涂成城，陶 峰，陳紅波

（安徽省婦幼保健院，安徽 合肥 230001）

死胎是一個(gè)全球性的問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球孕晚期胎死宮內(nèi)發(fā)生率約為184/萬(wàn)，即每年約260萬(wàn)例[1]。死胎發(fā)生率的高低已經(jīng)成為判斷產(chǎn)科質(zhì)量，評(píng)估一個(gè)國(guó)家、地區(qū)綜合實(shí)力的新指標(biāo)。我國(guó)目前死胎的發(fā)生率為4.19%，晚孕期死胎的發(fā)生率約為1%[2]。本研究針對(duì)我院2016年1月～2018年12月妊娠中148例晚孕期胎死宮內(nèi)進(jìn)行回顧性分析，探討死胎的高危因素，尋找有效的預(yù)防及干預(yù)措施，以降低妊娠晚期死胎率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月1日～2018年12月31日安徽省婦幼保健院住院分娩總量為46136例，其中妊娠晚期胎死宮內(nèi)148例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）每例胎死宮內(nèi)孕婦均經(jīng)B超證實(shí)無(wú)胎心搏動(dòng)，診斷明確；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）妊娠28周前的稽留流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育、胎兒死亡；（2）因社會(huì)因素要求終止妊娠者；（3）臨床資料不完整者。

1.2 觀察指標(biāo)

（1）一般情況：孕婦的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、不良孕產(chǎn)史、胎動(dòng)及胎心監(jiān)護(hù)等情況、終止妊娠方式；（2）母體并發(fā)癥或合并癥；（3）胎兒異常情況：結(jié)構(gòu)異常、染色體異常；（4）臍帶異常情況；（5）胎盤(pán)情況；（6）羊水量；（7）死胎尸檢及胎盤(pán)病理檢查結(jié)果。

1.3 晚期死胎診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠28周以后胎兒在子宮內(nèi)死亡。

1.4 死胎的高危因素

其高危因素主要包括母體因素、臍帶因素、胎盤(pán)因素、胎兒因素、羊水因素及原因不明等，這些因素可單獨(dú)作用也可以多種因素協(xié)調(diào)作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕晚期死胎的總體發(fā)生情況

2016年1月1日～2018年12月31日，本院總分娩量為46136例。孕晚期死胎總體發(fā)生率為0.32%（148/46136）。其中2016～2018年每年胎死宮內(nèi)發(fā)生率分別為0.36%（54/14816）、0.33%（51/15462）、0.27%（43/15858）。發(fā)生胎死宮內(nèi)時(shí)，孕婦的平均分娩年齡為29.0歲，孕周為（34.8±3.5）周；平均孕次為2.3次，平均產(chǎn)次為0.6次。規(guī)范進(jìn)行產(chǎn)前檢查者比例為73.6%（109/148）。有剖宮產(chǎn)史的比例為29.7%（44/148），有不良孕產(chǎn)史的比例為18.9%（28/148），入院后發(fā)生死胎的比例為6.8%（10/148）。入院前以胎動(dòng)異常為首發(fā)癥狀的比例為50.0%（74/148）。

2.2 終止妊娠方式

148例妊娠晚期胎死宮內(nèi)中利凡諾引產(chǎn)比例最高為58.1%（86/148），自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)均為20.3%（30/148），欣母沛引產(chǎn)0.7%（1/148），未分娩出院0.7%（1/148）。雙胎一胎死胎與單胎死胎的分娩方式明顯不同，其分娩方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.539，P＜0.05），見(jiàn)表1。前者多以剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，后者多數(shù)以陰道分娩終止妊娠，除非有剖宮產(chǎn)的指征。

表1 單胎與雙胎一胎死胎分娩方式統(tǒng)計(jì)

2.3 不同孕周的胎死宮內(nèi)發(fā)生率

孕28～30+6周死胎發(fā)生率為17.6（26/148），孕31～33+6周死胎發(fā)生率為23.6%（35/148），孕34～36+6周死胎發(fā)生率為25.0%（37/148），孕37～39+6周死胎發(fā)生率為27.0%（40/148），孕≥40周死胎發(fā)生率為6.8%（10/148）。5者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=19.905，P＜0.05）。

