陸歡 陳海波 王世威

隨著生活方式的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦悄壳白畛Ｒ姷男呐K病之一，快速準(zhǔn)確的診斷結(jié)果對(duì)其治療有指導(dǎo)性意義。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）是目前公認(rèn)首選非侵襲性，快速而準(zhǔn)確診斷冠心病的檢查方法［1］。但實(shí)踐過程中，心率交界患者在CCTA檢查中常采用較大的相對(duì)時(shí)相掃描，涉及到較高的輻射劑量。對(duì)于心率交界患者能否在保證不影響診斷結(jié)果的前提下，縮短采集窗以降低輻射劑量，值得我們深入地研究。為明確這一結(jié)果，本研究對(duì)心率交界患者采用絕對(duì)時(shí)相（收縮末期）采集，并與相對(duì)時(shí)相R-R間期35%～55%采集患者進(jìn)行比較，為掃描方案的優(yōu)化和改進(jìn)提供客觀的理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018年1月本院擬診為冠心病需要行CCTA的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：心率波動(dòng)范圍65～80次/min，BMI為18.5～28kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過敏、中重度心律失常、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后、心臟起搏器植入，嚴(yán)重肝腎功能不全及屏氣失敗者。根據(jù)掃描時(shí)相不同，將采用絕對(duì)時(shí)相采集（R波后250～400ms）的患者設(shè)為A組，將采用相對(duì)時(shí)相采集（R-R間期：35%～55%）的患者設(shè)為B組。收集患者共48例，其中男21例，女27例；年齡27～90歲，平均60.4歲；體重指數(shù)18.8～28kg/m2，平均23.4kg/m2。兩組間性別、年齡、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 掃描方法 （1）檢查前準(zhǔn)備：所有患者檢查前禁食＞4h，連接心電監(jiān)護(hù)裝置并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練≥3次，直至患者能夠做到屏氣時(shí)保持胸部、腹部靜止不動(dòng)。肘正中靜脈留置20G套管針，掃描前10min給予0.5mg硝酸甘油片舌下含服。（2）掃描技術(shù)與參數(shù)：①檢查設(shè)備與方法：使用東芝320排CT，Vitrea fx 工作站，Optivantage tm DH 雙通高壓注射器。兩組患者先行定位片掃描，再行低劑量鈣化積分平掃，最后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描。鈣化積分掃描范圍為氣管隆突下1cm至心尖。冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描范圍根據(jù)鈣化積分的圖像進(jìn)行調(diào)節(jié)（100～160cm）。采用Surestart軟件智能觸發(fā)，將監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)在掃描范圍中心層面的降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為150HU。屏氣時(shí)間根據(jù)CT值觸發(fā)，觸發(fā)閾值為100HU，平靜吸氣后屏住呼吸。②對(duì)比劑注射方案：經(jīng)肘正中靜脈以4～5ml/s速率注入碘海醇（350mg/ml）0.8ml/kg及相同速率生理鹽水30ml沖管。③掃描參數(shù)：兩組均采用volume模式前瞻性心電門控序列（prosp CTA）掃描，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.275。兩組均采用智能Kv、智能ms調(diào)節(jié)技術(shù)，A組掃描一個(gè)beat，B組采用智能心動(dòng)周期掃描（至少兩個(gè)beat）。

1.3 圖像后處理 橫軸面圖像重建層厚0.5mm，層間隔0.25mm，采用軟組織算法（FC43）。采用三維自適應(yīng)迭代劑量降低重建算法（3D AIDR），容積數(shù)據(jù)中包含預(yù)先設(shè)置的設(shè)備自動(dòng)重建的75%期相和最佳期相。如果預(yù)置期相不能滿足清晰顯示血管段的要求，則行絕對(duì)時(shí)相重建和（或）心電編輯，再進(jìn)行圖像重建和處理，并將數(shù)據(jù)傳輸至圖像處理工作站，采用CTA血管分析軟件（Vitrea Extend Version6.7.3）獲得VR、CPR和MIP后處理圖像。

1.4 輻射劑量評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)冠狀動(dòng)脈CTA的輻射劑量，不包括定位像、鈣化積分和對(duì)比劑跟蹤監(jiān)測(cè)的輻射劑量。設(shè)備可自動(dòng)為每位患者生成CT劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長(zhǎng)度乘積（DLP），根據(jù)以下公式換算有效輻射劑量（ED）［2］：ED=DLP×K（參考?xì)W盟委員會(huì)關(guān)于CT 的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南K系數(shù)為0.017mSv/（mGy·cm）。

1.5 圖像客觀評(píng)價(jià)方法 采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)改良分段法，測(cè)量節(jié)段有右冠狀動(dòng)脈近段（RCA-p）、左主干（LM）、前降支近段（LAD-p）、回旋支近段（LCX-p），以該 CT 值的標(biāo)準(zhǔn)差SD作為圖像噪聲計(jì)算信噪比（SNR）、對(duì)比噪聲比（CNR）。兩者的測(cè)量方法如下：

