許璧瑜，張玉玲，黎玉瑩

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州，510080）

肥胖癥是一種體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常， 并以體重增加為主要表現(xiàn)的多因素慢性代謝性疾?。?］，其發(fā)生與高血壓、腦血管疾病、糖尿病、癌癥及死亡密切相關(guān)［2］。 世界范圍內(nèi)成年人約11%男性和15%女性患有肥胖癥［3］，我國成人超重率上升至30.1%，肥胖率為11.9%。肥胖癥的急劇增加由高攝人、少運(yùn)動(dòng)、久坐等不良生活方式導(dǎo)致［4］。傳統(tǒng)治療單純性肥胖的主要措施有藥物、 控制飲食、改善生活方式及認(rèn)知行為干預(yù)等［5］，但難以維持效果，因些亟需探索一種容易被大眾接受、快速見效、 操作簡便且安全的減肥方法。 禁食療法（fasting therapy，F(xiàn)T）是指有限時(shí)間內(nèi)，機(jī)體利用自身儲(chǔ)存的能量和物質(zhì)， 在保證人體正常生命活動(dòng)需要的前提下， 除了可以適量飲水和極低熱量供應(yīng)外，不攝取食物，以達(dá)到預(yù)防和治療某些疾病的一種飲食療法［6］。禁食療法在歐洲已運(yùn)用數(shù)十年之久［7］，作為一種自然療法，安全有效，深受患者歡迎。 2008年，秦鑒教授從德國引進(jìn)禁食療法，整合中國傳統(tǒng)“辟谷”術(shù)，并加以改良，創(chuàng)造性地將中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合， 形成了中西醫(yī)結(jié)合無饑餓禁食療法。該療法經(jīng)歷了第一代、第二代［8］，第一代禁食療法患者全期只進(jìn)食果蔬菜汁，過程中饑餓感、疲勞感、乏力感的不良反應(yīng)發(fā)生率較高。 第二代禁食療法在苓桂術(shù)甘湯原方基礎(chǔ)上酌加溫腎助陽、 利濕化濁之品，患者癥狀改善明顯，饑餓感、疲勞感、乏力感可有所緩解［6］。本研究擬在第二代的基礎(chǔ)上加用靜脈注射左旋卡尼汀的第三代禁食療法， 目的是既可達(dá)到減肥效果，又滿足減肥者無饑餓感、疲勞感、乏力感，提高禁食期間對(duì)饑餓的耐受性及滿意感等。 2015年1月至2018年12月，采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法， 了解第三代禁食療法對(duì)單純性肥胖癥患者減肥的效果及不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年1月至2018年12月， 在本院門診招募128 例單純性肥胖癥患者，實(shí)際納入研究120例，8 例不愿意進(jìn)入研究。 按照患者意愿分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 試驗(yàn)組60 例收住院行第三代禁食療法干預(yù)， 對(duì)照組60 例在門診采用生活方式干預(yù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批， 所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

