郁兆存 黃華生 楊昌俊

[摘要]目的 探討螺旋CT在多鏡聯(lián)合碎石術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法 選取2016年1月～2018年10月在我院通過彩超及腹部平片等初步診斷為復(fù)雜性結(jié)石的60例患者作為研究對象，通過簡單隨機化方法將其分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組采用螺旋CT掃描并進行三維重建，通過建立的模型對結(jié)石進行定位，指導(dǎo)治療方案的選擇。對照組采用普通CT掃描指導(dǎo)手術(shù)方案選擇。比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)后住院時間、診斷效果、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率，探討螺旋CT在多鏡聯(lián)合碎石術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石中的應(yīng)用價值。結(jié)果 實驗組患者的結(jié)石診斷符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的一期結(jié)石清除率、二期結(jié)石清除率及結(jié)石總清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的手術(shù)時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 螺旋CT可以準確診斷結(jié)石，明確結(jié)石及腎臟三維結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)多鏡聯(lián)合碎石術(shù)治療復(fù)雜性結(jié)石方案設(shè)計，值得應(yīng)用于臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]螺旋CT;三維重建;多鏡聯(lián)合;復(fù)雜結(jié)石;清除率

[中圖分類號] R814.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi-mirror combined with lithotripsy. Methods From January 2016 to October 2018， 60 patients with complicated calculi were initially diagnosed in our hospital by color Doppler ultrasound and abdominal plain film. They were divided into experimental group and control group by simple randomization method， with 30 cases in each group. In the experimental group， spiral CT scan and three-dimensional reconstruction were performed， and the established model was used to locate the stones and guide the selection of treatment options. In the control group， ordinary CT scan was used to guide the selection of surgical program. The operation time， postoperative hospitalization time， diagnostic effect， stone removal rate and complication rate were compared between the two groups. The value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi-mirror combined with lithotripsy was discussed. Results The diagnostic coincidence rate of stones in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The primary stone clearance rate， secondary stone clearance rate and total stone clearance rate in the experimental group were all higher than those in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the experimental group were shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Spiral CT can accurately diagnose stones， clear the three-dimensional structure of stones and kidneys， and guide multi-mirror combined with lithotripsy in the treatment of complex calculus. It is worthy of clinical application.

[Key words] Spiral CT; Three-dimensional reconstruction; Multi-mirror combination; Complex stones; Clearance rate

多鏡聯(lián)合技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性結(jié)石的外科治療中，徹底改變了傳統(tǒng)治療方式，已經(jīng)成為治療復(fù)雜性結(jié)石的首選治療方法[1]，在治療鹿角形結(jié)石、巨大腎結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石以及復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石中具有獨特的優(yōu)勢[2-3]。復(fù)雜性結(jié)石的治療難點在于結(jié)石分布較散、體積較大，在對此類復(fù)雜結(jié)石的治療中，單鏡碎石術(shù)往往不能滿足手術(shù)要求，結(jié)石清除率低，患者往往需要多次手術(shù)。多鏡聯(lián)合碎石術(shù)的出現(xiàn)彌補了單鏡碎石術(shù)的不足，目前正逐漸成為治療復(fù)雜性結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方式[4-7]。螺旋CT可最大程度的提供患者結(jié)石及腎臟的信息，為選擇合適的手術(shù)方案提供依據(jù)。為了更準確的了解結(jié)石結(jié)構(gòu)并進行準確定位，臨床中開始使用螺旋CT對結(jié)石患者進行檢查，并且越來越受到了醫(yī)師和患者的青睞，得到了越來越廣泛地使用。本研究選取在我院通過彩超及腹部平片等初步診斷為復(fù)雜性結(jié)石的60例患者作為研究對象，旨在了解螺旋CT診斷在臨床中的實際應(yīng)用效果，本研究對該技術(shù)進行了臨床實驗，取得了一定的成果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般材料