2.4 晚孕期胎死宮內(nèi)高危因素的構(gòu)成及順位

①伴有母體合并癥或并發(fā)癥者占29.7%（44/148），其中子癇前期20例，妊娠期糖尿病15例，糖尿病合并妊娠3例，妊娠期膽汁淤積癥3例，妊娠期高血壓2例，HELLP綜合征2例，中（重）度貧血2例，TORTH陽(yáng)性1例，妊娠合并梅毒1例，妊娠合并血小板減少1例，妊娠合并甲減1例。②不明原因26.4%（39/148）。③伴有羊水量異常者占14.2%（21/148），其中羊水過(guò)少17例，羊水過(guò)多4例。④胎盤(pán)因素占12.8%（19/148），其中胎盤(pán)早剝7例，胎盤(pán)梗死4例，急性絨毛膜羊膜炎2例，前置胎盤(pán)2例，慢性絨毛間隙炎2例，帆狀胎盤(pán)2例。⑤臍帶及胎兒因素均占11.5%（17/148），其中臍帶扭轉(zhuǎn)9例，臍帶纏繞4例，臍帶打結(jié)4例，胎兒胸（腹）腔積液9例，胎兒生長(zhǎng)受限3例，胎兒窘迫3例，胎兒畸形2例。其中有15例同時(shí)伴有2種或2種以上異常情況。

3 討 論

3.1 胎動(dòng)異常

本院妊娠晚期死胎中，以胎動(dòng)異常為首發(fā)癥狀的比例最高達(dá)50.0%（74/148）。母親對(duì)胎兒運(yùn)動(dòng)減少的感知與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括死胎、羊水過(guò)少及胎兒生長(zhǎng)受限等。有報(bào)道稱(chēng)，任何明顯偏離日常胎動(dòng)的狀況都是死胎的危險(xiǎn)因素，孕晚期胎動(dòng)強(qiáng)度和頻率的明顯減少或一次劇烈的胎動(dòng)都會(huì)增加死胎的風(fēng)險(xiǎn)[3]。Higgins等[4]采用產(chǎn)前胎盤(pán)評(píng)估——臍動(dòng)脈多普勒阻抗聯(lián)合PIGF/sFIt-1（胎盤(pán)生長(zhǎng)因子/可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1）比值，可以改善對(duì)具有不良妊娠結(jié)局的胎動(dòng)減少的預(yù)測(cè)。

3.2 母體因素

本院13.5%的死胎與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，包括妊娠期高血壓、慢性高血壓合并子癇前期、子癇前期。目前中國(guó)妊娠期高血壓婦女總體死胎率為2.19%，明顯高于正常血壓婦女的0.84%，也明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家所報(bào)道的妊娠期高血壓婦女的死胎率。可能是由于我國(guó)醫(yī)療保健水平、國(guó)民收入及受教育水平的差異所導(dǎo)致。產(chǎn)婦受教育程度低、產(chǎn)前檢查次數(shù)少等都與妊娠期高血壓婦女死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，因此，提供定期、高質(zhì)量的產(chǎn)前檢查及健康教育，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)妊娠期高血壓疾病婦女的管理，適當(dāng)控制血壓，可有助于預(yù)防這些婦女的死胎[5]。糖尿病妊娠使死胎的風(fēng)險(xiǎn)增加是幾十年來(lái)眾所周知和被公認(rèn)的，糖尿病合并妊娠死胎的總體風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2～5倍，GDM與死胎的風(fēng)險(xiǎn)不如孕前糖尿病顯著，其死胎的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.5～2.3倍。本院糖尿病導(dǎo)致死胎的比例為12.2%（18/418），其中15例為妊娠期糖尿病，3例為糖尿病合并妊娠。糖尿病導(dǎo)致死胎的具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與母胎界面的微血管病變、高血糖、低血糖和胎盤(pán)微環(huán)境改變等相關(guān)[6]。對(duì)于有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的孕婦要加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)和管理，控制血糖在正常范圍，可有效降低GDM相關(guān)并發(fā)癥，保障母兒健康。