符合1997年在北京召開的全國第五屆肥胖癥研究學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的 《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［9］： 實(shí)際體重超過20%； 體重指數(shù)BMI≥25；脂肪百分率F%≥30，符合上述其中兩條及以上者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲或＞70 歲、惡性腫瘤或血液病患者、 活動(dòng)性肺結(jié)核或嚴(yán)重的慢性感染患者、嚴(yán)重胃出血的潰瘍患者、心肝腎功能不全或身體特別虛弱的患者、 處于月經(jīng)期的女性、產(chǎn)婦、孕婦、精神異常、失明、失聰不能配合者。 退出標(biāo)準(zhǔn)： 無法完成完整禁食流程者； 不配合研究者;研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 在門診給予生活方式干預(yù)10 d。①制定食譜： 根據(jù)患者實(shí)際情況制定科學(xué)合理的食譜， 即指導(dǎo)患者每餐進(jìn)食食物中主要含糖、脂肪、蛋白質(zhì)的肉類、淀粉類食物為原來進(jìn)食量的一半量，蔬菜量不限。 ②運(yùn)動(dòng)方案：有氧運(yùn)動(dòng)，可選擇步行、長跑、自行車、爬山等，每日3 次，每次1 h。③發(fā)放健康教育處方：肥胖癥健康教育處方，高尿酸健康教育處方，高血壓健康教育處方，糖尿病健康教育處方，高脂血癥健康教育處方。 ④健康教育講座：包括飲食種類與選擇、熱卡的攝入、均衡膳食的重要性、肥胖的原因及影響、健康生活方式、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥在養(yǎng)身中的優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用等，每周2 次，每次1 h。 ⑤不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理：教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)有無饑餓、乏力、畏寒、心慌、出冷汗等低血糖反應(yīng)，以及相應(yīng)的處理方法，每日自測(cè)血糖4 次，測(cè)血壓2 次。 如發(fā)生低血糖反應(yīng)則立即進(jìn)食含糖食物或飲料， 運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶巧克力和運(yùn)動(dòng)飲料，建議結(jié)伴同行。

1.3.2 試驗(yàn)組 ①禁食療法： 分為緩沖期、 禁食期、恢復(fù)飲食期三個(gè)階段。 緩沖期1～2d，每天攝入1.5Kg 水果;禁食期5～7d，禁食第1 天早晨用20～30g 玄明粉清潔腸道， 禁食期間每天要求攝入3000mL 以上的水，進(jìn)行不少于3 h 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)飲食期1～3d， 由稀軟易消化食物逐步過渡到普通膳食［10］。 禁食期間除了水之外，不進(jìn)食任何食物，每天口服加味苓桂術(shù)甘湯中藥（淫羊藿12g、白扁豆15g、巴戟天12g、陳皮9g、山藥20g、大黃9g、白術(shù)15g、茯苓20g、黃芪30g、黨參30g、桂枝12g、枸杞子15g），每日1 劑；左旋卡尼?。↙-carnitine，LCN）2.0 g 靜脈注射， 每天1 次； 碳酸氫鈉0.5g 口服，每天3 次；阿拓莫蘭0.4g 口服，每天3 次；輔酶Q10 10mg 口服， 每天3 次。 每天監(jiān)測(cè)患者體重、血糖、血壓、腰圍、臀圍指標(biāo)。②運(yùn)動(dòng)方案、發(fā)放健康教育處方和健康教育講座與對(duì)照組相同。 ③不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理：嚴(yán)密觀察患者是否饑餓、乏力、畏寒、 低血糖反應(yīng)等不良反應(yīng)， 及時(shí)給予處理與指導(dǎo)，每日測(cè)血糖4 次，血壓2 次。 如發(fā)生低血糖反應(yīng)則應(yīng)立即予靜脈滴注5%GS 250mL 或50%GS 40mL 靜脈注射或口服， 運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶巧克力和運(yùn)動(dòng)飲料，建議結(jié)伴同行。

1.4 觀察指標(biāo)及測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

主要指標(biāo)： 干預(yù)前后的體重、 體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；次要指標(biāo)：中醫(yī)癥候積分［11］、不良反應(yīng)。

1.4.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候變化采用中醫(yī)痰濕癥候積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》［11］中痰濕質(zhì)積分的有關(guān)內(nèi)容制定， 中醫(yī)癥候變化包括倦怠乏力、脘腹脹滿、頭重如裹、四肢沉重、口黏、舌苔厚膩、痰多、氣短懶言、心悸、失眠等癥狀和體征，上述各項(xiàng)癥狀和體征積分標(biāo)準(zhǔn)： 沒有或不0 分，很少1 分，有時(shí)2 分，經(jīng)常3 分，總4 分。 總分= 各個(gè)條目分值相加。 取轉(zhuǎn)化分≥15 分者判定為痰濕體質(zhì)，積分越大癥狀越明顯［12-13］。癥候療效：患者中醫(yī)癥候積分減少超過70%為顯效； 患者中醫(yī)癥候積分減少在30%～70%之間為有效： 患者中醫(yī)癥候積分減少低于30%為無效［14］。 顯效率+有效率=總有效率。

