孫異春，劉遠(yuǎn)來，張曉峰，張明文，于志虎，林其炎

(中山市小欖人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 中山 528415)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是致死率和致殘率很高的腦血管疾病之一，aSAH發(fā)病早期病死率高達(dá)40.0%，幸存者中半數(shù)以上常有不可逆的腦部損傷。目前，臨床上常采用手術(shù)夾閉和介入栓塞治療aSAH，對(duì)降低患者死亡率和致殘率成效顯著，但是患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腦水腫及遲發(fā)性腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。術(shù)后并發(fā)腦積水會(huì)進(jìn)一步損害患者的認(rèn)知及神經(jīng)功能，加重病情[1]。腰大池引流術(shù)能夠引流血性腦脊液釋放紅細(xì)胞破裂分解產(chǎn)物，減少蛛網(wǎng)膜粘連和纖維化程度，從而降低三、四腦室無梗阻患者的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究探索了腰大池引流在aSAH術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2016年5月至2018年5月收治的86例aSAH患者作為研究對(duì)象[顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)確診為SAH，并符合SAH的臨床表現(xiàn)]，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組42例中，男31例，女11例；年齡38.3～76.4(52.5±9.8)歲；觀察組44例中，男28例，女16例；年齡33.1～73.5(51.4±8.4)歲。2組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)過數(shù)字減影血管造影診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血；2)經(jīng)顱腦CT證實(shí)確診為SAH；3)Fisher分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；4)發(fā)病72 h內(nèi)完成開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；5)從術(shù)后第1天開始連續(xù)每天進(jìn)行腰椎穿刺治療直至腦脊液恢復(fù)正常狀態(tài)；6)患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病情危重，如休克狀態(tài)或出現(xiàn)呼吸衰竭及循環(huán)衰竭等臨床癥狀者；2)未行腰椎穿刺或未連續(xù)行腰椎穿刺治療直至腦脊液正常者；3)中線結(jié)構(gòu)移位大于1 cm或腦室明顯受壓；4)伴嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病及血液疾病者；5)嚴(yán)重骨質(zhì)增生，預(yù)計(jì)腰椎穿刺無法成功者。

1.2 方法所有患者入院后均行顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查，并于72 h內(nèi)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)治療：脫水降顱內(nèi)壓(呋塞咪、體積分?jǐn)?shù)20%甘露醇)、止血、尼莫地平微量泵入和對(duì)癥治療；術(shù)后24 h之內(nèi)對(duì)觀察組患者進(jìn)行腰大池引流。具體操作方法如下：患者側(cè)臥位，取腰3～5棘突間隙為穿刺點(diǎn)，使用麻醉穿刺針垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度約4～6 cm，至第2次落空感后，拔出枕芯引流腦脊液并測(cè)量腦脊液壓力；置入導(dǎo)管達(dá)終池約4～6 cm，然后拔穿刺針。牢固固定引流管，連接三通接頭，接腦室外引流袋。留管時(shí)間通常為3～7 d。引流時(shí)須注意調(diào)節(jié)流速和流量，24 h內(nèi)引流腦脊液為100～200 mL。對(duì)照組從術(shù)后第1天開始每天行腰椎穿刺放出血性腦脊液，1次/d，放液過程中不斷測(cè)壓，當(dāng)腦脊液壓力降至初壓的50%時(shí)則停止放液，腦脊液進(jìn)行常規(guī)和生化檢查，動(dòng)態(tài)觀測(cè)腦脊液變化，直至腦脊液恢復(fù)無色清亮?xí)r則停止穿刺。終止引流條件：1)夾管后1～2d內(nèi)復(fù)查CT示腦室無明顯增大；2)腦脊液中蛋白<0.4 g·L-1。