1.6 圖像主觀評(píng)價(jià)方法 根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）分類指南［3］將冠狀動(dòng)脈分成15個(gè)節(jié)段。參照Frank J等［4］CCTA 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分4級(jí)評(píng)價(jià)：直徑＞1.5mm的冠狀動(dòng)脈節(jié)段圖像質(zhì)量：4分：無偽影，可明確診斷；3分：輕度偽影，對(duì)診斷無影響；2分：中度偽影，尚能診斷；1分：重度偽影，無法診斷。由兩名具有＞5年心血管CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)兩組圖像進(jìn)行雙盲法評(píng)估。評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由兩位醫(yī)師協(xié)商后做出一致結(jié)論。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)其差異性采用兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間DLP、ED輻射劑量比較 見表1。

表1 兩組間DLP、ED輻射劑量比較

2.2 兩組SNR、CNR比較 見表2。

表2 兩組SNR、CNR比較

2.3 兩組有效血管節(jié)段數(shù)及評(píng)分 見表3。

表3 兩組有效血管節(jié)段數(shù)及評(píng)分［n（%）］

3 討論

隨著冠心病發(fā)病率的增高，冠狀動(dòng)脈CTA成為公認(rèn)的無創(chuàng)性檢查方法。在尚未達(dá)到50ms時(shí)間分辨率的情況下，心率和心率波動(dòng)依然是影響冠狀動(dòng)脈顯影的首要因素［5］。有研究顯示［6］，低心率患者（≤65 bpm）最佳圖像質(zhì)量一般在舒張中晚期獲得，高心率患者（≥80bpm）最佳圖像質(zhì)量一般在收縮末期重建。中等心率患者（65～80bpm）最佳圖像質(zhì)量可能在收縮末期或者在舒張中晚期。隨著心率的增加，收縮期與舒張期呈非比例性降低，心臟舒張期比例明顯降低［7］。根據(jù)心電學(xué)理論，心室收縮所需時(shí)間約為300ms，相對(duì)比較固定，隨著心率改變略有變化，大約在260～360ms，明顯小于因代償間歇所致舒張期的時(shí)間變化幅度［8］。基于上述理論舒張期的變化幅度大于其收縮期的變化幅度，對(duì)于心率交界的患者可以選取收縮期的固定時(shí)相，采用250～400ms的絕對(duì)時(shí)相采集（即收縮中晚期）來采集圖像。

與此同時(shí)，輻射風(fēng)險(xiǎn)也引起了廣泛關(guān)注。輻射取決于曝光窗的寬度，曝光窗越寬，所得的重建時(shí)相就會(huì)越多，但相應(yīng)其輻射劑量也會(huì)越高。本院目前采用320排CT自帶的掃描模式，對(duì)心率交界患者，采用了RR間期35%～55%的曝光窗，但由于采集心動(dòng)周期≥2次，導(dǎo)致輻射劑量相對(duì)較大。

本資料中A組24例心律交界患者采用250～400ms的絕對(duì)時(shí)相采集，B組24例心律交界患者采用35%～55%的相對(duì)時(shí)相采集，兩組所得的圖像質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.533），而輻射劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本研究絕對(duì)時(shí)相組的ED均值為0.67mSv，與相對(duì)時(shí)相組的ED均值2.33mSv相比，輻射劑量有明顯降低，表明交界心率患者采用絕對(duì)時(shí)相掃描可在保證診斷圖像質(zhì)量的前提下，較大地降低輻射劑量。這可能是因?yàn)閽呙钑r(shí)間減少導(dǎo)致輻射劑量降低。

CCTA檢查中，均勻一致且高于一定強(qiáng)化值的冠狀動(dòng)脈成像被認(rèn)為是充分評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈必不可少的條件。雖然本研究A、B兩組患者圖像差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者的各血管CT值多高于B組患者的各血管CT值（除LADCT值接近以外）。多數(shù)研究?jī)A向于認(rèn)為冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)增強(qiáng)CT值不應(yīng)＜300 HU［9］。Weininger M等［10］研究表明，較低范圍內(nèi)的血管內(nèi)強(qiáng)化不利于充分評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和軟斑塊的大小，表明采用絕對(duì)時(shí)相收縮期掃描能比采用相對(duì)時(shí)相35%～55%掃描或許能顯示更多細(xì)節(jié)的能力。

本研究具有以下不足之處：（1）樣本量較少，可能會(huì)造成結(jié)果偏差。（2）沒有考慮患者心輸出量對(duì)冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化峰值的影響。（3）由于部分患者血管條件不佳，造影劑注射時(shí)間無法達(dá)到最佳。