1.4.2 不良反應(yīng) 觀察兩組研究對(duì)象治療期間饑餓、乏力、畏寒、低血糖反應(yīng)的發(fā)生情況，當(dāng)發(fā)生一種不良反應(yīng)記為1 次，以發(fā)生較早的為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）描述，組內(nèi)干預(yù)前與干預(yù)后比較使用配對(duì)t 檢驗(yàn)， 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象基線資料比較

①對(duì)照組中男21 例 （35.00%）， 女39 例（65.00%），年齡18～66 歲， 平均（41.98±13.54）歲；體重68～125kg， 平均（81.52±17.45）kg；中醫(yī)癥候積分14～26 分，平均（18.88±5.45）分；②試驗(yàn)組中男23 例（38.30%），女37 例（61.70%），年齡18～69歲， 平均（42.53±14.74）歲，體重66～128kg，平均（81.56±17.51）kg， 中醫(yī)癥候積分13～25 分， 平均（18.85±5.45）分。 兩組研究對(duì)象基線資料比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組研究對(duì)象干預(yù)后體重、BMI、中醫(yī)癥候積分比較

試驗(yàn)組60 例患者中，1 例因無法控制食欲不能堅(jiān)持禁食療程，2 例月經(jīng)紊亂患者因月經(jīng)來潮須中途退出， 最終完成禁食療法患者共57 例。 兩組研究對(duì)象干預(yù)后體重、BMI、 中醫(yī)癥候積分比較見表1。 由表1 可見，兩組干預(yù)前體重、BMI、中醫(yī)癥候積分比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組干預(yù)后體重、BMI、中醫(yī)癥候積分比較，均P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組平均體重下降（5.35±1.38）Kg，BMI 下降（2.01±0.48），中醫(yī)癥候積分下降（8.65 ±3.84）分。

表1 兩組干預(yù)前后體重、BMI、癥候積分比較（±S）

表1 兩組干預(yù)前后體重、BMI、癥候積分比較（±S）

干預(yù)效果觀察指標(biāo)組別n干預(yù)前干預(yù)后n體重(kg)試驗(yàn)組對(duì)照組60 60 81.56±17.51 81.52±17.45 57 60 75.21±17.01 81.05±17.85干預(yù)前-干預(yù)后5.35±1.38 0.51±1.68 95%置信區(qū)間3.97～6.73 0.20～1.10 t P 0.029 0.977 31.446 0.001 BMI(kg/m2)中醫(yī)癥候積分（分）試驗(yàn)組對(duì)照組t P試驗(yàn)組對(duì)照組60 60 60 60 30.06±2.88 30.05±2.93 0.528 0.600 18.85±5.45 18.88±5.45 57 60 57 60 28.05±2.42 29.99±2.85 10.24±3.48 18.07±4.67 2.01±0.48 0.06±0.01 33.298 0.001 8.65±3.84 0.78±0.65 1.53～2.49 0.28～0.40 4.81～12.40 0.13～1.43 t P 4.569 0.086 12.763 0.001

2.3 兩組臨床癥候療效比較

兩組臨床癥候療效比較見表2。 由表2 可見，兩組臨床癥候療效比較，P＜0.01， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組臨床癥候療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組臨床癥候療效比較n/%

2.4 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。 由表3 可見，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較n/%