1.3 觀察指標(biāo)頭痛程度評(píng)分：0～10分，分值越高表示患者頭痛程度越劇烈；腦脊液紅細(xì)胞數(shù)變化：術(shù)后第1天采集新鮮腦脊液進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)，隔1d采集1次，共采集5次，觀察2組患者的腦脊液紅細(xì)胞數(shù)變化；腦積水發(fā)生率：患者于術(shù)后3周復(fù)查顱腦CT，所有患者出院后隨訪半年，每隔2個(gè)月復(fù)查1次顱腦CT。慢性腦積水：發(fā)病超過2周；急性腦積水：發(fā)病數(shù)小時(shí)至1周。

2 結(jié)果

2.1 2組患者頭痛程度評(píng)分及腦脊液壓力比較觀察組頭痛程度評(píng)分及腦脊液壓力均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者頭痛程度評(píng)分及腦脊液壓力比較

2.2 2組患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)變化比較術(shù)后3 d，2組患者的腦脊液紅細(xì)胞數(shù)均減少，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)接近正常，但觀察組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腦脊液紅細(xì)胞數(shù)變化比較 ×106·L-1

2.3 2組患者腦積水發(fā)生率比較住院期間，2組患者腦積水發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；出院半年后，觀察組患者腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者腦積水發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

SAH發(fā)生之后，會(huì)引起腦積水、血管痙攣等相關(guān)并發(fā)癥，積血越多，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則并發(fā)癥的發(fā)生率也就越高。SAH最常見的原因是腦動(dòng)脈瘤破裂出血，即aSAH。目前對(duì)aSAH的早期干預(yù)治療有血管內(nèi)栓塞治療和開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，并在醫(yī)學(xué)界已得到了廣泛認(rèn)可，但aSAH并發(fā)的腦積水、腦血管痙等并發(fā)癥仍是其預(yù)后不良且死亡率高的主要因素[3-4]。探討腰大池引流在aSAH術(shù)后的臨床效果、為臨床醫(yī)師提供治療的理論依據(jù)意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者經(jīng)過治療后，觀察組頭痛程度評(píng)分及腦脊液壓力均低于對(duì)照組。其原因主要是腰大池引流能夠刺激分泌更多的腦脊液，稀釋腦中原有的血性腦脊液，同時(shí)還可通過釋放原來的血性腦脊液起到降顱內(nèi)壓的作用，促進(jìn)腦脊液循環(huán)得到更快的恢復(fù)，因而患者的腦血管痙攣可以得到減輕，這也將大大緩解患者的頭痛程度。以上結(jié)果都表明腰大池引流能更加有效緩解患者的頭痛程度，降低腦脊液壓力。既往研究[5-7]也得出了相同的結(jié)論，腰大池引流在一定程度上有利于積血的吸收，減少血性腦脊液的刺激。

腦積水同樣是aSAH術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。在本研究中，出院半年后觀察組腦積水的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)，腰大池引流也降低了SAH患者出院后并發(fā)腦積水的風(fēng)險(xiǎn)，以免二次入院治療給患者帶來更多精神上和生理上的痛苦。腦積水的發(fā)生是因血性腦脊液的蛋白質(zhì)含量上升，從而增高了腦脊液的粘滯度，SAH發(fā)生后紅細(xì)胞分解產(chǎn)物的刺激使得軟腦膜和蛛網(wǎng)膜粘連[8]，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，影響患者預(yù)后。腰大池引流可通過緩解軟腦膜和蛛網(wǎng)膜的粘連狀態(tài)，刺激分泌更多的正常腦脊液稀釋并沖洗原血性腦脊液，減少腦脊液中蛋白質(zhì)含量，使其粘滯度下降，降低患者并發(fā)腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，腰大池引流能夠通過減少SAH患者的大腦皮層局部粘連，降低腦積水的發(fā)生率，從而縮短病程，減輕患者身心痛苦。

綜上所述，腰大池引流能夠有效降低顱內(nèi)壓，減少慢性腦積水的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，緩解aSAH患者的臨床體征，減少術(shù)后多種并發(fā)癥，縮短病程，值得臨床推廣。