3.3 臍帶因素

本院臍帶異常的死胎比例為11.5%（17/148），主要包括：臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶纏繞及臍帶打結(jié)，符合死胎協(xié)作組報(bào)道的10%[7]。臍帶是胎兒與母體進(jìn)行物質(zhì)和氣體交換的唯一通道。若臍帶發(fā)生異常，可使胎兒血供受限或受阻，導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。臍帶扭轉(zhuǎn)可使胎兒血循環(huán)緩慢，嚴(yán)重者可致胎兒血循環(huán)中斷造成胎死宮內(nèi)，其占臍帶因素的比例最高（9/13）。有報(bào)道稱(chēng)在產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，其新生兒預(yù)后明顯優(yōu)于產(chǎn)前未診斷組[8]。本院9例均為產(chǎn)前未診斷出臍帶扭轉(zhuǎn)。超聲醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臍帶的超聲檢測(cè)，增加臍帶扭轉(zhuǎn)的檢出率。另外胎心監(jiān)護(hù)和臍血流S/D比值檢測(cè)對(duì)臍帶扭轉(zhuǎn)的治療也有積極意義，可明顯降低不良妊娠結(jié)局[9]。

3.4 胎盤(pán)因素

胎盤(pán)因素是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要因素之一，許多不明原因的胎死宮內(nèi)均可歸因于胎盤(pán)因素。本資料中胎盤(pán)因素以胎盤(pán)早剝（7/148）和胎盤(pán)梗死（4/148）為主要原因。胎盤(pán)早剝時(shí)形成胎盤(pán)血腫，當(dāng)剝離面達(dá)1/2時(shí)可致胎兒死亡。本資料7例胎盤(pán)早剝病例均以持續(xù)性或不規(guī)律下腹痛伴或不伴陰道出血為主訴入院，因此妊娠20周后陰道出血伴腹痛應(yīng)高度警惕胎盤(pán)早剝，一旦確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠。Korteweg等[10]等所做的一份前瞻性研究認(rèn)為不同的胎盤(pán)病理——以胎盤(pán)梗死為主要因素，是死胎的主要原因。大孕周死胎中胎盤(pán)原因占比77.6%。本資料僅為12.8%，而不明原因占比高達(dá)26.4%。其原因可能與本院極低的胎盤(pán)病理檢查率（6.8%，10/148）有關(guān)。本資料10例均查出不同的胎盤(pán)病理，檢出率為100%。Dutman等[11]研究認(rèn)為：若無(wú)尸檢，可通過(guò)胎盤(pán)檢查來(lái)檢查不明原因的死胎。因此針對(duì)不明原因的胎兒死亡，建議常規(guī)行胎盤(pán)病理檢查[12]。

3.5 羊水因素

本資料羊水因素死胎21例占14.2%，其中羊水過(guò)少或無(wú)羊水17例，羊水過(guò)多4例。羊水過(guò)少多由胎兒、胎盤(pán)等因素引起。17例羊水過(guò)少中有9例同時(shí)合并兩種及以上高危因素，其中7例同時(shí)合并子癇前期或妊娠期高血壓。與正常妊娠相比，重度羊水過(guò)少?lài)a(chǎn)兒死亡率增加47倍，主要死因是缺氧和畸形。羊水過(guò)少致死多為可避免死亡，妊娠晚期發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少，應(yīng)結(jié)合胎兒生物物理評(píng)分、胎兒電子監(jiān)護(hù)等，了解胎盤(pán)功能及評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)安危，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，同時(shí)積極治療原發(fā)病，適時(shí)終止妊娠。若胎肺不成熟，無(wú)明顯胎兒畸形者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周。