3 討論

3.1 禁食療法引入背景及機(jī)制

禁食療法起源于德國，是一種限制能量攝入的治療方法， 患者需于規(guī)定時(shí)間內(nèi)食用果汁、 蔬菜汁，禁止食用其他任何食物，患者維持日常生活能量均由患者儲(chǔ)存熱量供給。 禁食治療在歐美作為一種成熟、常規(guī)治療脂肪肝、高血壓病、脂質(zhì)紊亂、肥胖、2 型糖尿病等的方法［7］。 《內(nèi)經(jīng)》為我國最早記載肥胖書籍，《靈樞·逆順肥瘦》記載人體根據(jù)氣血皮肉含量進(jìn)行肥胖分類，分為有膏、有肥、有肉三種類型。 《靈樞·逆順肥瘦》認(rèn)為患者飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦異常、過度安逸為造成肥胖的主要原因［15］。 “肥人多痰”，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，對(duì)于形盛之人用禁食療法來“瀉其有余”，必須針對(duì)禁食期間產(chǎn)生的氣血生成不足、營衛(wèi)之氣偏弱、神氣不足的狀態(tài)，采取措施，增加機(jī)體化陰為陽的能力來促進(jìn)膏脂和痰濁的代謝［16］。 中國禁食療法創(chuàng)始人秦鑒教授根據(jù)宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”及李東垣“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷，過時(shí)而不饑”之法則，結(jié)合患者禁食期間生理代謝變化及中醫(yī)證型變化，將中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，形成了現(xiàn)行的第三代禁食療法［8］。

3.2 第三代禁食療法治療單純性肥胖癥的效果分析

本研究采用第三代禁食療法，整個(gè)療程包括緩沖期、禁食期、恢復(fù)飲食期三個(gè)階段，緩沖期1～2d，給予低熱量水果餐。 主要目的是讓身體逐漸過渡到禁食狀態(tài)，禁食期5～7d，是核心治療階段，通過機(jī)體脂肪動(dòng)員促進(jìn)能量代謝，從而調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能，激發(fā)體內(nèi)免疫機(jī)制。 恢復(fù)期1～3d，禁食數(shù)天后，胃腔明顯縮小， 飲食恢復(fù)要從稀軟易消化逐漸過渡到普通膳食，讓身體逐漸適應(yīng)食物。 中醫(yī)講胃主受納、 脾主運(yùn)化， 禁食期間由于患者胃內(nèi)無實(shí)物受納， 從而減輕患者脾胃負(fù)擔(dān)， 脾具有運(yùn)化水濕作用，可促進(jìn)患者對(duì)中藥吸收速度［6］。

肥胖患者體質(zhì)多為痰濕類型，常表現(xiàn)為倦怠乏力、脘腹脹滿、頭重如裹、四肢沉重、口黏、舌苔厚膩、痰多、氣短懶言、心悸、失眠等。 加上禁食期間人體易出現(xiàn)饑餓、乏力、頭暈及反應(yīng)遲鈍等不適反應(yīng)，限制了禁食療法的臨床應(yīng)用。 因此，本研究在禁食療法過程，每天給予加味苓桂術(shù)甘湯，其加入黃芪、黨參、山藥益氣以生血，益氣以化濁；巴戟天、枸杞子補(bǔ)腎溫陽，補(bǔ)火益土；佐以少量陳皮以理氣健脾；白扁豆健脾祛濕等共奏溫陽健脾，益氣化濁之功效，促進(jìn)機(jī)體有余之膏脂、內(nèi)伏之痰濁的耗散［17-18］。

