袁勇勇 元慧杰 潘 萌

隨著皮膚護(hù)理已成為“皮膚護(hù)理治療”，“皮膚護(hù)理治療學(xué)”理論的興起，通過精心的皮膚護(hù)理來提高療效、降低醫(yī)療開支、減少疾病并發(fā)癥以及降低疾病復(fù)發(fā)率是目前國際皮膚病治療的趨勢(shì)，而皮膚護(hù)理操作技能是皮膚專科護(hù)理技術(shù)的重點(diǎn)，其中，擦藥護(hù)理是最常見的皮膚護(hù)理操作技能，也是要求皮膚科實(shí)習(xí)生掌握的一項(xiàng)基本皮膚護(hù)理技能。因此，為了幫助學(xué)生鞏固理論知識(shí)，使其在較短的時(shí)間內(nèi)更有效地掌握護(hù)理技能操作方法，并做到理論與實(shí)踐相結(jié)合、考核與培養(yǎng)互促進(jìn)，選擇一種更簡(jiǎn)便、更高效、覆蓋面更廣的教學(xué)和評(píng)估方法至關(guān)重要。

操作技能直接觀察評(píng)估(direct observation of procedural skills， DOPS)是一種評(píng)估臨床技能的方法，它通過直接觀察重點(diǎn)式評(píng)估并及時(shí)反饋[1,2]，兼具了教學(xué)和考核的功能，不僅是臨床技能評(píng)價(jià)的工具，用以評(píng)估醫(yī)學(xué)生的技能操作水平，也可用于對(duì)醫(yī)師和護(hù)士的臨床操作技能進(jìn)行評(píng)價(jià)，是目前以考促學(xué)的較好方法。帶教老師在評(píng)估醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生或新晉醫(yī)護(hù)的臨床操作技術(shù)時(shí)常通過直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程給予評(píng)估及回饋[3,4]。本研究首次將DOPS應(yīng)用于皮膚科實(shí)習(xí)護(hù)士的皮膚護(hù)理操作技能教學(xué)，并對(duì)DOPS在皮膚護(hù)理操作技能教學(xué)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取60名在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科實(shí)習(xí)的東海大學(xué)三年制護(hù)理學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30人(其中男生3人，女生27人)，對(duì)照組30人(其中男生4人，女生26人)。兩組學(xué)生均經(jīng)全國高等院校統(tǒng)一招生考試入學(xué)，性別、專業(yè)基礎(chǔ)等無明顯差異(P>0.05)；使用的教材、課時(shí)、教學(xué)計(jì)劃及授課教師、實(shí)施DOPS的師資力量均相同。一個(gè)月后的教師評(píng)議小組由10人組成，分別是內(nèi)科督導(dǎo)(能級(jí)N4b)、皮膚科護(hù)士長(N4a)、皮膚科教學(xué)干事(N3b)、能級(jí)護(hù)士(N3a)2名、能級(jí)護(hù)士(N2b)5名。

1.2 研究方法 通過分析文獻(xiàn)和調(diào)研，了解DOPS應(yīng)用的現(xiàn)狀及特點(diǎn)，以瑞金醫(yī)院皮膚科護(hù)理部制定的皮膚護(hù)理操作規(guī)范為參照標(biāo)準(zhǔn)，以過往教學(xué)中實(shí)際運(yùn)用的皮膚護(hù)理操作考核內(nèi)容和規(guī)程為基礎(chǔ)，確定皮膚護(hù)理DOPS的評(píng)估項(xiàng)目和評(píng)分方法，設(shè)計(jì)出適合皮膚護(hù)理操作技能評(píng)估的DOPS表，如擦藥DOPS項(xiàng)目與操作要點(diǎn)(見表1)，并制定具體的評(píng)判細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，如評(píng)估項(xiàng)目的每項(xiàng)操作要點(diǎn)以十分制評(píng)分等。而后，開展擦藥DOPS應(yīng)用的對(duì)照研究。