選取2016年1月～2018年10月在我院通過彩超及腹部平片等初步診斷為復(fù)雜性結(jié)石的60例住院治療患者作為研究對象，納入標準：①患者年齡30～80歲;②患者的臨床資料完整;③患者均經(jīng)過初步檢查，確診為復(fù)雜性結(jié)石（鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，伴有腎臟解剖異常），且結(jié)石直徑為4～7 cm，結(jié)石密度為800～1300 Hu，有輕度腎積水。排除標準：①患者有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病;②患者有手術(shù)史。

通過簡單隨機化方法將其分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組患者年齡30～80歲，平均（48.3±2.8）歲;體重指數(shù)（25.3±6.9）kg/m2。對照組患者年齡30～80歲，平均（47.9±2.6）歲;體重指數(shù)（26.4±6.8）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2實驗方法

1.2.1檢查方法? 實驗組患者采用螺旋CT檢測，具體為采用日本東芝Aquilion 16層螺旋CT機進行容積掃描[8]，患者檢查前快速飲水以便于充盈膀胱?；颊弑３洲饸猓郧蚬苄D(zhuǎn)0.5 s的速度，掃描腎上極至膀胱下方，第1次完成螺旋CT掃描后再次給予掃描，注射碘海醇85 ml，靜注流率3.5 ml/s，根據(jù)患者的情況設(shè)置掃描延時，一般為動脈期延時25 s，靜脈期延時60 s，排泄期掃描15～60 min[9]。對照組患者采用普通CT檢查，具體做法同實驗組。

1.2.2碎石方法? 根據(jù)CT檢查資料術(shù)前設(shè)計手術(shù)方式及穿刺路徑、通道數(shù)目，一般以皮腎鏡為基礎(chǔ)，聯(lián)合輸尿管鏡（含軟鏡）、腹腔鏡，穿刺前先用彩超觀察結(jié)石數(shù)目、位置，決定是否調(diào)整穿刺路線。仔細了解所選擇穿刺途徑中血流分布情況，在無血管區(qū)選擇目標腎盞[10]。穿刺過程中，軟鏡可在目標腎盞內(nèi)指導(dǎo)穿刺針的位置，基本做到穹窿部出針。經(jīng)皮腎通道置入腎鏡先完成碎石、取石，至視野干凈后，使用C臂機行術(shù)中監(jiān)測。如有殘留結(jié)石則先經(jīng)穿刺通道硬鏡尋找，如仍無法找到，采用輸尿管軟鏡繼續(xù)尋找[11]。如無結(jié)石殘留結(jié)石，則結(jié)合彩超、C臂機及使用輸尿管軟鏡仔細尋找腎小盞內(nèi)碎石。根據(jù)殘余結(jié)石所在腎盞位置、負荷多少，選擇輸尿管軟鏡或經(jīng)穿刺通道膀胱軟鏡碎石，合并輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石困難者選擇后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，根據(jù)合并結(jié)石分布選擇術(shù)中輸尿管軟鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

1.3觀察指標及評價標準

手術(shù)后，對兩組患者的診斷效果、手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥進行觀察和比較。

1.3.1診斷效果? 實驗組采用螺旋CT進行診斷，對照組采用普通CT，所有CT影像均由一人完成，比較觀察螺旋CT和傳統(tǒng)CT技術(shù)對結(jié)石的診斷效果[12]，將結(jié)果分為符合、不符合、誤診三種。符合是指患者的CT圖像清楚，診斷明確;不符合是指患者的無法準確確診為結(jié)石;誤診是指患者的圖像模糊，導(dǎo)致誤診為其他疾病。

1.3.2手術(shù)時間及住院時間? 采用資料收集的方法，收集患者的手術(shù)時長、住院時間資料，并做詳細記錄。數(shù)據(jù)進行整理后對兩組數(shù)據(jù)進行比較。

