王龍

抑郁癥是精神科常見(jiàn)疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是老年人［1］。老年抑郁癥患者不僅有情緒低落、意志活動(dòng)減退等典型癥狀，而且會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，比如計(jì)算力、注意力和理解力等［2］。目前臨床上多采用藥物治療、物理治療和心理治療等常規(guī)方法治療老年抑郁癥，雖然能緩解老年抑郁癥患者病情，但認(rèn)知功能恢復(fù)不理想，療效不佳。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種物理治療手段，可以刺激腦區(qū)神經(jīng)元活性，使其興奮性增強(qiáng)，從而起到改善患者抑郁狀況和認(rèn)知功能作用。帕羅西汀是選擇性血清再吸收抑制劑類藥物，能抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺再吸收，從而發(fā)揮抗抑郁作用，且起效快，不良反應(yīng)發(fā)生率低［3］。帕羅西汀和高頻rTMS治療均能改善老年抑郁癥患者認(rèn)知功能［4］，為增強(qiáng)其功效，本資料中將帕羅西汀與高頻rTMS治療聯(lián)合治療老年抑郁癥，并通過(guò)分組對(duì)照試驗(yàn)探討其對(duì)臨床療效及認(rèn)知功能影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月期間本院收治的90例老年抑郁癥患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為帕羅西汀組、高頻rTMS組和聯(lián)合組，每組各30例。帕羅西汀組男15例，女15例；年齡62～73歲，平均（68.29±4.11）歲；病程24～56個(gè)月，平均（35.12±2.45）個(gè)月；輕度抑郁12例，中度抑郁10例，重度抑郁8例。高頻rTMS組男16例，女14例；年齡61～74歲，平均（67.56±3.68）歲；病程23～56個(gè)月，平均（36.36±2.56）個(gè)月；輕度抑郁13例，中度抑郁11例，重度抑郁6例。聯(lián)合組男13例，女17例；年齡63～75歲，平均（69.15±3.26）歲；病程24～57個(gè)月，平均（35.49±2.36）個(gè)月；輕度抑郁12例，中度抑郁9例，重度抑郁9例。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-5抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②近2周內(nèi)未使用其他抗抑郁藥物；③年齡≥60歲；④均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能異常、雙相障礙者；②有顱腦手術(shù)史、癲癇者；③顱內(nèi)、耳內(nèi)有植入物者；④帕羅西汀過(guò)敏者。

1.3 方法 帕羅西汀組給予帕羅西汀治療，給予患者口服帕羅西汀（中美天津史克制藥有限公司，20 mg×10s×1板）20mg/d，治療4周。高頻rTMS組給予高頻rTMS治療，將經(jīng)顱磁刺激治療儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：NK-IA04J）的線圈中心置于患者左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)域，并與頭皮相切，將參數(shù)設(shè)為：刺激頻率10Hz，強(qiáng)度100% MT。每次50個(gè)序列，每個(gè)序列50次刺激，間隔15s，5次/周，治療4周。聯(lián)合組給予帕羅西汀聯(lián)合高頻rTMS治療，在高頻rTMS組基礎(chǔ)上，給予患者與帕羅西汀組相同藥物，口服帕羅西汀20 mg/d，治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分：該量表包括17個(gè)項(xiàng)目，10個(gè)項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分法，分值為0～4分，7個(gè)項(xiàng)目采用3級(jí)評(píng)分法，分值為0～2分，總分54分，評(píng)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。（2）臨床療效：根據(jù)HAMD評(píng)分減分率評(píng)估臨床療效［6］：減分率≥70%，癥狀顯著改善，記為顯效；減分率≥30%且＜70%，癥狀有好轉(zhuǎn)，記為有效；減分率＜30%，癥狀無(wú)變化，記為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。（3）簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分：三組在治療前后均用MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知功能缺損程度。MMSE滿分30分，得分越高，認(rèn)知功能損害程度越低，包含定向力、記憶力、語(yǔ)言能力、注意力和計(jì)算力。（4）不良事件發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)治療期間，三組患者不良事件發(fā)生情況。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，并進(jìn)行F檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，等級(jí)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，多樣本計(jì)數(shù)資料差異以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 三組HAMD評(píng)分比較（x±s）

