因檢測有助優(yōu)化患者的治療方案，使部分患者免除化療，從而減少由于過度治療帶來的心身傷害和經(jīng)濟負擔(dān)。4月12日發(fā)布的最新《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019年版）》，也在乳腺癌術(shù)后輔助治療方面新增了基因檢測對輔助治療決策的重要作用。劉健教授表示，相信隨著中國人群特有的BRCA基因突變數(shù)據(jù)庫的建立，以及對BRCA基因突變的致病性理解加深和多基因檢測技術(shù)的日益成熟，臨床對BRCA基因檢測結(jié)果的判定必將越來越準(zhǔn)確。

專家簡介

劉健，教授，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任福建省腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科主任。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）執(zhí)行委員，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會乳腺學(xué)組委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會乳腺學(xué)組委員，福建省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會副主任委員，《歐洲腫瘤年鑒（乳腺癌）》、《中國腫瘤防治雜志》、《臨床腫瘤學(xué)雜志》等期刊編委。