表1 擦藥DOPS評(píng)估項(xiàng)目與操作要點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分開教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組除了常規(guī)方法教學(xué)外(根據(jù)教學(xué)大綱，通過觀看擦藥教學(xué)視頻進(jìn)行皮膚護(hù)理操作技能教學(xué)、帶教教師講解并示范、學(xué)生操作練習(xí)及帶教教師巡回指導(dǎo)等方式)，在擦藥方法授課結(jié)束后，于第二周進(jìn)行第一次擦藥DOPS。內(nèi)容包括擦藥前準(zhǔn)備(體位、皮損評(píng)估、環(huán)境溫度的準(zhǔn)備等)、擦藥中操作(包括藥膏種類的選擇、劑量和分布的決定、涂抹方法及時(shí)間的控制等)、擦藥后處置(體位安置)等。由教師直接觀察學(xué)生的擦藥操作，填寫擦藥DOPS 表，評(píng)估項(xiàng)目的每項(xiàng)操作要點(diǎn)并打分(0分為未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)、4分為有待加強(qiáng)、6分為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、8分為良好和10分為優(yōu)異，DOPS表總分為100分)。學(xué)生操作結(jié)束后與教師可以當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行交流討論。實(shí)習(xí)一個(gè)月結(jié)束后，在出科操作技能考核時(shí)，進(jìn)行第二次擦藥DOPS，方法同第一次。教師監(jiān)考評(píng)議小組10人填寫反饋意見，并對(duì)兩組學(xué)生DOPS的滿意度以百分制評(píng)分(0分為最低，100分為最高)。學(xué)生操作結(jié)束后，亦當(dāng)場(chǎng)填寫DOPS表中的學(xué)生反饋意見項(xiàng)目，并對(duì)DOPS的滿意度以百分制評(píng)分。

對(duì)照組按常規(guī)方法教學(xué)，實(shí)習(xí)一個(gè)月結(jié)束后，在出科操作技能考核時(shí)，進(jìn)行1次擦藥DOPS，方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 對(duì)比與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 操作技能分?jǐn)?shù)及滿意度對(duì)比 比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生出科考試時(shí)擦藥DOPS的平均成績(jī)及師生對(duì)DOPS的滿意度。

1.3.2 問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的學(xué)生調(diào)查問卷，以匿名填寫的形式在操作技能考核結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包含對(duì)擦藥DOPS的評(píng)價(jià)，即DOPS的實(shí)施可“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”、“促進(jìn)學(xué)生加強(qiáng)技能實(shí)訓(xùn)”、“提高學(xué)生的擦藥操作技能”、“對(duì)自己的擦藥操作技能水平有正確的認(rèn)識(shí)”、“帶教老師反饋對(duì)學(xué)習(xí)有幫助”、“學(xué)生自我反饋對(duì)學(xué)習(xí)有幫助”、“此評(píng)價(jià)方法有教學(xué)功能“及“應(yīng)繼續(xù)實(shí)施擦藥DOPS”等8個(gè)項(xiàng)目，并對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)、良、中、差4級(jí)評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生擦藥DOPS分?jǐn)?shù)比較 期末操作技能考核時(shí)，實(shí)驗(yàn)組擦藥DOPS總分為(92.9±1.69)分，顯著高于對(duì)照組(87.73±1.76)分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)生技能考核分?jǐn)?shù)比較

2.2 教師對(duì)兩組擦藥DOPS分?jǐn)?shù)的滿意度比較 期末操作技能考核后，教師評(píng)議組對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組擦藥DOPS分?jǐn)?shù)的滿意度分別為(87.1±4.38)分和(79.1±4.12)分，實(shí)驗(yàn)組分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 教師評(píng)議組對(duì)兩組擦藥DOPS分?jǐn)?shù)的滿意度比較

2.3 兩組學(xué)生對(duì)擦藥DOPS分?jǐn)?shù)的滿意度比較 期末操作技能考核時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)擦藥DOPS 評(píng)估結(jié)果的滿意度為(85.63±4.88)分，高于對(duì)照組(78.74±4.11)分，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)擦藥DOPS分?jǐn)?shù)的滿意度比較

2.4 實(shí)驗(yàn)組問卷調(diào)查結(jié)果 針對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生共發(fā)放30份調(diào)查問卷，回收30份，回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示，在DOPS的實(shí)施可“促進(jìn)學(xué)生加強(qiáng)技能實(shí)訓(xùn)”、“提高學(xué)生的擦藥操作技能”、“對(duì)自己的擦藥操作技能水平有正確的認(rèn)識(shí)”及“應(yīng)繼續(xù)實(shí)施擦藥DOPS”等4個(gè)項(xiàng)目中有90.0%以上的學(xué)生評(píng)價(jià)為優(yōu)。見表5。

3 討論

臨床操作技能的監(jiān)督與評(píng)價(jià)是保證護(hù)理教育質(zhì)量及工作質(zhì)量的關(guān)鍵。在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中，為了達(dá)到較好的教學(xué)效果，除了改進(jìn)教學(xué)方法之外，針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)效果評(píng)估方式也受到越來越多的重視。近年來，一些新的評(píng)價(jià)方法倡導(dǎo)以學(xué)習(xí)者為中心，進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，為實(shí)習(xí)教學(xué)評(píng)估提供了新的選擇。