2.2 三組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 三組臨床療效比較［n（%）］

2.3 三組MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 不良事件發(fā)生率比較 聯(lián)合組頭痛3例，胃腸道不適2例，失眠3例，總不良事件發(fā)生率為26.67%，帕羅西汀組頭痛1例，胃腸道不適1例，失眠2例，總不良事件發(fā)生率為13.33%，高頻rTMS組頭痛2例，耳鳴1例，頭暈2例，總不良事件發(fā)生率為16.67%，且三組比較，總不良事件發(fā)生率差異均不顯著（χ2=1.869，P=0.091）。

表3 三組MMSE評(píng)分比較（x±s）

3 討論

本資料結(jié)果顯示，三組治療后HAMD評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.05），且三組比較，治療后聯(lián)合組HAMD評(píng)分顯著低于帕羅西汀組、高頻rTMS組（P＜0.05），聯(lián)合組總有效率與帕羅西汀組、高頻rTMS組比較顯著較高（P＜0.01），說(shuō)明帕羅西汀、高頻rTMS治療老年抑郁癥均能減輕臨床癥狀，且聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀和高頻rTMS治療效果更佳。rTMS治療主要是通過(guò)磁信號(hào)重復(fù)刺激患者背外側(cè)前額葉皮層，使大腦皮層處于興奮或抑制狀態(tài)，從而改善老年抑郁癥患者癥狀。同時(shí)，rTMS治療能以不同的頻率、強(qiáng)度及線圈方向等增強(qiáng)治療效果，有報(bào)道稱［7］，高頻rTMS治療能提高大腦局部皮質(zhì)興奮性，有效調(diào)節(jié)抑郁情緒，改善認(rèn)知功能障礙，已被廣泛用于治療老年抑郁癥。帕羅西汀作為抗抑郁藥物，是5-羥色胺再攝取抑制劑，可以抑制突觸前膜再攝取5-羥色胺，從而使5-羥色胺在突觸間隙的濃度升高，起到抗抑郁作用，且帕羅西汀吸收完全、不易受其它藥物影響，起效快，安全性高。本資料中在治療老年抑郁癥時(shí)，不僅使用高頻rTMS治療刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)抑郁情緒，而且聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀改善患者癥狀，效果更佳。

本資料發(fā)現(xiàn)，治療后三組MMSE總分、定向力、語(yǔ)言能力、記憶力，注意力和計(jì)算力評(píng)分與治療前比較均顯著較高（P＜0.05），且三組比較，治療后聯(lián)合組上述各項(xiàng)評(píng)分均顯著較高（P＜0.05），表明帕羅西汀和高頻rTMS均能改善老年抑郁癥患者認(rèn)知功能，且聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀和高頻rTMS的作用更佳。有報(bào)道稱［8］，老年抑郁癥患者額葉背外側(cè)皮質(zhì)功能處于失衡狀態(tài)，高頻rTMS治療能通過(guò)刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域，提高刺激部位血流灌注和腦代謝量，影響多巴胺、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，從而改善認(rèn)知功能。帕羅西汀可以抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻斷突觸前膜對(duì)5-羥色胺再攝取，延長(zhǎng)5-羥色胺作用時(shí)間，從而增強(qiáng)認(rèn)知功能。老年抑郁癥患者認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)形式多樣，以執(zhí)行和注意障礙為主。帕羅西汀和高頻rTMS治療均能減輕老年抑郁癥患者癥狀，增強(qiáng)認(rèn)知功能，因此聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀和高頻rTMS治療可以有效改善患者認(rèn)知功能。

此外，本資料中三組比較，總不良事件發(fā)生率差異均不顯著（P＞0.05），說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀和高頻rTMS治療不會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。帕羅西汀和高頻rTMS治療均對(duì)患者無(wú)明顯刺激，聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生明顯損害，因而不會(huì)顯著增加不良事件發(fā)生率。

綜上所述，帕羅西汀和高頻rTMS在老年抑郁癥患者中均有一定效果，且均能改善認(rèn)知功能，聯(lián)合應(yīng)用帕羅西汀和高頻rTMS的效果更佳，對(duì)認(rèn)知功能的改善作用也更理想，且不會(huì)顯著增加不良事件發(fā)生率。