吳燕秀

（上海中醫(yī)藥大學，上海 201203）

1 典型病例

儲某，女，38歲，已婚已育，會計師，2017年7月16日初診。

面部重度色素沉著15年余，日漸加重。平素體倦乏力，性急易怒，記憶力明顯下降，胃納可，夜寐尚可，經(jīng)前時感腰酸，月經(jīng)量少，色黯，周期準，約4～5天干凈，伴有經(jīng)期腹痛，末次月經(jīng)：2017年7月14日潮，刻下未凈，腹痛甚。2017年7月7日浦東醫(yī)院B超顯示：子宮肌瘤，子宮頸管納氏囊腫。大便1～3日1行，苔薄白根稍膩，舌質淡紅，脈弦細。中醫(yī)診斷：黧黑斑病、痛經(jīng)病。證屬腎虛血瘀證，治以補腎活血。因經(jīng)行腹痛甚，先擬益氣活血，化瘀止痛為治。予桃仁紅花煎合桂枝茯苓丸加減，藥用：生黃芪60克、生丹參30克、炒當歸15克、赤芍9克、桃仁10克（打碎）、紅花6克、益母草15克、雞血藤15克、澤蘭10克、三棱10克、莪術10克、牡丹皮9克、桂枝10克、白茯苓15克、大血藤15克、敗醬草15克、生蒲黃15克（包煎）、生甘草6克、大棗20克。3劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時服。

2017年7月20日二診：7月14日晚間經(jīng)潮，14、15二日月經(jīng)量少，16日量多，17日量減少，服藥后月經(jīng)色鮮紅，經(jīng)行腹痛緩解，苔薄白，舌質淡紅，脈弦細。予桃仁紅花煎合左歸丸加減化裁，藥用生黃芪60克、生丹參30克、炒當歸15克、赤芍9克、桃仁10克（打碎）、紅花6克、牡丹皮9克、桂枝10克、白茯苓15克、熟地黃15克、制山茱萸15克、鹽杜仲10克、桑寄生15克、菟絲子15克、鹿角10克（先煎）、龜板10克（先煎）、枸杞子15克、淮山藥15克、懷牛膝10克、白鮮皮15克、桑白皮15克、白芷15克、生白術15克、僵蠶10克、生甘草6克、大棗20克。7劑，每日1劑，水煎服，服法同前。

2017年7月27日三診：易心煩，大便日1行，余癥同前，治守前法。予以上方加柴胡9克、枳殼9克、制香附15克。7劑，煎服法同前。

2017年8月3日四診：仍感體倦神憊，余癥同前，治守前法。予以上方生黃芪改為90克。7劑，煎服法同前。

2017年8月10日五診：經(jīng)水將屆，余癥同前，治守前法。予以7月16日方加玫瑰花10克、制香附15克、柏子仁15克（打碎）。

2017年8月17日六診：8月16日經(jīng)潮，無腹痛，苔薄白，舌質淡紅，脈弦細。治守前法。予7月20日方加巴戟天9克、淫羊藿10克。7劑，煎服法同前。

圖一 攝于2017年10月10日

圖二 攝于2017年11月24日

圖三 攝于2017年12月11日

按：如此反復，按月經(jīng)周期調換處方，依據(jù)患者身體狀況或加或減，患者堅持服藥至2017年12月18日。服藥時長正好5個月。平日門診繁忙，很遺憾初診時，沒有收集首診患者面部素顏圖片。用藥至3個月患者面部色素開始逐漸淡化，才開始收集患者面部素顏圖片。2017年10月10日收集到治療約3個月照片，此時面部色素沉著已較初診時有輕度改善（如圖一）。2017年11月24日收集到治療4月余的照片，可見面部色素已明顯改善（如圖二）。2017年12月11日收集到治療近5個月照片，面部色素基本清除，僅殘留右下頜一處較明顯斑塊（如圖三）。

黃褐斑，是面部黑變病的一種，其特征為顏面部有對稱性黃褐色或深褐色斑片，發(fā)病率高，病情頑固，治療上無特異性方法。中醫(yī)古代文獻記載有“面塵”、“黑?”、“肝斑”、“黧黑斑”等。明·陳實功首次提出“黧黑斑”病名。歷代醫(yī)家對本病的成因各有見解，多數(shù)醫(yī)家認為其成因與痰飲瘀滯相關。多年臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀是本病的關鍵所在。其中血瘀為標，腎虛是根本，與肝、脾、腎三臟關系密切?！锻饪普凇吩唬骸镑蠛诎哒?，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑?！痹摶颊唧w倦神憊，腰酸，記憶力下降明顯，性急易怒，經(jīng)血色黯，苔薄根膩，舌質淡紅，脈弦細。證屬腎虛肝亢，肝郁化火，氣滯血瘀。治療上當以補腎活血為主，輔以疏肝理氣。選方上經(jīng)期以桃仁紅花煎合桂枝茯苓丸加減，非經(jīng)期以桃仁紅花煎合左歸丸，少佐疏肝理氣藥，如柴胡、枳殼、制香附、玫瑰花等。方中也會用到一些美白淡斑的中藥，以增強療效，如白芷、白僵蠶、菟絲子、辛夷、柏子仁等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱白芷“長皮膚，潤澤”；《日華子本草》稱其“止痛生肌，去面皯疪?！?；現(xiàn)代藥理證實，白芷能抑制酪氨酸酶活性，抑制黑色素生成[1]。白僵蠶也是有眾多醫(yī)籍指出其有消黧黑斑功效，如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“滅黑?，令人面色好”。《神農(nóng)本草經(jīng)》稱柏子仁，又名柏實，“久服，令人悅澤美色”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱菟絲子“汁，去面?”。

2 體 會

黃褐斑多發(fā)于青年女性，是由于面部黃色素沉淀而形成的一種皮損癥狀，通常在患者兩頰呈對稱分布[2]。其形成與內(nèi)分泌之間關系密切，故當女性患有黃褐斑時，常伴有月經(jīng)不調的癥狀。目前臨床沒有該病明確的發(fā)病成因，但通常認為女性黃褐斑的出現(xiàn)多與血液中雌激素的含量有關[3]。祖國醫(yī)學認為，黃褐斑歸屬“黧黑斑”范疇。盡管病因病機復雜，但都有一個共同的病理產(chǎn)物“瘀”，又黑色主腎病，腎陰不足，腎水不能上承而成瘀，故該病的成因主要是血瘀和腎虛所致。中醫(yī)治療上從疏肝解郁，益氣健脾，養(yǎng)血安神等方面入手，均可取得一定療效。經(jīng)過多年臨床實踐，筆者結合女性月經(jīng)周期，分期采用補腎活血法，經(jīng)期與非經(jīng)期用藥側重有所區(qū)別，再配伍美白淡斑中藥治療本病更能取得較好的療效。

目前，隨著科學技術的發(fā)展，各種光電技術被應用于黃褐斑的治療，見效較快。但黃褐斑多數(shù)由于內(nèi)分泌紊亂造成，并且受紫外線照射會加重黃褐斑色素沉淀，本病易復發(fā)，難根治，要取得長期的臨床療效，仍需配合中醫(yī)藥以及VitE、VitC等中西醫(yī)結合方案，方能從源頭上遏制致病因素的產(chǎn)生，減少復發(fā)的可能。

另外，為了達到治療效果的最大化，患者也要調整作息時間，早睡早起，調節(jié)情志，勞逸結合與藥物相配合才能達到預期療效。