3.1 DOPS與皮膚護(hù)理技能 DOPS 最初由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)計(jì)提出[5]，諸多國家將DOPS 作為實(shí)踐技能教學(xué)評(píng)估的首選工具，后來廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)師操作技能的評(píng)價(jià)[6]，近年來逐漸拓展到臨床護(hù)理操作技能領(lǐng)域。DOPS的核心是評(píng)估者對(duì)操作者進(jìn)行直接觀察并給予評(píng)價(jià)的方法，是一種兼具臨床實(shí)踐和臨床教學(xué)功能的評(píng)價(jià)工具[7]。與其他臨床技能評(píng)價(jià)工具相比，DOPS 更具全面性，標(biāo)準(zhǔn)更為明確，在評(píng)估內(nèi)容中亦包含醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等內(nèi)容。

表5 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)擦藥DOPS的評(píng)價(jià)結(jié)果 人(%)

危重性皮膚病死亡率高，國外對(duì)此類疾病的治療重在護(hù)理，尤其是重型藥疹、類天皰瘡，甚至提出以單純護(hù)理為唯一治療手段的觀點(diǎn)，以避免大劑量、長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物引起的致死性并發(fā)癥[8-11]。自身免疫性、炎癥性皮膚病通過護(hù)理全部或部分替代藥物治療使并發(fā)癥減少，從而使患者開支減少、死亡率降低；復(fù)發(fā)性、難治性皮膚病的護(hù)理使復(fù)發(fā)頻率降低，復(fù)發(fā)程度減輕[12]。通過皮膚護(hù)理提高療效、降低醫(yī)療開支、減少并發(fā)癥以及降低疾病復(fù)發(fā)率是目前國際皮膚病治療的大趨勢(shì)。

皮膚護(hù)理是需要在一種開放的、立體的、多維度的綜合患者實(shí)際情況下進(jìn)行的操作技能，實(shí)踐性極強(qiáng)。而DOPS不同于傳統(tǒng)考核，更加注重結(jié)合臨床護(hù)理工作情境性和發(fā)展性的特點(diǎn)，滿足了皮膚護(hù)理技能的實(shí)踐需求。DOPS 的考核通常要求學(xué)生在某種特定的真實(shí)或模擬情境中，運(yùn)用先前所獲得的知識(shí)完成某項(xiàng)任務(wù)或解決某個(gè)問題，考查學(xué)生理論知識(shí)與操作技能的掌握程度，實(shí)際問題解決能力、患者溝通交流、隨機(jī)應(yīng)變能力和批判性思考等綜合能力的發(fā)展?fàn)顩r。擦藥是皮膚護(hù)理操作中的重要基本技能之一，故本研究在皮膚科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入DOPS教學(xué)方法評(píng)估其教學(xué)效果。

3.2 雙向提高教學(xué)質(zhì)量 研究表明，實(shí)驗(yàn)組擦藥法DOPS的總分顯著高于對(duì)照組，即DOPS可有效提高學(xué)生操作技能。由于實(shí)驗(yàn)組在實(shí)習(xí)期中進(jìn)行過一次DOPS，并且?guī)Ы汤蠋熀蛯W(xué)生在評(píng)估后即進(jìn)行了一對(duì)一的雙向反饋。對(duì)于學(xué)生來說，這一經(jīng)驗(yàn)有助于自己深入地發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐操作中的問題和不足，并在后續(xù)操作實(shí)踐中更加有針對(duì)性地對(duì)自己的薄弱環(huán)節(jié)加以強(qiáng)化。而對(duì)于教師來說，則可以了解到學(xué)生在操作方法學(xué)習(xí)中的普遍性和個(gè)體性疑惑，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行改進(jìn)，幫助其及時(shí)糾偏，防止錯(cuò)誤操作的固化，促進(jìn)學(xué)生正確掌握擦藥操作中技術(shù)要求高、操作難度大的環(huán)節(jié)如皮損的評(píng)估及預(yù)處理，藥物劑量的分配及正確的涂抹方法等，同時(shí)為自己以后的教學(xué)提供經(jīng)驗(yàn)與指導(dǎo)。

此外，擦藥DOPS在實(shí)踐中具有較強(qiáng)的可操作性。DOPS表不僅是評(píng)估工具，也是標(biāo)準(zhǔn)的操作手冊(cè)，其中每一項(xiàng)評(píng)估步驟即操作要點(diǎn)，可使擦藥操作的隱性知識(shí)顯性化，學(xué)生可根據(jù)擦藥操作流程和考核細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作演練。經(jīng)過多次DOPS和反饋，可以提高學(xué)生對(duì)擦藥操作技能的理解、領(lǐng)悟和判斷，即掌握默會(huì)能力[13]，促其最終熟練掌握擦藥的操作技能。

