于 慧，李 玲，徐 霽

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系，河南 鄭州 450001)

淋巴瘤是腫瘤內(nèi)科收治的重要病種之一，其除了具備腫瘤性疾病的通性外，還具有自身的特性，如跨越多學(xué)科系統(tǒng)、異質(zhì)性強(qiáng)、與腫瘤生物學(xué)密切相關(guān)、涉及較多新的診治方法等。目前傳統(tǒng)的教材上的內(nèi)容及傳統(tǒng)的講授教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)已經(jīng)無法滿足臨床學(xué)習(xí)要求。隨著教學(xué)水平的提高，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)能引導(dǎo)學(xué)生自主思考學(xué)習(xí)，完成對臨床基礎(chǔ)知識點掌握及綜合治療認(rèn)識的教學(xué)法，已逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)中[1-4]。但淋巴瘤的診療進(jìn)展很快，特別是分子生物學(xué)技術(shù)和免疫治療手段的發(fā)展，多學(xué)科綜合治療模式(multidisciplinary treatment，MDT)得到了越來越多的重視。本研究對40名學(xué)生實施MDT聯(lián)合CBL-PBL的教學(xué)法，有效培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，完善了其對淋巴瘤的綜合認(rèn)知研究，有效將各個專業(yè)的知識在淋巴瘤的診治中融會貫通，培養(yǎng)多學(xué)科診療思維，真正做到學(xué)以致用，提高臨床實踐能力,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2018年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科實習(xí)的40名學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)均分為對照組(20名)與聯(lián)合組(20名)。聯(lián)合組中男6名，女14名，年齡22～24歲；對照組中男8名，女12名，年齡22～24歲。2組學(xué)生均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。2組學(xué)生的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 對照組學(xué)生的教學(xué)方法對照組20名學(xué)生采用LBL教學(xué)法，由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師分別帶教每組學(xué)生，對淋巴瘤常見亞型的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷及治療原則進(jìn)行講解，同時進(jìn)行骨髓穿刺活檢、腰穿鞘注實踐操作技能培訓(xùn)。

1.3 聯(lián)合組學(xué)生的教學(xué)方法聯(lián)合組20名學(xué)生采用MDT聯(lián)合CBL-PBL教學(xué)法，選取典型淋巴瘤患者，通過臨床資料準(zhǔn)備、MDT討論、總結(jié)歸納3個步驟進(jìn)行學(xué)習(xí)，與對照組學(xué)習(xí)時間相同。MDT討論組由腫瘤內(nèi)科、放療科、腫瘤分子生物學(xué)、影像科、病理科等專業(yè)帶教老師組成。

1.3.1 病例選擇 結(jié)合腫瘤內(nèi)科關(guān)于淋巴瘤的教學(xué)大綱重點、難點與教學(xué)目標(biāo)選擇典型的病例，完善其實驗室檢查結(jié)果、相關(guān)病史及圖片資料，借助多媒體技術(shù)讓學(xué)生對患者的臨床癥狀及體征有更直觀的了解，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率。并結(jié)合腫瘤內(nèi)科關(guān)于淋巴瘤的教學(xué)目標(biāo)與知識點設(shè)置相應(yīng)問題，要求學(xué)生能利用所學(xué)的知識分析所設(shè)問題。問題可包括：目前患者的診斷及鑒別診斷；淋巴瘤的分子生物學(xué)特征及發(fā)病機(jī)制；淋巴瘤發(fā)病的高危因素；淋巴瘤常見的病理類型以及Ann Arbor分期；淋巴瘤的綜合治療手段；中樞神經(jīng)轉(zhuǎn)移的高危因素；高強(qiáng)度化療的不良反應(yīng)以及處理原則；如何做好化療前評估及營養(yǎng)支持；是否尚需進(jìn)一步完善實驗室檢查；如何制定治療方案。

1.3.2 MDT討論 帶教老師首先解讀美國NCCN最新版淋巴瘤指南，學(xué)生針對帶教老師提出的問題通過查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)、腫瘤內(nèi)科相關(guān)專著等獲取相應(yīng)的資料。學(xué)生依據(jù)資料就提出的問題發(fā)表自己的見解并進(jìn)行討論，針對老師提出的問題進(jìn)行解答，同時提出疑問，學(xué)生之間互相幫助解答，老師不參與討論，但如果學(xué)生偏離問題可適時提醒，進(jìn)行臨床思維初步訓(xùn)練。

1.3.3 總結(jié)歸納 首先帶教老師在討論前對每名學(xué)生參與MDT討論所做的前期準(zhǔn)備進(jìn)行點評，梳理相關(guān)基礎(chǔ)知識。學(xué)生討論后，老師進(jìn)行總結(jié)歸納，針對學(xué)生的發(fā)言在鼓勵肯定的同時提出不足，對設(shè)計的問題及學(xué)生的疑問進(jìn)行相應(yīng)的解答。