3.6 胎兒因素

本資料胎兒因素死胎17例占11.5%，分別為胎兒胸（腹）腔積液（9/148）、胎兒生長(zhǎng)受限（3/148）、胎兒宮內(nèi)窘迫（3/148）和胎兒畸形（2/148）。胎兒胸（腹）腔積液是產(chǎn)前超聲中常見(jiàn)的異常表現(xiàn)，常伴發(fā)其他體腔積液，出現(xiàn)兩處及以上時(shí)，即為胎兒水腫綜合征。其原因可能與母兒血型不合、胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、宮內(nèi)感染等有關(guān)，其發(fā)病原因是決定胎兒預(yù)后的重要因素，通過(guò)全面檢查對(duì)其發(fā)病原因進(jìn)行分析，對(duì)其治療及預(yù)后的評(píng)估具有重大意義。當(dāng)診斷為胎兒胸（腹）腔積液時(shí)，無(wú)需盲目終止妊娠，通過(guò)一系列的產(chǎn)前檢查、干預(yù)措施后部分胎兒亦可獲得良好的結(jié)局[13]。胎兒畸形的發(fā)生與遺傳環(huán)境、食品藥品、病毒感染等相關(guān)[14]，其占比較低的原因可能由于：（1）本院積極開(kāi)展產(chǎn)前診斷及系統(tǒng)超聲排畸篩查工作，孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形及時(shí)行引產(chǎn)術(shù)，降低了孕晚期胎兒畸形的比例；（2）胎兒畸形未致死要求引產(chǎn)者未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。

3.7 雙胎之一死胎(single intrauterine fetal death,sIUFD)

本組資料雙胎死胎共18例占12.2%（18/148），其中雙胎之一死胎有11例。雙胎妊娠出現(xiàn)sIUFD往往難以避免，故對(duì)存活兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和妊娠終止時(shí)間和方式的確定顯得尤為重要。最近研究報(bào)道，發(fā)生sIUFD后，單絨毛膜雙胎存活兒死亡率為12%，而在雙絨毛膜雙胎中約為4%[15]。目前尚缺乏針對(duì)雙胎sIUFD的預(yù)后有效的血清學(xué)篩查指標(biāo)，但對(duì)存活胎兒進(jìn)行全面的超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)胎兒異常。雙胎sIUFD后分娩孕周尚存在爭(zhēng)議，Wood等[16]針對(duì)雙胎妊娠分娩的最佳孕周進(jìn)行了一次大規(guī)模的回顧性隊(duì)列研究后建議：為使sIUFD和新生兒死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相平衡，建議單絨毛膜雙胎36周分娩，而雙絨毛膜雙胎可放寬至37周分娩。由于死亡胎兒的存在增加了難產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)吻合血管可造成急性雙胎輸血綜合征，一般考慮行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但陰道分娩不是sIUFD雙胎分娩的禁忌[17]。我院11例中有7例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，于單胎死胎的分娩方式的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.539，P＜0.05）。

3.8 不明原因

本資料不明原因死胎占比26.4%（39/148）。主要原因可能與部分死胎未得到充分的評(píng)估和本院極低的尸檢及胎盤(pán)病理檢查率有關(guān)。本院2018年不明原因死胎率為23.3%（10/43），遠(yuǎn)低于2016年的27.8%（15/54）和2017年的31.4%（16/54）。有研究報(bào)道，與未進(jìn)行胎盤(pán)檢查的人相比，充分的胎盤(pán)病理檢查減少了不明原因死胎的比例。而受傳統(tǒng)觀念的影響，大多數(shù)患者家屬不愿意接受進(jìn)一步的尸檢及胎盤(pán)病理檢查，這在一定程度上影響了死胎的原因分析。故臨床醫(yī)生應(yīng)積極動(dòng)員孕婦及家屬進(jìn)行尸檢或胎盤(pán)病理檢查，明確診斷并指導(dǎo)再次妊娠。

總之，胎死多為母體、胎兒、胎盤(pán)等病因單發(fā)或聯(lián)合作用的結(jié)果，其早期預(yù)防尤為重要。因此，從孕前咨詢(xún)、產(chǎn)前保健開(kāi)始，對(duì)于高危人群應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期宣教和保健，自覺(jué)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和孕期保健和孕期監(jiān)護(hù)，早期識(shí)別死胎高危因素并加以干預(yù)，治療相關(guān)疾病使病情達(dá)到穩(wěn)定或緩解。當(dāng)死胎風(fēng)險(xiǎn)明顯增加時(shí)，適時(shí)引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠能夠有效減少死胎的發(fā)生。