3.3 雙向提升課程滿意度 本研究中的DOPS表格專門設(shè)計(jì)有教師和學(xué)生對(duì)分?jǐn)?shù)滿意度的指標(biāo)。期末時(shí)，教師評(píng)議小組和學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)組擦藥DOPS結(jié)果的滿意度均顯著高于對(duì)照組，可能是由于實(shí)驗(yàn)組的考核成績(jī)高于對(duì)照組，而滿意度與成績(jī)有一定的相關(guān)性。同樣，針對(duì)實(shí)驗(yàn)組的問卷調(diào)查結(jié)果也表明，DOPS在擦藥教學(xué)中的運(yùn)用得到了學(xué)生的肯定和正面評(píng)價(jià)。因此臨床操作技能的課程選擇有利于增強(qiáng)實(shí)際動(dòng)手能力的DOPS教學(xué)方法可獲得學(xué)生更多的認(rèn)可。

但是在“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”、“學(xué)生自我反饋對(duì)學(xué)習(xí)有幫助”方面評(píng)價(jià)結(jié)果還不太理想。可能與皮膚科實(shí)習(xí)周期短(僅為1個(gè)月)，壓力大，學(xué)生的關(guān)注點(diǎn)在于如何在短期內(nèi)獲得出科理論考核操作考的高分，而忽視了學(xué)習(xí)的源動(dòng)力；再者需要擦藥護(hù)理的類天皰瘡、銀屑病等全身皮損受累面積大，直視感強(qiáng)烈，對(duì)于不少剛剛實(shí)習(xí)還沒有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生挑戰(zhàn)極大，不少學(xué)生對(duì)于危重性皮膚病的護(hù)理操作還未達(dá)到良好的心理準(zhǔn)備狀態(tài)，有些同學(xué)甚至還存在恐懼心理。這就需要我們帶教老師多關(guān)注學(xué)生的心理狀態(tài)，闡述皮膚疾病的臨床表現(xiàn)，預(yù)先做好介紹，剛開始可以選擇一些輕型患者，再慢慢過渡到嚴(yán)重患者，讓學(xué)生有一個(gè)心理適應(yīng)期。

設(shè)立“隨時(shí)提問機(jī)制”，對(duì)于學(xué)生的自我學(xué)習(xí)反饋中存在的疑問可以隨時(shí)找?guī)Ы汤蠋熃獯?，盡快消化；帶教老師也應(yīng)時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的需要，主動(dòng)征求學(xué)生的意見與提問，做到雙向有效溝通。

3.4 體現(xiàn)考核的意義 考核的最終目的是讓學(xué)生掌握操作技能，而分?jǐn)?shù)只是對(duì)其掌握程度的評(píng)估。采用DOPS操作要點(diǎn)演示法進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生更好地明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，掌握護(hù)理操作的技術(shù)要點(diǎn)，從而有利于學(xué)生對(duì)護(hù)理操作項(xiàng)目的學(xué)習(xí)。擦藥DOPS表對(duì)擦藥操作考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、細(xì)節(jié)化描述，不僅使學(xué)生易于掌握操作要點(diǎn)，也使教師的評(píng)估更加客觀、公正和科學(xué)。同時(shí)，DOPS要求評(píng)分教師在每位學(xué)生操作考核結(jié)束后進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)價(jià)和針對(duì)性指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)以評(píng)促學(xué)，令學(xué)生能夠切實(shí)掌握皮膚護(hù)理的操作技能。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，在皮膚科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入DOPS取得了良好的學(xué)習(xí)和教學(xué)效果。DOPS的教學(xué)模式可使學(xué)生在學(xué)習(xí)階段更好地掌握皮膚護(hù)理操作技能?！笆谌艘贼~不如授人以漁”，該模式不僅幫助學(xué)生掌握理論知識(shí)，也促進(jìn)學(xué)生獲得皮膚護(hù)理實(shí)際操作的能力，使其在以后的工作中可以迅速勝任并快速成長。此外，DOPS教學(xué)模式的建立與應(yīng)用，豐富了教學(xué)手段，使學(xué)生易于發(fā)現(xiàn)自己的薄弱點(diǎn)，直接提高其學(xué)習(xí)效率，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

當(dāng)然本研究的不足之處在于未能有效激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，或許也為我們以后的教學(xué)探索給予了新的啟示，如在學(xué)習(xí)的過程中多次進(jìn)行DOPS教學(xué)是否會(huì)帶來不一樣的體驗(yàn)和感受；或在DOPS的基礎(chǔ)上結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-based learnig，PBL)等，這需要我們?cè)谌蘸蟮慕虒W(xué)實(shí)踐活動(dòng)中繼續(xù)摸索探討。