1.4 教學(xué)效果評價臨床考核包括基礎(chǔ)理論知識筆試、實際病例分析能力考核及實踐技能考核評價淋巴瘤相關(guān)知識及臨床技能掌握情況；利用問卷調(diào)查評價學(xué)生對教學(xué)活動的接受程度、滿意程度。

1.4.1 客觀評價指標(biāo) 對學(xué)生進(jìn)行輪轉(zhuǎn)出科理論考試，包括客觀題40分、病例分析題40分、臨床操作考核20分，總分100分。筆試題是從試題庫隨機(jī)選取，實際病例分析考核病史采集、體格檢查、輔助檢查分析，做出診斷、提供診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出診療策略，對化療原則的掌握，及相關(guān)學(xué)科前沿進(jìn)展。臨床操作考核主要包括骨穿及腰穿鞘注操作。

1.4.2 主觀評價指標(biāo) 教學(xué)活動結(jié)束后，對2組學(xué)生分別發(fā)放匿名調(diào)查問卷。內(nèi)容包括活躍課堂氣氛、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高理論聯(lián)系實際能力、增加淋巴瘤理論知識、培養(yǎng)臨床思維、提高獲得與理解信息能力、提高文獻(xiàn)檢索與分析能力、提升團(tuán)隊協(xié)作能力、教學(xué)滿意度以及是否繼續(xù)接受該教學(xué)法10 個方面。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生臨床考核成績比較聯(lián)合組學(xué)生基礎(chǔ)理論知識成績、技能操作成績、病例分析考核成績以及臨床考核綜合成績均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)生臨床考核成績比較 分

2.2 2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較2組共發(fā)放問卷共40份，均為匿名填寫；問卷回收率為100%，均為有效問卷。聯(lián)合組學(xué)生對教學(xué)效果的評價均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

3 討論

淋巴瘤臨床癥狀多樣化，涉及臨床科室多，因此淋巴瘤的診斷及鑒別診斷難度大，其治療手段包括化療、放療、手術(shù)治療、介入治療、靶向治療等。但傳統(tǒng)LBL教學(xué)法以老師為主導(dǎo)，灌輸或教授理論知識，教學(xué)互動少，學(xué)生參與性差，積極性不容易被調(diào)動，更缺乏自主深入思考，造成知識短期記憶后因缺乏實戰(zhàn)應(yīng)用而不求甚解，最終遺忘，不能將理論知識應(yīng)用于臨床工作，不利于臨床思維及綜合能力培養(yǎng)。

淋巴瘤臨床教學(xué)有其特殊性，這是因為淋巴瘤病因復(fù)雜，異質(zhì)性強(qiáng)，可涉及全身多個器官，治療方法多樣，雖然每種治療方法都有自己獨特的優(yōu)勢，但單科診療已經(jīng)很難達(dá)到最佳效果，突出個體化治療和綜合全面治療策略的MDT模式逐漸成為腫瘤治療的最佳途徑。我科目前舉行了100多期淋巴瘤MDT討論講座，針對具體疑難病例進(jìn)行討論，根據(jù)診斷和治療決策，由相應(yīng)學(xué)科的MDT成員去執(zhí)行方案。這是真正以患者為中心、依托于專家組開展的多學(xué)科合作?？杀苊鈱？漆t(yī)師知識的更新不足的局限性，讓患者在腫瘤治療中獲得全面周到的醫(yī)療照護(hù)。從臨床教學(xué)方面，MDT模式能最大限度向?qū)W生講授腫瘤治療的規(guī)范化和個體化原則，引導(dǎo)學(xué)生建立全面知識體系和靈活臨床思維，在多學(xué)科討論中汲取知識，科學(xué)合理應(yīng)用各種治療手段，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果[5]。

表2 2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較 n(%)

CBL教學(xué)法在選擇病例后以小組討論模式開展，通過小組成員的各自發(fā)言，可了解到他人的思維，并且還能增強(qiáng)學(xué)生積極主動性，結(jié)合自身知識，分析并解決問題。PBL教學(xué)法主要在于培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，能有效提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力[6]。CBL和PBL兩者結(jié)合的教學(xué)法不僅提升了學(xué)生應(yīng)試能力，也鍛煉了知識應(yīng)用能力和批判性思維能力，同時還培養(yǎng)了學(xué)生人文情懷、溝通技巧和語言表達(dá)能力[7]。

本研究將MDT聯(lián)合CBL-PBL教學(xué)法應(yīng)用于淋巴瘤教學(xué)中，將臨床重點、疑難問題作為學(xué)習(xí)內(nèi)容，從而更好發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時給學(xué)生灌輸了腫瘤治療具有特殊性、需要多學(xué)科聯(lián)合治療的理念。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，MDT聯(lián)合CBL-PBL教學(xué)法無論在提高學(xué)生成績，還是提升教學(xué)滿意度等方面，都有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，MDT聯(lián)合CBL-PBL教學(xué)法突破了傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作模式，針對性和實用性均較強(qiáng)，在實際的教學(xué)活動中取得了良好的效果，達(dá)到了教學(xué)相長的目的[8]。