1.3.3結(jié)石清除率? 兩組患者均采用多鏡聯(lián)合的方式進行碎石，對兩組患者的碎石成功率、一期結(jié)石清除率、二期結(jié)石清除率進行記錄。并計算患者的結(jié)石總清除率，即一期結(jié)石清除率和二期結(jié)石清除率的總和，并對數(shù)據(jù)結(jié)果進行比較。

1.3.4手術(shù)后并發(fā)癥? 同樣采用資料收集的方法對兩組患者的手術(shù)后泌尿系梗阻、尿路感染等并發(fā)癥數(shù)據(jù)進行記錄，整理后進行比較。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者診斷效果的比較

實驗組患者的結(jié)石診斷符合率高于對照組，診斷不符合率和誤診率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)時間，住院時間的比較

實驗組患者的手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者結(jié)石清除率的比較

兩組患者的多鏡聯(lián)合碎石術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組患者的一期結(jié)石清除率、二期結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的結(jié)石總清除率（98.6%）高于對照組（75.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

螺旋CT聯(lián)合多鏡聯(lián)合碎石術(shù)可以廣泛的應(yīng)用于復(fù)雜結(jié)石的治療上，具有臨床推廣價值。尿石癥為泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者主要癥狀為腰腹部疼痛，有時可伴有發(fā)熱、血尿等，癥狀加重可引起腎積水、腎功能損害。泌尿系超聲及腹部平片是目前常用的影像檢查技術(shù)，但結(jié)果往往受到成像條件的制約，導(dǎo)致診斷效果較差，準確率不高。對于需要手術(shù)的患者，使用CT技術(shù)對結(jié)石進行檢查，可以明確結(jié)石診斷，了解結(jié)石具體位置、形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)手術(shù)穿刺路徑的設(shè)計，可以提高手術(shù)效果，避免手術(shù)損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT技術(shù)正逐漸應(yīng)用于臨床，越來越受到廣泛的使用[6]。特別是近年來，醫(yī)學影像學技術(shù)正不斷完善，通過螺旋CT掃描，再進行三維數(shù)據(jù)重建，這種方法較傳統(tǒng)CT掃描方法具有速度快、成像質(zhì)量高，大大提高了結(jié)石的診斷準確率[7]。螺旋CT在使用上有以下特點：①螺旋CT可以用于結(jié)石的三維圖像重建，可以將結(jié)石的結(jié)構(gòu)進行立體重現(xiàn)，可以準確判斷結(jié)石是否復(fù)雜，便于選擇手術(shù)方案[13]。②螺旋CT可以加強手術(shù)前對細節(jié)的把控，可以更多的預(yù)知手術(shù)中可能出現(xiàn)的風險，使術(shù)前準備更加充分，避免手術(shù)過程過于被動[14]。③在多鏡聯(lián)合碎石術(shù)中，經(jīng)皮腎鏡占主要地位，其主要的作用包括經(jīng)通道碎石、維持腎盂低壓及沖取碎石。經(jīng)皮腎通道的建立有賴于精準的影像學圖像，即螺旋CT可以更好的配合多鏡聯(lián)合碎石術(shù)[15]。但是目前螺旋CT圖像處理時間較長及需要大容量的存儲能力前者主要的時間消耗是內(nèi)插處理，而花時間最多的是多斷面及三維重建。仍受到最大掃描容積的限制。但目前一個部位一次屏氣大多數(shù)可完成掃描，更大范圍可通過兩次或多次屏氣掃描。需要患者很好地屏氣配合若患者不能較長時間屏氣，則檢查效果不好。

本研究結(jié)果提示，實驗組患者的結(jié)石診斷符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的一期結(jié)石清除率、二期結(jié)石清除率及結(jié)石總清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的手術(shù)時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，螺旋CT比普通CT有更好的診斷效果，有效地降低患者治療時間、治療費用，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對穿刺方案的設(shè)計有很積極的指導(dǎo)意義，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2019-01-03? 本文編輯：孟慶卿）