羅禮帥，劉新克，宋曉東，羅義賀，王 麗，高金松

(舞鋼市人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 462500)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，且發(fā)病率增長較快[1]。其中最為常見的為甲狀腺乳頭狀癌，由于其惡性程度較輕，經(jīng)過及時有效的治療往往能夠獲得較好的預(yù)后。目前，甲狀腺全切和中央淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法和常規(guī)手術(shù)，但對于淋巴結(jié)清掃術(shù)尚缺乏規(guī)范操作，本院將甲狀腺系膜切除術(shù)應(yīng)用于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，并取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年1月至2018年2月收治的經(jīng)病理學(xué)確診的甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，將我院2016年1月至2017年1月收治的112例患者作為對照組，2017年2月至2018年2月收治的112例患者為觀察組。對照組112例患者中，男48例，女64例；年齡22～73歲(47.23±5.04)歲；單發(fā)結(jié)節(jié)60例，多發(fā)結(jié)節(jié)52例。觀察組112例患者中，男44例，女68例；年齡23～72(48.75±3.95)歲；單發(fā)結(jié)節(jié)66例，多發(fā)結(jié)節(jié)46例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準納入標準因頸部淋巴結(jié)腫大或甲狀腺包塊就診，經(jīng)聲帶功能檢測、頸部超聲或CT檢查確診為甲狀腺乳頭狀腺癌，且經(jīng)術(shù)后病理活檢進行確診；具有完整的臨床資料；認知功能正常，無精神異常狀況，能夠有效配合臨床隨訪。排除標準：伴有其他惡性腫瘤；存在心、肝、腎等重要臟器嚴重障礙；隨訪依從性較差。

1.3 方淋巴結(jié)清掃方法對照組采用常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：首先切除胸骨切跡上面方，甲狀軟骨下方，雙側(cè)頸動脈鞘內(nèi)側(cè)的喉前、椎前筋膜前及喉返神經(jīng)等各處脂肪淋巴組織。清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時，切除上述部位對側(cè)緣之間的喉返神經(jīng)周圍及喉前、氣管前、患側(cè)氣管旁脂肪淋巴組織。觀察組采用甲狀腺系膜切除術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)：經(jīng)氣管前方采用鈍性分離的方式進入，兩側(cè)分離至氣管食管溝，向下至頭臂動脈，將內(nèi)臟筋膜切開，上下分別分離至甲狀軟骨與鎖骨水平，向內(nèi)側(cè)分離至食管后方，分離過程中注意避免損傷喉返神經(jīng)，自上而下將氣管旁脂肪淋巴組織清除，直至胸腺，并將氣管旁脂肪淋巴組織切除，整塊甲狀系膜切除。

1.4 觀察指標術(shù)后1周測定2組患者血清甲狀旁腺素及血鈣水平。術(shù)后隨訪12個月，比較觀察2組再發(fā)乳頭狀癌、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率以及2組嗆咳、聲帶麻痹及手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較觀察組和對照組總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較 n(%)

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 n(%)

2.3 2組患者血清甲狀旁腺素及血鈣水平比較治療前，觀察組和對照組血清甲狀旁腺素水平分別為(42.07±8.65)、(42.31±8.36)ng·L-1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.211，P<0.05)；血鈣水平分別為(2.41±0.17)、(2.43±0.12)mmol·L-1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.017，P<0.05)。觀察組治療后甲狀旁腺素[(40.05±0.81)ng·L-1]及血鈣[(2.36±0.11)mmol·L-1]水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.461、2.613，P均<0.05)。對照組治療后甲狀旁腺素[(36.84±0.72)ng·L-1]及血鈣[(2.01±0.13)mmol·L-1]水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.899、25.124，P均<0.05)。治療后，觀察組和對照組血清甲狀旁腺素及血鈣水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=31.346、21.751，P均<0.05)，對照組下降更為明顯。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌屬于惰性腫瘤，可在甲狀腺內(nèi)長期局限性生長，但亦可經(jīng)淋巴管向腺體其他部位擴散，或由淋巴管向區(qū)域淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移。分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移先向中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，其次向側(cè)方區(qū)轉(zhuǎn)移[2-4]。目前，早期甲狀腺乳頭狀癌標準術(shù)式為甲狀腺全切同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，該術(shù)式有助于降低甲狀腺癌轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率[5-7]。

甲狀旁腺處在甲狀腺背側(cè)，與其緊鄰的是氣管食管旁淋巴結(jié)，兩者具有相似的形態(tài)，故清掃甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時易誤切甲狀旁腺或造成甲狀旁腺功能損傷[8-9]。手術(shù)可造成輕度低鈣血癥，增加神經(jīng)肌肉興奮性[10]。另外，血清鈣離子水平下降，可引起患者哮喘或癲癇的發(fā)作，甚至造成心臟驟停、窒息，對患者生命構(gòu)成嚴重威脅[11-12]。臨床資料顯示，除喉前淋巴結(jié)淋巴結(jié)未存在于甲狀腺系膜內(nèi)，其余淋巴結(jié)均可見。故本研究探討甲狀腺切除術(shù)及喉前淋巴結(jié)切除術(shù)均已完成后，采取甲狀腺系膜切除術(shù)的可行性及應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率相近，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，甲狀旁腺及血鈣水平下降幅度均明顯低于對照組，表明甲狀腺系膜切除術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中能夠有效減輕手術(shù)對甲狀旁腺組織的損傷，有助于保護甲狀旁腺功能，同時避免鈣離子過度降低，有利于預(yù)防哮喘、癲癇等疾病的發(fā)作。這得益于該術(shù)式將甲狀腺系膜內(nèi)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除。手術(shù)期間可見甲狀腺周圍筋膜間隙多為脂肪組織與疏松結(jié)締組織，故于筋膜間隙采取解剖性分離較為合適，能夠減少出血量，減輕損傷，并可獲得較為清晰的視野。另外，術(shù)后可采用靜脈滴注葡萄糖酸鈣及口服鈣爾奇D等方式維持血鈣處于正常水平，從而促進甲狀旁腺功能恢復(fù)，減少手足麻木等并發(fā)癥的發(fā)生。同時術(shù)后可靜脈注射或霧化吸入地塞米松以緩解組織水腫造成的喉頭水腫，改善喉返神經(jīng)功能。

綜上所述，甲狀腺系膜切除術(shù)能夠?qū)⒅醒雲(yún)^(qū)淋巴脂肪組織徹底清除，降低甲狀腺癌術(shù)后率復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，促進甲狀腺功能恢復(fù)，具有推廣應(yīng)用價值。