禁食期間人體通過脂肪動(dòng)員， 產(chǎn)生大量脂肪酸， 線粒體通過脂肪酸β 氧化供能維持機(jī)體能量平衡，而長鏈脂酰CoA 進(jìn)入線粒體中需要依靠肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致禁食期間大量游離肉毒堿消耗，因缺乏食物肉毒堿的補(bǔ)充，加之內(nèi)源性合成不足，脂酰CoA、脂肪酸及脂酰肉堿等物質(zhì)不能順利進(jìn)入線粒體氧化分解，導(dǎo)致在細(xì)胞液內(nèi)大量蓄積，反饋性抑制三羧酸循環(huán)和線粒體氧化磷酸化， 從而導(dǎo)致線粒體氧化功能障礙［19］。左旋卡尼?。↙-carnitine，LCN）是3- 羥基-4-三甲基銨丁酸具有代謝活性的左旋異構(gòu)體，亦稱肉毒堿，主要作用是參與脂肪酸代謝，其來源動(dòng)物性食物，內(nèi)源性合成很少，補(bǔ)充外源性肉毒堿能夠有效改善禁食期間倦怠乏力、頭身困重等能量不足表現(xiàn)， 其機(jī)制與減少細(xì)胞內(nèi)脂酰CoA 蓄積，減少乙酰CoA/CoA 比例，減輕對(duì)三羧酸循環(huán)和線粒體氧化磷酸化的抑制， 改善線粒體氧化功能有關(guān)［20］。 口服小蘇打堿化尿液以促進(jìn)尿酸的排出；阿拓莫蘭以保護(hù)肝臟；酶Q10 以營養(yǎng)心肌。 中藥湯劑加外治法可以提高減肥效果，又可更好地消除禁食過程中出現(xiàn)不適感， 明顯提高患者的體驗(yàn)感。 與西方進(jìn)食純蔬菜、果汁的禁食療法相比［21］，具有明顯的優(yōu)越性，受試者就醫(yī)體驗(yàn)好，依從性高，不良反應(yīng)少。 本組研究結(jié)果表明，經(jīng)過禁食療法后，兩組干預(yù)后體重、BMI、中醫(yī)癥候積分比較，均P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組平均體重下降（5.35±1.38）Kg， BMI 下降（2.01±0.48），中醫(yī)癥候積分下降（8.65±3.84）分，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 禁食療法期間的注意事項(xiàng)

禁食過程患者如出現(xiàn)畏寒、乏力的癥狀，可給予艾灸、沐足、藥熨等溫陽的方法。 同時(shí)為了更好地保證減肥效果， 需要告知患者在禁食期間注意以下幾點(diǎn)：①禁食期間戒濃茶、酒精、咖啡等飲品，同時(shí)避免開車、打球、快跑、游泳等需要較大體力活動(dòng)或高度精力集中的作業(yè)； ②不要進(jìn)食或咀嚼任何固體食物包括水果、口香糖或其他食物，因?yàn)檫@樣會(huì)促進(jìn)胃酸分泌，使人更易產(chǎn)生饑餓感；③保證大量飲水，每日3000mL 以上的水，宜飲用礦泉水， 因?yàn)槠浜⒘吭兀?④每日保證3h 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶巧克力或含運(yùn)動(dòng)飲料，以備急用；⑤保證充足的休息睡眠時(shí)間，建議每晚保證8h 睡眠時(shí)間； ⑥為保證減肥效果的延續(xù)， 需要指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)節(jié)食， 減少肉類和脂肪的攝入量，并且建議門診隨診行周末禁食療法，鞏固療效，防止體重反彈；⑦堅(jiān)持健康的生活方式和合理飲食結(jié)構(gòu)。

4 結(jié)論

第三代禁食療法能在短時(shí)間內(nèi)快速降低單純性肥胖癥的體重， 其中加味苓桂術(shù)甘湯具有化濕祛濁、健脾益氣、祛除痰濕癥候、溫化痰飲效果，配合健康飲食、運(yùn)動(dòng)處方可有效減輕患者體重；靜脈滴注左旋卡尼汀有助于降代饑餓、倦怠乏力、頭暈及反應(yīng)遲鈍等不適反應(yīng)發(fā)生率， 提高患者饑餓耐受性，其是一種安全、有效、綠色的自然療法，值得臨床推廣。 本研究不足之外，所研究對(duì)象為門診招募的患者，按照患者意愿分組進(jìn)行研究，未能做到隨機(jī)分組研究， 因此兩組研究對(duì)象的基線資料及干預(yù)效果的比較有可能出現(xiàn)一定程度的偏倚。